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    子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的診治進展

    2015-04-04 06:05:43齊淑芳綜述審校江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院臨床醫(yī)學(xué)院2012級附屬醫(yī)院婦科南昌330006
    實用臨床醫(yī)學(xué) 2015年4期
    關(guān)鍵詞:異位癥不孕癥盆腔

    齊淑芳(綜述),黃 燁(審校)(江西中醫(yī)藥大學(xué) .研究生院臨床醫(yī)學(xué)院2012級; .附屬醫(yī)院婦科,南昌 330006)

    子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的診治進展

    齊淑芳a(綜述),黃 燁b(審校)
    (江西中醫(yī)藥大學(xué) a.研究生院臨床醫(yī)學(xué)院2012級; b.附屬醫(yī)院婦科,南昌 330006)

    子宮內(nèi)膜異位癥; 不孕癥; 診斷; 治療

    1 EMT與不孕的關(guān)系

    子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)是婦科常見疾病,其發(fā)病率在一般人群中為1%~7%,且與不孕癥密切相關(guān),EMT患者中不孕癥的發(fā)病率占30%~50%,而不孕癥的患者中EMT占30%~58%[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于輕微的EMT合并不孕癥的治療至今沒有統(tǒng)一,多采用期待療法。但期待療法只能緩解臨床癥狀,不能提高其妊娠率,目前研究[2]認為腹腔鏡手術(shù)是EMT合并不孕患者的首選,而術(shù)后藥物治療和輔助生育技術(shù)成為治療該類患者的重要輔助手段。

    2 EMT引起不孕的病因、病機

    2.1 EMT引起不孕的中醫(yī)病機

    以“瘀血阻滯胞宮、沖任”為基本病機;由于勞傷氣血、心情抑郁、房事不節(jié)等原因,導(dǎo)致沖任損傷,胞宮藏瀉功能異常,月經(jīng)期經(jīng)血雖有所瀉,但部分經(jīng)血不循常道而逆行,離經(jīng)之血無法排出體外,瘀積于下焦,影響氣機,日久形成癥瘕,不通則痛,發(fā)生嚴重痛經(jīng);兩精不能相合,則導(dǎo)致不孕。瘀血既為本病病理產(chǎn)物,又為本病病因病機[3]。

    2.2 EMT引起不孕的西醫(yī)病機

    2.2.1 盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變

    中、重度的EMT是由于破碎內(nèi)膜逆流至盆腔內(nèi),播散、種植,引起盆腔腹膜發(fā)生廣泛炎性粘連,導(dǎo)致盆腔內(nèi)各臟器、組織解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,炎癥通過開放的輸卵管傘端進入輸卵管和宮腔,不同程度地影響卵巢和輸卵管[4],而致不孕。

    2.2.2 免疫功能異常

    異位內(nèi)膜產(chǎn)生的內(nèi)膜碎屑流入盆腔,其碎屑作為“外來異物”能被體內(nèi)免疫系統(tǒng)所識別,激活機體的免疫系統(tǒng),產(chǎn)生自身免疫性反應(yīng),使免疫功能異常;患者外周血和腹腔液中出現(xiàn)多種高效價的非器官特異性抗體和器官特異性抗體,其產(chǎn)生的免疫分子包括細胞因子的含量和活性改變,以及產(chǎn)生自身抗體,可改變盆腔內(nèi)環(huán)境,利于異位內(nèi)膜種植及生長,影響受孕[5]。

    2.2.3 內(nèi)分泌和卵巢功能異常

    高催乳素血癥在EMT不孕患者中占有一定的比率,且體內(nèi)催乳素值與其病變的程度有關(guān)。赫敏等[6]研究發(fā)現(xiàn),異位內(nèi)膜的間質(zhì)細胞可以分泌催乳素,并引起腹腔液中催乳素水平升高,異位內(nèi)膜間質(zhì)細胞分泌催乳素(PRL)水平隨病變程度加重而升高。升高的PRL可通過干擾卵巢旁分泌系統(tǒng),影響卵泡的生長或排卵,導(dǎo)致不孕。

    3 EMT與不孕癥的診斷

    EMT引起的不孕癥一般由臨床癥狀與婦科檢查(如B超、MRI、CT、CA125、腹腔鏡等)來確診。

    3.1 EMT腹腔鏡檢查診斷標準

    腹腔鏡檢查及術(shù)后組織檢查是診斷EMT的“金標準”,腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)疾病并估計病變的程度及范圍。

    3.2 EMT的中醫(yī)診斷標準

    以“血瘀證”為其診斷標準,根據(jù)臨床癥狀給予辯證論治。

    3.3 不孕癥的診斷標準

    育齡婦女,未避孕,配偶生殖功能正常,有正常性生活,同居2年或2年以上而未孕者;或曾經(jīng)有過生育或流產(chǎn),而有2年或2年以上未孕者。

    4 EMT引起不孕的治療

    4.1 中醫(yī)治療

    4.1.1 內(nèi)治法

    氣滯血瘀型:任艷麗等[7]認為,血瘀會影響氣機的運行,形成氣滯血瘀,治療以行氣化瘀為主,采用祛瘀通經(jīng)湯,其藥物組成為三棱、羲術(shù)、丹參、郁金、赤芍、雞內(nèi)金、浙貝、鱉甲、當歸和口服達那哇相比,效果顯著。

