美寶濕潤(rùn)燒傷膏與重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合治療Ⅲ級(jí)糖尿病足的臨床療效

武鳳蓮 蔣韜 朱東來(lái) 王連英

隨著人們生活方式的改變，飲食的細(xì)致化，糖尿病已成為世界性的衛(wèi)生保健問(wèn)題，而糖尿病足是其較常見(jiàn)與嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥之一。糖尿病足其發(fā)病機(jī)制涉及神經(jīng)病變、血管病變和創(chuàng)面感染，進(jìn)行性波及大小血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼等部位。臨床主要表現(xiàn)為下肢皮膚潰瘍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢壞疽而導(dǎo)致截肢，甚至死亡，故其致殘率及死亡率較高。目前對(duì)糖尿病足的治療難度較大，療效有限，主要是以早期預(yù)防及早期治療為主要原則;早期常規(guī)控制血糖、改善肢體末梢循環(huán)外，創(chuàng)面的局部處理很重要，通過(guò)清除潰瘍創(chuàng)面的壞死組織、控制感染可以加快創(chuàng)面愈合，提高患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，糖尿病足的臨床治療方法很多，美寶濕潤(rùn)燒傷膏應(yīng)用于慢性及難愈創(chuàng)面中，取得了一定效果。我院采用美寶濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(rh-αFGF)治療Ⅲ級(jí)糖尿病足，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2014年9月67例病例均為本院糖尿病足部皮膚潰瘍患者，門診病例30例，住院病例37例;年齡48～79歲，平均年齡64.3歲;糖尿病病程5～23年。足部皮膚潰瘍病程3周～2個(gè)月。潰瘍發(fā)生在足趾、足背內(nèi)側(cè)及外側(cè)皮膚，皮膚潰瘍范圍最小1.5 cm×1.7 cm，最大范圍2.5 cm×4 cm，潰瘍創(chuàng)面基底深達(dá)筋膜層，創(chuàng)面邊緣紅腫，有膿性分泌物，潰瘍創(chuàng)面周圍皮膚感覺(jué)差。所有病例診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷及分型，為2型糖尿病，糖尿病足按Wagner分級(jí)［1］均為Ⅲ級(jí)，單足或雙足潰瘍。隨機(jī)分為2組。治療組34例，男18例，女16例;對(duì)照組33例，男19例，女14例。2組患者性別比、年齡、體重、病程、血糖情況，飲食習(xí)慣及控制情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 全身治療:①控制血糖:經(jīng)內(nèi)分泌科正規(guī)糖尿病治療，使空腹血糖控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8.0～10 mmol/L;②感染控制:根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素，根據(jù)創(chuàng)面的感染程度給予靜脈滴注或口服;③改善肢體末梢微循環(huán)功能:給予復(fù)方丹參、丹紅、紅花黃色素等活血化瘀藥物;④營(yíng)養(yǎng)支持:給予患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)及熱量。

1.2.2 局部創(chuàng)面治療:潰瘍創(chuàng)面及周圍皮膚外用碘伏消毒，雙氧水沖洗后，大量的0.9%氯化鈉溶液沖洗至創(chuàng)面清潔，清除壞死組織，充分引流膿液，暴露正常組織，沖洗后外用無(wú)菌紗布蘸干潰瘍創(chuàng)面。①治療組:外用凍干rh-αFGF凍干粉劑(上海萬(wàn)興生物制藥有限公司，批號(hào):S20060102)25 000 U注射用水配制成液，均勻噴灑于潰瘍創(chuàng)面，再用美寶濕潤(rùn)燒傷膏均勻涂于創(chuàng)面，厚約2 mm，無(wú)菌凡士林紗布包扎。②對(duì)照組:外用配制好的rh-αFGF均勻噴灑于潰瘍創(chuàng)面，然后外用經(jīng)碘伏浸濕的無(wú)菌凡士林紗布包扎，每日換藥1次，5周為1個(gè)觀察療程。根據(jù)創(chuàng)面分泌物的情況，調(diào)整換藥的時(shí)間間隔。

1.3 觀察指標(biāo) 潰瘍創(chuàng)面分泌物的多少及分泌物培養(yǎng)結(jié)果，創(chuàng)面及其周圍炎性反應(yīng)的變化，肉芽組織生長(zhǎng)情況;創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-未愈創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%，動(dòng)態(tài)記錄創(chuàng)面每周愈合率。2組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面愈合率＞40%為有效，臨床癥狀明顯改善或減輕，分泌物明顯減少，周圍炎性反應(yīng)明顯減輕;潰瘍創(chuàng)面愈合率＞90%為基本治愈，創(chuàng)面無(wú)紅腫，無(wú)滲出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組基本治愈率及總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組愈合時(shí)間比較 治療組愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治愈時(shí)間比較 d

2.3 2組治療前后創(chuàng)面細(xì)菌控制結(jié)果 治療組與對(duì)照組治療前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，治療組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)比較 例，陰/陽(yáng)

