杜雨茂教授臨證用藥經(jīng)驗(yàn)管窺

趙天才 董正華

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽，712046)

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

杜雨茂教授臨證用藥經(jīng)驗(yàn)管窺

趙天才 董正華

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽，712046)

以《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書——杜雨茂》一書為依據(jù)，從臨證細(xì)心觀察，時(shí)時(shí)處處留心；善于汲取教訓(xùn)，注意糾偏正誤；注重患者體質(zhì)，酌定用量大?。粡?qiáng)調(diào)辨證論治，反對中藥西用；必須熟諳藥性，據(jù)證選定用量等五個(gè)方面，分析了杜雨茂教授臨證處處留心,善于總結(jié)之用藥心得，以反映杜老的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神與豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。

@ 杜雨茂；臨床經(jīng)驗(yàn)；用藥特色；治學(xué)

業(yè)師杜雨茂教授出身于中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，孜孜于岐黃之術(shù)，尤精通仲景之學(xué)，是全國著名的傷寒學(xué)家，為陜西省名老中醫(yī)；曾任陜西中醫(yī)學(xué)院副院長、全國中醫(yī)成人教育學(xué)會(huì)名譽(yù)理事長；被人事部、衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局認(rèn)定為首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國務(wù)院批準(zhǔn)為全國首批享受政府特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)專家。

杜教授從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作五十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)德高尚，勤于臨床，善于思考，筆耕不輟，學(xué)驗(yàn)與著述俱豐。其臨證遵古鑒今，辨證準(zhǔn)確，遣藥靈巧，屢起沉疴，尤擅長診治難治性腎臟病、肝膽病及奇難雜??；出版《傷寒論辨證表解》《金匱要略闡釋》《傷寒論釋疑與經(jīng)方實(shí)驗(yàn)》《杜雨茂奇難病臨證指要》《杜雨茂腎臟病臨床經(jīng)驗(yàn)集粹》等專著、教材及辭書共15部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文90余篇；研制出“柔脈沖劑”“芪鹿益腎片”“舒膽化石丹”等新藥；獲省部級科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)、國家發(fā)明專利5項(xiàng)。

名老中醫(yī)是中醫(yī)學(xué)術(shù)造詣最深、臨床水平最高的群體，傳承研究名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，對推動(dòng)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展、加快人才培養(yǎng)、提高臨床服務(wù)能力都有十分重要的意義[1]。

近日重溫《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書——杜雨茂》[2]一書，深為杜老師潛心鉆研，處處留心之治學(xué)精神所感動(dòng)，且為其精準(zhǔn)獨(dú)到的用藥經(jīng)驗(yàn)所折服?，F(xiàn)謹(jǐn)就該書中蘊(yùn)含的杜老師臨證善于總結(jié)之用藥經(jīng)驗(yàn)管窺如下，以期對繼承和發(fā)揚(yáng)杜雨茂老師學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)有所裨益。

1 臨證細(xì)心觀察，時(shí)時(shí)處處留心

杜老師認(rèn)為：中醫(yī)工作者臨床技能與水平的提高，用藥經(jīng)驗(yàn)的獲得，除扎實(shí)的辨證論治功底之外，在日常的臨床實(shí)踐中，應(yīng)注意細(xì)心觀察，處處留心，要善于從患者服藥后的反應(yīng)情況、或來自意外的差錯(cuò)、或偶然的發(fā)現(xiàn)，甚至來自某一醫(yī)療事故的啟示中，敏銳捕捉有價(jià)值的信息，認(rèn)真思考，用心琢磨，深入分析，及時(shí)總結(jié)，不斷實(shí)踐，則可進(jìn)一步升華提煉出一些用藥經(jīng)驗(yàn)。