    氣虛血瘀型:廖維[8]認為,其病機為氣血失調(diào),瘀血阻滯,積久成瘕;治以益氣活血為主,故采用益氣化瘀軟堅方。

    腎虛血瘀型:朱惠云[9]治以清熱利濕、活血消癮、兼以補腎,采用四妙散加減治療。

    痰熱互結(jié)型:張小中[10]以血清熱、化瘀通絡(luò),采用紅藤飲治療,其藥物組成:大血藤、紫草、敗醬草、薏苡仁、桃仁、丹參、赤芍藥等治療。

    痰瘀互結(jié)型:侯建峰等[11]以溫腎疏肝、祛痰化瘀為法,自創(chuàng)消癮飲等治療,其藥物組成:鹿角膠、熟地黃、淫羊藿、三棱、芥子、醋柴胡、延胡索。

    寒凝血瘀型:王雨波[12]自擬溫陽化瘀消異湯(其藥物組成:巴戟天、菟絲子、黨參、黃芪、丹參等)治療。

    4.1.2 外治法

    灌腸法:王葉秀等[13]應(yīng)用化瘀止痛液,其藥物組成:水蛭、莪術(shù)、沒藥、虻蟲、延胡索、五靈脂、桂枝、小茴香、丹參等保留灌腸治療。

    外敷法:龐保珍等[14]用消異種子丹,其藥物組成:桃仁、紅花、丹參、赤芍藥、水蛭、穿山甲珠、蒲公英、敗醬草、黃柏、虎杖等貼臍治療。

    4. 2 西醫(yī)治療

    4.2.1 藥物治療

    假孕療法:如炔諾酮每日5 mg,連服半年到1年;其目的是降低垂體促性腺激素水平,并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜,導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少。

    假絕經(jīng)療法:如達那唑,月經(jīng)第1天開始口服200 mg,每日2~3次,持續(xù)用藥6個月,停藥后4~6個月恢復(fù)月經(jīng)及排卵。

    4.2.2 手術(shù)聯(lián)合藥物治療

    EMT引起不孕的機制是復(fù)雜的,腹腔鏡治療內(nèi)異癥引起的不孕是目前最常用的治療方法之一。腹腔鏡通過燒灼、電凝等清除異位灶、剝除卵巢EMT囊腫、分解盆腔粘連及行輸卵管開窗或造口等,恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境,可提高術(shù)后妊娠率[15]。張雯等[16]在EMT腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合米非司酮片治療,將異位癥腹腔鏡手術(shù)后的患者隨機分為米非司酮組、孕三烯酮組、未用藥組進行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)米非司酮組術(shù)后療效、妊娠率,復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)等明顯優(yōu)于其他2組。

    曹迎九等[17]在EMT腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療,將EMT腹腔鏡術(shù)后患者隨機分為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合注射用醋酸曲普瑞林和腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮組,結(jié)果前者有效率高于后者,復(fù)發(fā)率低于后者,不良反應(yīng)相當。

    葛筠嵐等[18]在EMT患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用諾雷德預(yù)防復(fù)發(fā)的效果中,將其分為觀察組即術(shù)后采用戈合瑞林治療,治療時間6個月,對照組即采用常規(guī)治療,隨訪2年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)EMT患者腹腔鏡手術(shù)后給予戈舍瑞林,復(fù)發(fā)率低、妊娠率高。

    4.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

    陳碧暉等[19]將符合標準的EMT合并不孕患者分為治療組即經(jīng)腹腔鏡分期、治療后,采用補腎、活血、化瘀中藥治療3個月后開始應(yīng)用促排卵、人工授精技術(shù)輔助生育;而對照組患者在術(shù)后使用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療3個月,患者恢復(fù)月經(jīng)后行同樣的輔助生育措施,結(jié)果兩者均可提高其妊娠率。

    黃禮云[20]將符合標準的EMT患者隨機分為對照組即應(yīng)用醋酸亮丙瑞林,0.375 mg·kg-1,皮下注射,1次·月-1,共6次;中西藥聯(lián)合治療組即在對照治療的基礎(chǔ)上,加用中藥湯劑內(nèi)服和肛門灌腸;結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西藥結(jié)合治療組具有療效好,不良反應(yīng)小,復(fù)發(fā)率低的特點。

    劉立群等[21]將180例EMT腹腔鏡術(shù)后患者分為6組:5 mg米非司酮聯(lián)合當歸四逆湯組、10 mg米非司酮聯(lián)合當歸四逆湯組、10 mg米非司酮組、5 mg米非司酮組、孕三烯酮組、空白組,均于手術(shù)前5 d開始用藥,療程6個月。比較各組的術(shù)后療效、不良反應(yīng)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組患者疼癰癥狀都得到不同程度緩解,但10 mg米非司酮聯(lián)合當歸四逆湯組療效明顯高于其他幾組。

    綜上所述,EMT導(dǎo)致的不孕是多因素、多環(huán)節(jié)、多層次作用的結(jié)果,在治療上,筆者認為有條件者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù),而術(shù)后選中藥治療具有整體調(diào)節(jié)、多途徑作用、療效較好、無明顯毒副作用的優(yōu)點,西藥毒副作用較明顯。如果術(shù)后一定時間內(nèi)仍未妊娠,說明患者仍然存在引起不孕的其他因素,應(yīng)及時采取進一步人工助孕等治療。

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    (責任編輯:羅芳)

    2014-10-16

    R711.71

    A

    1009-8194(2015)04-0098-03

    10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.041

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