老年綜合評(píng)估的應(yīng)用與研究現(xiàn)狀

羅昌春 鄧寶鳳 李海芳 王艷艷

老年綜合評(píng)估，國(guó)外簡(jiǎn)稱CGA(comprehensive geriatric assessment)，是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，正確掌握和合理應(yīng)用其技術(shù)與方法，對(duì)老年病防治具有重要的指導(dǎo)作用和臨床應(yīng)用價(jià)值。CGA在常見(jiàn)老年綜合征和老年問(wèn)題的評(píng)估中得到了廣泛的應(yīng)用。通過(guò)CGA，可為老年患者制定科學(xué)、合理的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)和護(hù)理計(jì)劃，從而提高老年患者的生命質(zhì)量。國(guó)際上許多老齡化程度較高的國(guó)家，將CGA作為診療常規(guī)，但中國(guó)大陸的多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未將其列入服務(wù)的范疇［1］。本文就國(guó)內(nèi)外CGA現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)臨床應(yīng)用CGA提供參考。

1 CGA的概述

1.1 概念CGA，臺(tái)灣學(xué)者譯為“周全性的老年評(píng)估”。它是一種多維度跨學(xué)科的診斷過(guò)程，用以確定老年脆弱群體的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、功能狀態(tài)、生存環(huán)境與生活質(zhì)量等方面所具有的能力和存在的問(wèn)題，以便制訂完善的預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照料與臨終關(guān)懷措施，更好地為老年人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。簡(jiǎn)言之，CGA就是依據(jù)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式，對(duì)老年人做出健康狀況和患病情況的綜合評(píng)價(jià)，具體包括對(duì)老年人的一般醫(yī)學(xué)評(píng)估、軀體功能評(píng)估、精神心理評(píng)估、社會(huì)經(jīng)濟(jì)評(píng)估、環(huán)境評(píng)估和生活質(zhì)量的評(píng)估等［2-4］。CGA最早是在20世紀(jì)40年代由英國(guó)米德?tīng)柸怂贯t(yī)院的Marjory Warren提出的［5］，給虛弱的老年人做詳細(xì)的評(píng)估及適當(dāng)?shù)闹委?，從而使他們擺脫臥床不起的狀態(tài)。此后，CGA的概念逐步被臨床所接受?，F(xiàn)在的CGA是指采用多維度評(píng)估老年人的健康、軀體功能、心理/精神健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并制訂相應(yīng)的診療計(jì)劃，以保護(hù)老年患者健康和功能狀態(tài)，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量［6］。CGA強(qiáng)調(diào)保護(hù)老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，它不是單純的評(píng)估，也包括評(píng)估后的處理。

1.2 CGA與一般醫(yī)學(xué)評(píng)估的區(qū)別CGA是以“人”為中心的一種診療模式，目的在于全面評(píng)價(jià)個(gè)體的身心功能狀況和社會(huì)環(huán)境影響因素，以便有針對(duì)性地制定全面的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)和護(hù)理計(jì)劃。而一般醫(yī)學(xué)評(píng)估指通常所說(shuō)的醫(yī)學(xué)診斷，它是以“疾病”為中心的一種診療模式，目的在于確診人體中是否存在某種器官的某種病變，采用的是定位和定性的方法;前者關(guān)注的是老年人的全面功能狀況和生命質(zhì)量，而后者關(guān)注的是器官疾?。?］。

1.3 CGA在老年醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用實(shí)施老年醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要包括省市級(jí)或區(qū)縣級(jí)老年醫(yī)院、三級(jí)綜合醫(yī)院的老年病科、老年康復(fù)院、老年護(hù)理院、臨終關(guān)懷院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等。各級(jí)老年醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員都應(yīng)掌握和應(yīng)用適宜的CGA技術(shù)，以便為老年人提供更好的醫(yī)療服務(wù)［7］。

