醫(yī)改的“安徽路徑”

韋星

2009年新一輪醫(yī)改啟動以來，安徽率先探索出了基層醫(yī)改的新路徑，得到了全國的關(guān)注。幾年下來，“安徽模式”在安徽運行得如何呢？今年2月，安徽官方宣布，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不再實行“收支兩條線”的管理。這被外界解讀為“安徽模式”的“破產(chǎn)”。

但事實是，從一開始，醫(yī)改在安徽采取的就絕非是單一的運行模式，即便同屬于一個市的兩個縣，在醫(yī)改探路的征程上，也沒有完全相同。比如馬鞍山市含山縣，早前嚴格執(zhí)行“收支兩條線”，而當涂縣就沒有這樣搞。與其說取消“收支兩條線”是原有模式的破產(chǎn)，不如說是于不斷調(diào)適中尋求最優(yōu)的結(jié)果。

“破產(chǎn)”只是想象，相反，“政府主導，公益性取向”的醫(yī)改在安徽得到了強化。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行“收支兩條線”，通俗說，是醫(yī)院經(jīng)營收入直接進入財政專戶，醫(yī)院人員工資、運營開支等則從財政直接撥款。收入和支出是兩條平行線，沒有掛鉤。這是為了遏制醫(yī)院的創(chuàng)收沖動，但引發(fā)的新問題是，導致了醫(yī)務人員缺乏積極性。

取消“收支兩條線”后，安徽醫(yī)療系統(tǒng)堅持“政府主導，公益性取向”的方向不僅沒變，反而得到了強化。這首先體現(xiàn)為政府對醫(yī)院的投入沒有減少。

在當涂縣，地方政府依舊承擔著醫(yī)務人員大約70%的收入，剩下的則靠二次績效分配來刺激和調(diào)動著醫(yī)務人員的積極性，避免干多干少一個樣。記者在安徽接觸的基層醫(yī)護人員中，幾乎沒人認為這次政策調(diào)整意味著安徽醫(yī)改的終結(jié)和破產(chǎn)，因為和醫(yī)改前相比，隨著政府投入的增多，醫(yī)院運行依舊不錯。

如果說醫(yī)院曾面臨破產(chǎn)的困局，那也是在新醫(yī)改前。當涂縣石橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長陳維文告訴《南風窗》記者，從1997年到2007年，政府對醫(yī)院基本沒有什么投入，財政撥款最多只夠發(fā)退休人員的工資。那時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院屬于所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管轄，盡管有硬性規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責醫(yī)務人員工資的40%（另外60%由醫(yī)院自籌），但實際上能否落實，除了要看鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的財力外，也要取決于領(lǐng)導的重視程度。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院面臨癱瘓。2003年“非典”爆發(fā)后，政府已經(jīng)沒有什么“抓手”來激活公共衛(wèi)生服務體系了。

2008年，當涂縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院劃歸縣衛(wèi)生局管轄，醫(yī)院處境逐漸好轉(zhuǎn)。當涂縣衛(wèi)生局一位官員告訴《南風窗》記者，當初醫(yī)改要解決的問題主要是兩個：一是緩解老百姓看病難、看病貴的問題;二是不能讓基層衛(wèi)生院倒下，否則公共衛(wèi)生服務的使命，誰來承擔？

在堅持“政府主導，公益性取向”的前提下，過去6年里，當涂縣的醫(yī)改大致經(jīng)過了如下的路徑。首先政府加大投入，完成對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的重建、修繕等工作，同時更新醫(yī)療器械設(shè)備，保障醫(yī)務人員的基本工資和收入，讓醫(yī)院院長從過去的創(chuàng)收者的角色逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┕残l(wèi)生服務的帶頭人，回歸治病救人的本職工作。

有了硬件投入和收入在財政上的保障后，接下來，安徽基層醫(yī)改取消了基本藥物銷售加成，這是對以藥養(yǎng)醫(yī)模式的顛覆。過去，藥品價格從出廠價到醫(yī)院賣給患者，至少加成50%，有的甚至漲了數(shù)十倍?！耙郧?，我們的藥品收入占到醫(yī)院總收入的70%，現(xiàn)在只占到30%?！碑斖靠h太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長王兵告訴《南風窗》記者，藥品零加價銷售大大降低了患者的負擔。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所使用的藥物都是國家基本藥物，其零加價銷售路徑的實現(xiàn)是通過安徽省招標采購平臺來實現(xiàn)的。省里統(tǒng)一招標后，統(tǒng)一配送。擠干藥品的“水分”后，衛(wèi)生院正常運轉(zhuǎn)所需的經(jīng)費，則由財政埋單。