2.4 不良反應(yīng) 在本試驗(yàn)中，經(jīng)過(guò)對(duì)治療組患者體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征的觀察及用藥后的血、尿常規(guī)及肝腎功能的實(shí)驗(yàn)室檢查，均未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病足已經(jīng)成為困擾糖尿病患者的較常見(jiàn)并且嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，糖尿病足因其病程長(zhǎng)，難愈合，易復(fù)發(fā)，治療費(fèi)用較高，已嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量及身心健康。糖尿病足發(fā)病主要原因是缺血、神經(jīng)病變和感染。糖尿病患者血糖因長(zhǎng)時(shí)間處于高水平，從而導(dǎo)致微血管病變引起微動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成，導(dǎo)致血管官腔狹窄或阻塞，影響血流灌注，毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，紅細(xì)胞變形力下降，血小板凝聚力增強(qiáng)，微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致肢端皮膚組織缺血，易發(fā)生皮膚破潰及感染［2］。糖尿病的早期即有感覺(jué)神經(jīng)的病變，從而使痛覺(jué)遲鈍，甚至消失，進(jìn)一步加重皮膚潰瘍的感染程度，使?jié)儎?chuàng)面的愈合更加困難;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致前足趾異常壓力以及外部的摩擦引起潰瘍［3］。較差的血供及神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)保護(hù)機(jī)能的降低使組織對(duì)潰瘍的發(fā)生及感染的抵御能力下降，即使小破潰創(chuàng)面也愈合困難。同時(shí)高血糖的環(huán)境，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，使白細(xì)胞吞噬能力降低，殺菌功能減退，感染更易發(fā)生［4］。糖尿病足部潰瘍難愈合機(jī)制不同于其他類型慢性創(chuàng)面，糖尿病足的治愈率及好轉(zhuǎn)率與Wanger分級(jí)有密切相關(guān)性。Ⅰ級(jí)患者的治愈率可達(dá)到100%，Ⅴ級(jí)及其以上通常需要截肢術(shù)，愈后較差，故糖尿病足的治療應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。糖尿病足的分級(jí)有利于制定治療方案，Ⅰ～Ⅲ級(jí)以局部創(chuàng)面處理，換藥為主，Ⅲ級(jí)以上則以手術(shù)作為主要治療原則。糖尿病足在對(duì)局部創(chuàng)面評(píng)估的基礎(chǔ)上，判定糖尿病足的級(jí)別，制定治療方案。本研究所選的病例全部為糖尿病足Ⅲ級(jí)，創(chuàng)面處理重點(diǎn)是去除壞死性、細(xì)菌性、細(xì)胞負(fù)荷性，應(yīng)用合適的外用藥物及外用覆蓋物創(chuàng)造相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合［5］。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合過(guò)程大致可分為3個(gè)階段:炎性反應(yīng)，溶解、清除壞死組織及滲出物;結(jié)締組織細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、肉芽組織生長(zhǎng);結(jié)締組織基質(zhì)沉積和新生組織重建。在這個(gè)過(guò)程中會(huì)有多種生長(zhǎng)因子的參與，在創(chuàng)面愈合過(guò)程中起到趨化、合成分泌及增殖的作用。目前，重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子已應(yīng)用于對(duì)創(chuàng)傷、慢性潰瘍等皮膚破損創(chuàng)面，具有促進(jìn)DNA合成。細(xì)胞分裂和分化的活性，同時(shí)還具有舒張血管、缺血保護(hù)、神經(jīng)調(diào)節(jié)和保護(hù)等活性［6］。糖尿病足慢性潰瘍創(chuàng)面局部微環(huán)境多呈酸性，因rh-αFGF在酸性環(huán)境中帶負(fù)電荷，故其易與呈酸性環(huán)境的潰瘍創(chuàng)面親和，使其更容易與帶正電荷的細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，發(fā)揮穩(wěn)定、溫和及長(zhǎng)久的生物活性，加快上皮細(xì)胞的增殖分裂，從而加速創(chuàng)面愈合。由于潰瘍創(chuàng)面存在滲出及酶的酵解，使創(chuàng)面的rh-αFGF的分子數(shù)量較少，難以充分發(fā)揮其作用。美寶濕潤(rùn)燒傷膏是一種蜂窩狀軟膏，可作為rh-αFGF的框架載體，使rh-αFGF能夠長(zhǎng)時(shí)間的作用于創(chuàng)面，充分與受體結(jié)合。美寶濕潤(rùn)燒傷膏含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如多種氨基酸、脂肪酸，維生素及微量元素，提供細(xì)胞修復(fù)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。同時(shí)美寶濕潤(rùn)燒傷膏有效的隔離了創(chuàng)面與外部環(huán)境的接觸，美寶濕潤(rùn)燒傷膏與潰瘍創(chuàng)面的壞死組織接觸可發(fā)生水解、酵解、酸敗及皂化的化學(xué)效應(yīng)，使壞死組織由表及里發(fā)生液化并無(wú)損傷的排出［7］，使創(chuàng)面局部形成一種濕潤(rùn)的生理性環(huán)境，刺激潰瘍創(chuàng)面深層的潛在具有再生能力的細(xì)胞正常轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，使干細(xì)胞加速活化、分裂、增殖，分化為正常皮膚組織結(jié)構(gòu)并不斷增殖促進(jìn)創(chuàng)面愈合。美寶濕潤(rùn)燒傷膏良好地引流及清除創(chuàng)面分泌物特性改變了細(xì)菌的生長(zhǎng)的環(huán)境，使細(xì)菌致病力和毒性減弱;同時(shí)其主要成分黃連、黃苓、黃柏等能有效的發(fā)揮抗炎、降低細(xì)胞毒力、中和毒素、減輕組織水腫，活血化瘀，改善微循環(huán)，有利創(chuàng)面的愈合。美寶濕潤(rùn)燒傷膏主要的作用機(jī)制是其能夠使?jié)儎?chuàng)面基底的局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、減輕細(xì)胞水腫、炎性浸潤(rùn)減輕，同時(shí)能夠防止微血栓的形成，有效改善創(chuàng)面局部的微環(huán)境，挽救間生態(tài)組織［8］。

美寶濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合rh-αFGF治療糖尿病足Ⅲ級(jí)潰瘍創(chuàng)面，能夠很好的控制潰瘍創(chuàng)面的局部感染，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織增生及上皮生長(zhǎng)，縮短病程，費(fèi)用低，療效顯著，值得臨床廣泛推廣。

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