1.3.1 CGA在老年病急性期醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用:由于急性期時(shí)醫(yī)院有平均住院日的要求，很大一部分出院的老年患者無(wú)法達(dá)到功能恢復(fù)的狀態(tài)，需要轉(zhuǎn)診到中期照護(hù)機(jī)構(gòu)，這就要求急性期時(shí)醫(yī)院要做好老年患者的出院計(jì)劃，在這種情況下更需要對(duì)老年患者做出綜合評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果推薦后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)［7］。

1.3.2 CGA在老年中期照護(hù)中的應(yīng)用:老年中期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)是具有康復(fù)條件的老年醫(yī)院、老年康復(fù)院和高級(jí)的老年護(hù)理院等機(jī)構(gòu)。收住的對(duì)象應(yīng)是從急性期醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)并具有一定康復(fù)潛能的老年患者。老年中期照護(hù)服務(wù)中CGA的重點(diǎn)應(yīng)是對(duì)老年患者各種功能狀況的評(píng)估和對(duì)康復(fù)效果的評(píng)價(jià)［1］。

1.3.3 CGA在老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中的應(yīng)用:對(duì)處于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中的老年患者，不僅要評(píng)估他們的軀體功能狀況和精神心理狀況，還應(yīng)對(duì)他們的社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、生存環(huán)境和生活質(zhì)量做出全面評(píng)價(jià)，以便為他們制定切實(shí)可行的照護(hù)服務(wù)措施［1］。

1.3.4 CGA在老年臨終關(guān)懷服務(wù)中的應(yīng)用:老年臨終關(guān)懷主要是指對(duì)腫瘤晚期患者或其他生命末期患者實(shí)施的一種服務(wù)，主要以解除患者痛苦、提高生命質(zhì)量為目的，其評(píng)估的重點(diǎn)應(yīng)是老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、宗教信仰追求、老年綜合征和老年問(wèn)題的評(píng)估等［1］。

1.3.5 CGA在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用:在社區(qū)進(jìn)行CGA可以充分利用、協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的資源來(lái)滿足老年人的各種保健需求，減少醫(yī)療費(fèi)用、改善并維持老年人健康功能水平。CGA有助于早期識(shí)別和治療社區(qū)老人老年綜合征的發(fā)病情況，提高老人生存率和生活質(zhì)量［8］。

2 CGA的評(píng)估方法

CGA的評(píng)估方法有2種，其一是通過(guò)綜合測(cè)量工具直接測(cè)量和評(píng)價(jià)，其二是通過(guò)單項(xiàng)測(cè)量工具測(cè)量各個(gè)維度，再進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。美國(guó)杜克大學(xué)的老年與人類發(fā)展研究中心1975年創(chuàng)立的老人資源與服務(wù)評(píng)估表(older American resources and services，OARS)，包括了OARS多維功能評(píng)估問(wèn)卷(OMFAQ，The OARS multidimensional functional assessment questionnaire)以及Gurland于1977年創(chuàng)立的CARE［9］(comprehensive assessment and referral e-valuation)綜合評(píng)價(jià)量表等都是綜合測(cè)量工具。Haywood等［10］進(jìn)行了問(wèn)卷的信效度的調(diào)查，結(jié)果表明該量表有較好的信效度。各維度的量表如:測(cè)量日常生活能力(ADL)的Katz量表;測(cè)量步態(tài)和平衡的Tinetti量表;測(cè)量認(rèn)知功能的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE);測(cè)量情緒狀態(tài)的老年抑郁量表(GDS)等，都是具有普適性的量表。值得一提的是，在CGA應(yīng)用比較廣泛的腫瘤領(lǐng)域，常在CGA之前使用諸如ISAR-PC、VES-13、ECOG-PS、KPS［11-13］等更為簡(jiǎn)潔的量表進(jìn)行初篩，再根據(jù)篩選后患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)估。

