后路經(jīng)傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復(fù)位固定治療創(chuàng)傷性B型胸腰椎骨折效果觀察

江俊海 何二興

胸腰椎骨折是臨床中脊柱各階段較為常見(jiàn)的骨折，其中以B型胸腰椎骨折最多。外來(lái)暴力導(dǎo)致椎體前后緣皮質(zhì)破壞，引發(fā)神經(jīng)損傷與骨折不穩(wěn)定，因此脊髓的減壓與脊柱前柱的重建是手術(shù)治療的關(guān)鍵［1］。傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)可以有效復(fù)位傷椎椎體，但椎體穩(wěn)定性較差，遠(yuǎn)期治療效果不顯著。經(jīng)傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)可以有效有效恢復(fù)椎體高度，減少Cobb角丟失，縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，促進(jìn)胸腰功能恢復(fù)［2］。本文以我院骨科收治的B型胸腰椎骨折患者86例為研究對(duì)象，分析經(jīng)傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復(fù)位固定的臨床療效與安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2010年2月年2013年2月收治的胸腰椎B型骨折患者86例，根據(jù)手術(shù)方式分為2組。研究組41例，男24例，女17例;年齡28～56歲，平均年齡(38±8)歲;損傷節(jié)段:T11 6例、T12 12例、L1 15例、L2 8例;受傷原因:高空墜落27例、交通傷14例。對(duì)照組45例，男26例，女19例;年齡26～60歲，平均年齡(38.8±8.2)歲;損傷節(jié)段:T11 8例、T12 13例、L1 17例、L2 7例;受傷原因:高空墜落28例、交通傷17例。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均有明確的外傷史;患者年齡18～60歲;AO分型均為B型胸腰段單椎體不穩(wěn)定性骨折;椎體為完全爆裂;至少一側(cè)終板基本完好;無(wú)明顯骨質(zhì)疏松;術(shù)前均經(jīng)過(guò)X線片、CT檢查明確診斷;均簽訂知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):既往有胸腰椎外傷史或手術(shù)史的患者;患者骨折椎上下終板同時(shí)損傷;骨折椎弓根斷裂的患者;多發(fā)性椎體骨折;繼發(fā)性病理性骨折患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 研究組:經(jīng)傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復(fù)位固定治療?；颊邔?shí)施氣管插管麻醉后保持俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機(jī)定位傷椎，在傷椎上下椎使用克氏針標(biāo)記椎弓根中心點(diǎn)的體表投影。沿著標(biāo)記做4處1.5 cm縱切口，切開(kāi)患者皮膚、皮下及深筋膜，在多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離達(dá)到關(guān)節(jié)突及橫突。在前后位X線透視引導(dǎo)下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外源，向內(nèi)傾斜10°～15°平行終板向椎體內(nèi)穿刺，穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)2 cm后透視穿刺針尖端在椎弓根投影內(nèi)未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，改側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方0.5～1 cm，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，置入3枚椎弓根釘。C型臂透視確認(rèn)固定位置良好，安裝置棒器，經(jīng)皮下肌肉內(nèi)將固定棒依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰緊螺帽，利用撐開(kāi)器撐開(kāi)復(fù)位，恢復(fù)椎體高度，緊固固定螺帽。置引流管，縫合切口。

1.3.2 對(duì)照組:傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定治療?；颊邔?shí)施氣管插管全身麻醉，保持俯臥位。在C形臂X線機(jī)下進(jìn)行體外復(fù)位骨折后凸部位。以骨折部位為中心選取10～15 cm切口，充分顯露出骨折椎體上下相鄰正常椎體的雙側(cè)小關(guān)節(jié)突。C形臂X線機(jī)透視下于傷椎上下各一正常椎體的上關(guān)節(jié)突下方進(jìn)釘，通過(guò)雙側(cè)椎弓分別置入1枚規(guī)格相適宜的椎弓根螺釘。對(duì)傷椎椎板進(jìn)行減壓，保留減壓的骨片。在雙側(cè)椎弓根螺釘間安裝連接棒，鎖定傷椎尾側(cè)椎體椎弓根螺釘螺帽，上下兩椎體用撐開(kāi)器撐開(kāi)，鎖定螺帽，安裝橫梁，穩(wěn)定內(nèi)固定物。植回減壓骨塊。術(shù)畢后在切口雙側(cè)放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、隨訪時(shí)間;術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的VAS評(píng)分、Cobb角、椎體前緣壓縮率、Oswestry(ODI)評(píng)分變化;治療前后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況差異。