藥品實行零加價銷售后，多開藥已不能給醫(yī)院帶來創(chuàng)收，這遏制了濫開藥的行為。藥品加成的利益鏈被切斷，受益的自然是患者。但新問題隨之而來，藥品加成取消后，醫(yī)院會不會在其他方面，如濫用檢查、提高床位費等領(lǐng)域，實現(xiàn)新的創(chuàng)收？

安徽一些地方為此進行的探索是實行“收支兩條線”，根據(jù)往年的業(yè)務量，核定一定的任務，完成任務就拿到全額的工資收入。這樣一來，工作和營收脫鉤，遏制了醫(yī)務人員創(chuàng)收的沖動，確保了患者在改革中真正受益。

但新的“平均主義”問題隨之出現(xiàn)，有醫(yī)院甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，能治的病也不去治療。這就是今年2月安徽省不再實行“收支兩條線”管理的背景，代之以全面推行財政經(jīng)費定項補助，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，財政部門按編制內(nèi)實有人數(shù)全額核撥人員經(jīng)費，醫(yī)療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵。

“過去6年，我們縣一直沒有執(zhí)行‘收支兩條線’，這在當下，反而符合省里的政策要求。”王兵告訴《南風窗》記者，“現(xiàn)在省里公開取消‘收支兩條線’了，我就可以和你說了，如果是以前，我不敢說。當初縣里也是考慮到調(diào)動醫(yī)護人員積極性，所以沒有執(zhí)行‘收支兩條線’”。也正因如此，當涂基層衛(wèi)生院在最近幾年，運轉(zhuǎn)得不錯。

王兵做醫(yī)生有20多年，擔任院長也有15年了。對醫(yī)改前后的變化，他有切身感受。他給《南風窗》記者拋出了一組數(shù)據(jù)：太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的營業(yè)收入，從2009年的90多萬元飆升到了2014年的700萬元。增收原因包括增加職業(yè)病檢查和精神病康復治療等項目，但僅就門診而言，每天的門診人數(shù)也從此前的40多個患者飆升到了現(xiàn)在的100多個，雖然患者就診的次均費用從以前的90多元降到現(xiàn)在的70多，總收入還是增加了不少。

插圖/ 白穎

另一明顯的變化是醫(yī)護人員的收入?，F(xiàn)在太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護人員的年薪大概在8萬～10萬元，醫(yī)改前，他們的收入只有3萬～4萬元。由于業(yè)務量的增加，太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院除了編制內(nèi)的36人外，還另外聘請了20多個編外人員。

陳維文也對改革持肯定態(tài)度，他告訴《南風窗》記者，公益性的逐漸回歸可以從政府保障醫(yī)護人員工資中看出端倪。10年前，政府財政承擔醫(yī)護人員工資的40%，醫(yī)院自籌60%;2008年，財政保障到了60%;2010年以后，醫(yī)護人員的工資有了硬性的保障，包括基本工資、績效工資、住房公積金等。

此外，根據(jù)醫(yī)護人員工作的專業(yè)性、特殊性等，上級允許衛(wèi)生院根據(jù)營收的情況實施二次績效考核，比如營收的利潤部分，在拿出20%～40%作為醫(yī)院今后的發(fā)展資金后，剩余部分可作為職工的獎勵—但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須保證每年提留用于發(fā)展的金額不少于5萬元，中心衛(wèi)生院必須保證每年提留用于發(fā)展的金額不少于10萬元。

馬鞍山市含山縣過去實施的是“收支兩條線”。雖然管理方式不同，但無論是含山的路徑，還是當涂的做法，都在改革過程中讓老百姓享受到了住院、看門診等報銷的福利。不一樣的是，兩地醫(yī)生的精神狀態(tài)和積極性有差異。

實行“收支兩條線”的醫(yī)院，積極性差到何等程度呢？王兵告訴《南風窗》記者，有的衛(wèi)生院以前一年能做300～400臺手術(shù)，去年一臺手術(shù)都沒做。

含山縣運漕鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的一名醫(yī)生告訴記者，他們這幾年的收入一直沒漲，一個月的收入就3000多塊錢，但物價一直在漲，所以這個收入也相當于逐年在降低。因為收入上不去，所以有的人就辭職了。

“客觀說，醫(yī)護人員的積極性肯定沒那么高?！焙娇h清溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長張德林接受《南風窗》記者采訪時也承認，清溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前也沒做手術(shù)，但主要倒不是積極性差，而是因為人員配套不齊。

為鼓勵基層衛(wèi)生院工作人員的積極性， 當涂縣沒有實行“收支兩條線”，給予了醫(yī)院一定的財務自由，利潤的一部分可以用于改善職工福利。這給基層醫(yī)院帶來了活力，但問題是，醫(yī)護人員的收入重新和醫(yī)院贏利多寡掛鉤的時候，如何保證醫(yī)護人員不為了自身利益而侵害患者的利益呢？在刨除了藥品加成后，如何保證醫(yī)院在其他領(lǐng)域不對患者“下手”？