3 CGA的內(nèi)容

3.1 老年一般醫(yī)學(xué)評(píng)估即常規(guī)的疾病診斷過(guò)程。包括采集病史、體格檢查和各種電生理學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查等。老年患者往往多病共存，表現(xiàn)出多種老年綜合征或出現(xiàn)多種老年問(wèn)題，有時(shí)甚至導(dǎo)致多系統(tǒng)功能障礙或多臟器的衰竭，這些都為老年病的診治帶來(lái)較大的困難，對(duì)于需要手術(shù)治療的患者，更需對(duì)老年人的身體狀況做出詳盡的圍手術(shù)期評(píng)估。如果患者有認(rèn)知功能損害或語(yǔ)言功能障礙，病史的采集需要通過(guò)患者的親屬、朋友或者護(hù)工的幫助來(lái)完成。

3.2 老年軀體功能評(píng)估包括ADL、營(yíng)養(yǎng)狀況、平衡與步態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能(如上下肢功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力)、感覺(jué)功能(如視力、聽(tīng)力、疼痛)、皮膚危險(xiǎn)因子和吞咽功能等的評(píng)估。ADL評(píng)估可分為基本能力評(píng)估和器具操作能力評(píng)估2種［14］，前者包括對(duì)患者洗漱、穿衣、移位、如廁、大小便控制、平地走動(dòng)、上下樓梯和自行吃飯等能力的評(píng)估;后者包括對(duì)患者獨(dú)立服藥、處理財(cái)物、操持家務(wù)、購(gòu)物、使用公共交通工具和電話等能力的評(píng)估。

3.3 老年精神心理評(píng)估包括老年認(rèn)知功能、言語(yǔ)功能、情緒情感、人格、壓力、自我概念和心理障礙等方面的評(píng)估。認(rèn)知功能評(píng)估是老年精神心理評(píng)估的重點(diǎn)，癡呆、譫妄、抑郁、合作不佳、受教育水平低、語(yǔ)言障礙和精神不集中等都可影響老年認(rèn)知功能的評(píng)估。有效篩查認(rèn)知功能障礙的工具有畫鐘試驗(yàn)(CDT)和MMSE等。3.4老年社會(huì)與經(jīng)濟(jì)評(píng)估包括老年社會(huì)支持系統(tǒng)、角色和角色適應(yīng)、社會(huì)服務(wù)的利用、特殊需要、文化、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、人際關(guān)系、照顧人員、老年虐待和社會(huì)心理問(wèn)題等方面的評(píng)估。對(duì)于那些虛弱的老年人，尤其是依賴性強(qiáng)的老年人，應(yīng)該給予盡可能詳細(xì)的評(píng)估。因?yàn)樗麄兛赡苁芘按虮缓鲆暋Ｔ谶m當(dāng)時(shí)機(jī)還應(yīng)對(duì)患者的個(gè)人價(jià)值觀、精神寄托和臨終護(hù)理愿望(如遺囑)等問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估;在任何情況下，患者的文化和宗教信仰問(wèn)題都應(yīng)該受到尊重。

3.5 老年環(huán)境健康評(píng)估包括對(duì)老年居住環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、精神環(huán)境和文化環(huán)境等的評(píng)估。在此項(xiàng)評(píng)估中，老年人的居家安全評(píng)估最為重要，因?yàn)樗鼘?duì)預(yù)防老年人的跌倒和其他意外事件的發(fā)生具有極其重要的意義［15］。