1.4.1 Cobb角測(cè)定:首先確定受傷椎體，上椎體上緣垂線至下椎體下緣的垂線的夾角即為Cobb角，該指標(biāo)可以對(duì)脊柱生理彎曲度及椎體序列恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 椎體前緣壓縮率=2傷椎前緣高度/(傷椎前緣高度+傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度)×100%。

1.4.3 VAS疼痛評(píng)分:采用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面兩端分別標(biāo)記0分、10分，0分表示完全無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標(biāo)尺的另一面標(biāo)出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。

1.4.4 ODI功能障礙指數(shù):是用于腰腿痛患者自我評(píng)價(jià)功能障礙的問(wèn)卷調(diào)查表，共有10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案(0～5分，0分表示無(wú)功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個(gè)項(xiàng)目的選擇答案得分累加后，計(jì)算其與10項(xiàng)最高分合計(jì)(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。指數(shù)越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重，0為正常。量表中一共包括十項(xiàng)內(nèi)容:疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、效游或者旅行。0～20分為優(yōu)，21～40分為良，41以上為差。

1.4.5 神經(jīng)功能恢復(fù):采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)判定。見(jiàn)表1。

表1 ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 隨訪方式:主要通過(guò)電話、登門(mén)隨訪，相關(guān)檢查則通過(guò)患者定期到門(mén)診隨診進(jìn)行，均至少進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪觀察。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);研究組住院時(shí)間、隨訪時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較±s

表2 2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較±s

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間(d) 隨訪時(shí)間(月)研究組(n=41)72.6±18.5 108.8±34.7 17.5±1.5 11.0±2.4對(duì)照組(n=45)103.8±21.4 190.5±52.6 18.0±1.5 11.5±2.5 t值7.200 8.414 1.544 0.944 P值0.000 0.000 0.134 0.352

2.2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角、椎體前緣壓縮率、ODI評(píng)分變化 研究組VAS評(píng)分、Cobb角、ODI評(píng)分在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究組末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、Cobb角、ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);2組患者的術(shù)前椎體前緣壓縮率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究組椎體前緣壓縮率術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角、椎體前緣壓縮率、ODI評(píng)分變化±s

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角、椎體前緣壓縮率、ODI評(píng)分變化±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 VAS評(píng)分(分)Cobb角(°)椎體前緣壓縮率(%)ODI評(píng)分(分)研究組(n=41)術(shù)前 7.6±1.9 23.6±3.1 35.6±4.4 38.8±5.7術(shù)后1個(gè)月 1.5±0.5 9.1±1.4 10.6±2.1 27.2±4.1末次隨訪 0.8±0.5* 10.6±1.7* 10.8±2.5* 7.3±2.5*對(duì)照組(n=45)術(shù)前 7.6±1.9 22.9±2.8 36.2±5.2 39.0±5.5術(shù)后1個(gè)月 1.5±0.6 9.9±1.6 13.5±1.9 28.2±3.8末次隨訪1.2±0.4 13.6±1.7 13.6±2.2 10.2±2.7

2.3 2組患者ASIA神經(jīng)功能分級(jí)分布情況 治療前、末次隨訪2組患者的ASIA分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.604，P＞0.05;Z=-1.222，P＞0.05);治療后2組患者的 ASIA均優(yōu)于治療前(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者的ASIA分級(jí)分布情況 例

2.4 典型病例 患者，男，29歲，車禍導(dǎo)致L2椎體骨折，采用傷椎固定后隨訪觀察12個(gè)月，患者治療效果良好。術(shù)前正側(cè)位平片、術(shù)后12個(gè)月的正側(cè)位見(jiàn)圖1、2。