和利益相掛鉤的考核，是當涂縣衛(wèi)生局、當涂縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱新農(nóng)合）聯(lián)手祭出的“殺手锏”。

時振宇是當涂縣新農(nóng)合中心副主任，他告訴《南風窗》記者：“醫(yī)院報銷需要經(jīng)過我們審核，我們的制度設(shè)計就是和醫(yī)院斗智斗勇！”

時振宇說，取消藥品加成后，基層醫(yī)院多開藥已沒有了意義。但要預防醫(yī)院濫用檢查、濫用材料等，他們對此的考核有：總額預算管理、按病種付費、次均費用考核等等。

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做一個膽囊手術(shù)為例，核定的總費用是4000塊錢，不能超過，超過的部分由醫(yī)院自理。

這4000塊錢是綜合關(guān)于此類手術(shù)的成本、利潤等計算出來的。按病種付費的考核設(shè)計中，新農(nóng)合固定承擔3200元，參保患者只需要付20%。假如該手術(shù)醫(yī)院收費剛好是4000塊錢，患者支付總額的20%，即800元，新農(nóng)合承擔3200元。這意味著，醫(yī)院做這臺手術(shù)沒賺到錢。

假如，醫(yī)院實際收費是5000塊錢，根據(jù)按病種付費的規(guī)定，新農(nóng)合依舊是給醫(yī)院3200元，病人承擔總費用（5000元）的20%，支付1000元，那么醫(yī)院實際拿到的是4200元，這意味著醫(yī)院虧了800元。相反，這臺手術(shù)如果醫(yī)院管理得好，只需要收費3000元，那么新農(nóng)合依舊出3200元，患者按總費用（3000元）的20%支付600元，這樣醫(yī)院實際拿到手的是3800元，掙到了800元。

總額預算管理的含義是，某衛(wèi)生院去年新農(nóng)合報銷1000萬元，根據(jù)物價合理上漲等因素，核定今年報銷金額為1200萬元，如果最后結(jié)算時超過定額，新農(nóng)合就是要考核費用上漲是否合理，是不是存在小病轉(zhuǎn)住院、使用了不合理的耗材、進行了不合理的檢查等等。如不合理，將對衛(wèi)生院進行處罰。

除總額預算管理外，還有次均費用的考核—年度住院總醫(yī)藥費除以總就診人數(shù)，即為次均費用。次均費用的考核有全省基層醫(yī)療的費用水平作為參照，如果漲幅控制在2%～3%，屬于合理范疇，過高肯定就有問題了。

此外，醫(yī)院收入中，藥品費、檢查費、材料費分別占據(jù)總收入比重的情況也作為考核指標，如果有不合理上漲，新農(nóng)合中心就扣錢。對醫(yī)院而言，辛苦做事，還自己倒貼，這種事顯然不能干。新農(nóng)合達到了對醫(yī)院亂作為進行控制的目的，而醫(yī)院也在壓力下制定考核標準，主動對醫(yī)生亂用藥、亂檢查、亂使用耗材的行為進行控制。

這樣的控制，可以制約醫(yī)院的亂作為，但會不會導致醫(yī)院為了節(jié)約成本，把應該檢查、合理使用材料的環(huán)節(jié)給“省”掉了？王兵和陳維文等多位基層衛(wèi)生院的院長都向《南風窗》記者表達了“不可能”。如果該檢查的不檢查，可能出現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)生個人以及醫(yī)院是不敢去冒這個風險的。

此外，衛(wèi)生局從醫(yī)務質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風、投訴情況等方面對醫(yī)院進行考核。衛(wèi)生局的考核結(jié)果與對醫(yī)院的撥款、對醫(yī)生工資的績效考核等有密切聯(lián)系，所以醫(yī)院也很重視衛(wèi)生局的考核。

時振宇說，無論是衛(wèi)生局的考核，還是新農(nóng)合中心的考核，都預留了一定的空間給醫(yī)院，并不是說拒絕合理的開支。有了政府財力作為基本保障后，醫(yī)院在衛(wèi)生局和新農(nóng)合中心設(shè)計的這個框框內(nèi)充分發(fā)揮積極主動性，可以讓醫(yī)院運行得好，醫(yī)護人員活得體面，而醫(yī)療費用也降低到患者可以接受的程度。這其實就是一個博弈的過程，在彼此都可以接受的度內(nèi)運作。

當然，安徽基層醫(yī)改依舊存在著醫(yī)療資源匱乏、能力建設(shè)不足、藥品種類過少、藥物配送過慢等情況。但至少從目前的情況看，“安徽模式”并沒有破產(chǎn)，相反，他們在醫(yī)改上的探索，仍然讓我們看到希望。