3.6 老年生活質(zhì)量評(píng)估隨著人們生活水平的提高、健康狀況的改善、疾病譜的改變、人口老齡化程度的加重以及人們對(duì)健康需求的增加，老年人生活質(zhì)量的問(wèn)題日益受到重視。常用的老年生活質(zhì)量評(píng)估方法有訪談法、觀察法、主觀報(bào)告法、癥狀定式檢查法和標(biāo)準(zhǔn)化的量表評(píng)定法等，該項(xiàng)評(píng)估對(duì)衡量老年人的幸福度具有一定的意義。國(guó)際上有許多生活質(zhì)量的評(píng)定量表，也有相應(yīng)的應(yīng)用軟件可被使用。3.7常見(jiàn)老年綜合征或問(wèn)題的評(píng)估常見(jiàn)的老年綜合征有跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、譫妄、抑郁、疼痛、失眠、帕金森綜合征和多重用藥等［16］。常見(jiàn)的老年問(wèn)題有骨質(zhì)疏松、褥瘡、便秘、深靜脈血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期照料、臨終關(guān)懷和肢體殘疾等［17］。對(duì)上述綜合征或問(wèn)題的評(píng)估，主要是對(duì)其患病危險(xiǎn)因素和疾病的嚴(yán)重程度等進(jìn)行評(píng)估，以便制定適宜的預(yù)防和干預(yù)措施，盡可能維持老年人的獨(dú)立生活能力和提高他們的生存質(zhì)量。

3.8 其他評(píng)估主要包括老年人失望的評(píng)估、物質(zhì)(如酒精、煙草、藥物和保健品)使用與濫用的評(píng)估等。

4 CGA的開展形式

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［16］，CGA在國(guó)外的開展主要有2種形式:一種是醫(yī)院內(nèi)評(píng)估，一種是以社區(qū)為基礎(chǔ)的評(píng)估。醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的綜合評(píng)估是一種多維度、多學(xué)科的診斷評(píng)估，目的是制訂一個(gè)整體的治療及隨訪計(jì)劃。社區(qū)為基礎(chǔ)的評(píng)估可充分利用和協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的資源來(lái)滿足老年人的各種保健需要，取得改善和維持老年人健康功能水平的效果，而且可減少醫(yī)療費(fèi)用［18］。CGA在國(guó)外應(yīng)用廣泛，可行性也得到證實(shí)。對(duì)老年住院患者，如癌癥、癡呆、透析患者等，以及社區(qū)居住的經(jīng)住院治療的家庭急癥恢復(fù)期的老人均有效。與傳統(tǒng)醫(yī)療方法相比，CGA不僅在健康促進(jìn)與預(yù)防老年人失能方面有積極效果，而且能提高急癥恢復(fù)期老人的生存率，防止軀體功能進(jìn)一步下降，減少潛在治療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量［18-23］。還有研究表明，CGA所建立起來(lái)的多維評(píng)估指數(shù)也能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)老年癡呆患者短期和長(zhǎng)期的死亡率［23］。

5 CGA在國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)對(duì)CGA的研究起步較西方國(guó)家晚，最早見(jiàn)于1993年［20］，但近年來(lái)發(fā)展迅速。由于我國(guó)人口眾多，社區(qū)保健機(jī)構(gòu)跟不上醫(yī)院治療措施，所以對(duì)社區(qū)老年人的綜合健康評(píng)估主要集中在健康問(wèn)題及其危險(xiǎn)因素的分析等現(xiàn)況調(diào)查，缺乏后續(xù)資源協(xié)調(diào)。而以醫(yī)院為基礎(chǔ)的綜合評(píng)估在各大綜合性醫(yī)院也開始有了探索［20-22］。目前國(guó)內(nèi)CGA主要是針對(duì)一般老年人群進(jìn)行描述性研究，評(píng)估社區(qū)老人的綜合健康功能狀況，分析健康問(wèn)題及其危險(xiǎn)因素。在醫(yī)院應(yīng)用的報(bào)道有用于糖尿病患者的調(diào)查，前列腺增生患者以及臥床老年人的評(píng)估［21-23］，目前未檢索出將CGA用于慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)文獻(xiàn)。

由于CGA內(nèi)容繁多，臨床應(yīng)用受到限制。對(duì)患有多種疾病的虛弱老年患者進(jìn)行CGA，則獲益最多。因此目前CGA的主要評(píng)估對(duì)象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間內(nèi)容略有不同，但主要評(píng)估的內(nèi)容基本一致。目前尚沒(méi)有全球標(biāo)準(zhǔn)化CGA的相關(guān)共識(shí)或指南。

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