圖1 術(shù)前正側(cè)位

圖2 術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位

3 討論

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱損傷，脊柱胸腰段是腰椎前凸與胸椎后凸之間的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，也是脊柱發(fā)生骨折的常見(jiàn)部位［3］。腰椎骨折大部分是不穩(wěn)定骨折，若出現(xiàn)后椎體后部分骨折塊凸入椎管，則會(huì)導(dǎo)致壓迫脊髓、椎管狹窄等臨床癥狀。腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的一種骨折損傷，該病病情嚴(yán)重，具有一定的治療難度［4］。由于腰椎骨折會(huì)受到縱向重應(yīng)力作用，促使軸向旋轉(zhuǎn)壓縮，從而導(dǎo)致脊柱平面不穩(wěn)定。因此促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能修復(fù)、防止繼發(fā)性損傷已成為治療脊柱骨折的根本目的，盡早解除脊髓與神經(jīng)根受壓、恢復(fù)椎管正常力線。單純的后路復(fù)位經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)，可以有效復(fù)位傷椎椎體，但由于手術(shù)中椎旁肌肉廣泛剝離，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉損傷，會(huì)引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化，導(dǎo)致遠(yuǎn)期腰背部慢性及僵硬等不適感，椎體穩(wěn)定性較差，遠(yuǎn)期治療效果不顯著［5］。后路經(jīng)傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復(fù)位固定治療創(chuàng)傷性B型胸腰椎骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性可靠，有助于恢復(fù)傷椎下位椎間盤(pán)的活動(dòng)度，減少椎間盤(pán)退變［6］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著性低于對(duì)照組患者(P＜0.05)，但住院時(shí)間、隨訪時(shí)間且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

在后路經(jīng)傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復(fù)位固定手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)［7，8］:(1)術(shù)前體位的擺放，俯臥在可透X線的海綿體位墊上，腹部懸空，墊高其骨盆及肩胸部，使得胸腰段保持在過(guò)伸位，利用體位進(jìn)行骨折部分復(fù)位，防止過(guò)伸角度過(guò)大，加重骨折移位。(2)確定好體表定位的準(zhǔn)確性，體表定位決定了手術(shù)切口位置，由于實(shí)施經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)，切口有效，使得術(shù)中調(diào)整空間受到限制。在患者體位擺放好以后，經(jīng)過(guò)C型臂透視確定體表切口位置。(3)椎弓根螺釘?shù)睦硐脒M(jìn)針點(diǎn)位于前后位片椎弓根的2～3點(diǎn)或9～10點(diǎn)的外側(cè)緣處，側(cè)位片上，導(dǎo)針須與椎體終板保持平行。當(dāng)側(cè)位透視導(dǎo)針經(jīng)過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體時(shí)，需要透視前后位片，保證導(dǎo)針未超出椎弓根內(nèi)側(cè)緣，否則會(huì)穿破椎弓根皮質(zhì)，損傷患者脊髓或脊神經(jīng)，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。(4)在手術(shù)操作過(guò)程中注意C型臂的準(zhǔn)確使用。理想的透視X線，球管投影面應(yīng)與椎體垂直，前后位與側(cè)位片中椎體的上下終板為線形，不是橢圓形，棘突位于兩個(gè)椎弓根之間，椎弓根影兩側(cè)對(duì)稱。(5)手術(shù)操作中使用撐開(kāi)復(fù)位器，運(yùn)用后縱韌帶及椎間盤(pán)的軸向撐開(kāi)力，使椎管內(nèi)小骨塊閉合復(fù)位，恢復(fù)患者傷椎的椎體高度，糾正后凸成角，恢復(fù)脊柱的生理彎曲。(6)術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，早期下地活動(dòng)需佩戴支具，過(guò)早負(fù)重活動(dòng)極易導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)［9］。本研究中研究組患者的VAS評(píng)分、Cobb角、ODI評(píng)分均顯著性低于對(duì)照組患者(P＜0.05)。研究組患者術(shù)后椎體前緣壓縮率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后2組患者的ASIA神經(jīng)功能分級(jí)分布均優(yōu)越于治療前(P＜0.05)。表明經(jīng)傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復(fù)位固定治療胸腰椎B型骨折患者的臨床療效顯著性高于傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定治療，且具有更高的臨床運(yùn)用價(jià)值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)［10］報(bào)道的數(shù)據(jù)一致。因此，我們認(rèn)為，臨床上對(duì)于胸腰椎患者的治療，建議實(shí)施經(jīng)傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復(fù)位固定，有助于改善患者的臨床病癥，提高疾病的治療效果。本研究仍存在一些不足之處，由于臨床病例的例數(shù)較少，未能進(jìn)行大樣本研究以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)研究，對(duì)研究結(jié)果的客觀性有一定影響。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復(fù)位固定治療胸腰椎B型骨折疾病具有顯著的臨床療效，全面有效治療胸腰椎骨折，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角丟失及椎間盤(pán)退變，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

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