例如：杜老1959年參加陜西省衛(wèi)生廳在臨潼舉辦的耳診學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)時(shí)，因當(dāng)時(shí)正值自然災(zāi)害時(shí)期，為節(jié)約糧食，伙食科將葛根淀粉與面粉混在一起蒸饅頭供食用。吃后不知為何大便變稀，這引起了杜老的注意，便詢問同食的其他人，大多數(shù)也出現(xiàn)大便稀溏。由是杜老體會(huì)到葛根雖有升清止利之功，但量大反有滑腸通便之情。嗣后，杜老在臨床中則注意仔細(xì)觀察，反復(fù)探求，終于摸索到若用葛根發(fā)表透疹、升陽止利，用量宜小，以不超過12 g為宜，且前者以生葛根為佳，后者用煨葛根尤妙。因其性偏涼，量大則有便溏之弊。但若用葛根生津養(yǎng)陰，以治消渴兼便秘者，用量可大，一般20～30 g無妨。杜老深有感觸地告誡后學(xué)：葛根不良反應(yīng)如此，草決明、丹參、澤瀉等亦復(fù)如是。有些脾胃素弱者僅用至15 g也常會(huì)腹瀉。對此類患者當(dāng)宜小量使用，且以炒后用為妙。另外，草決明清肝明目為優(yōu)，丹參活血養(yǎng)血雖良，澤瀉清熱利水尤佳，然用量若在30 g以上，即使是脾胃不弱之人也多有大便稀溏之弊。由此而知，藥量不當(dāng)，中藥同樣也有不良反應(yīng)，臨證時(shí)不可不慎。如何使藥物發(fā)揮出最佳治療作用，同時(shí)又不致給患者帶來不必要的毒不良反應(yīng)，除準(zhǔn)確無誤地診斷辨證、嚴(yán)謹(jǐn)審慎地立法組方遣藥外，中醫(yī)用藥難得之秘，就在于“量”上。

再如，杜老曾治某女，18歲，食入即吐，呃逆頻作，形體明顯消瘦。某醫(yī)院經(jīng)消化道鋇透等檢查診為幽門梗阻，擬行手術(shù)治療。術(shù)前，病家抱著一線希望求治。杜老據(jù)證處以半夏瀉心湯加砂仁、丁香等，囑先取1劑，少量多次頻服，若效，可續(xù)服。藥后，患者嘔吐開始緩解，呃逆減輕，遂繼取前藥2劑。但由于司藥粗疏，竟將方中的丁香五分認(rèn)作三錢(過去處方中，錢與分之手寫體較相似)?；颊叻螅允鲈撍幮晾碑惓?，迥非前藥，但自覺咽部卻頓時(shí)通利，而有豁然貫通之感，呃逆、嘔吐不止之癥隨即頓除。病家來告，杜老也頻感蹊蹺，后經(jīng)檢視其藥，才知丁香量大之故。杜老平時(shí)用丁香不過錢，由是凡遇幽門梗阻而嘔吐、呃逆較甚者，則便不受此限，而放膽量大用之，獲效甚捷。此非揀藥有誤，豈能識(shí)丁香量大之利。杜老強(qiáng)調(diào)指出：如此之意外發(fā)現(xiàn)，臨床中不乏其例，應(yīng)善于分析，及時(shí)總結(jié)。

杜老認(rèn)為：中醫(yī)的許多經(jīng)驗(yàn)有時(shí)也來自“臨床偶得”，大量必然規(guī)律常常通過偶然現(xiàn)象被有心之人及時(shí)捕捉到，從而總結(jié)歸納出來。但是如何正確解釋“臨床偶得”，并由此悟出其后面隱藏的深刻道理，使之上升為一種理性認(rèn)識(shí)，以廣其用，卻并非易事。例如：杜老曾治一男性中年農(nóng)民，先患手足皮膚干燥裂口、疼痛數(shù)年，甚則裂口處流血。開始冬重夏斂，近3年來四季皆裂，夏天略輕。半年前患者又發(fā)生頭昏目眩，氣短懶言，動(dòng)則心悸，四肢酸軟，操持一般農(nóng)活已感體力不支。診其面色萎黃，唇、甲色淡，二便如常，脈細(xì)無力，舌淡紅少苔。診斷：1)血虛；2)皸裂瘡。杜老遵照《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》篇“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”[3]之旨，分析其血虛屬新病，已影響到勞動(dòng)能力，故當(dāng)先治新病。遂予歸脾湯去桂圓肉，加大棗、皂礬。連用20余劑，血虛諸癥明顯好轉(zhuǎn)，體力大增，已可下地勞動(dòng)。意外的是兩手皸裂瘡竟然痊愈，裂口全斂，皮膚轉(zhuǎn)潤。囑購歸脾丸數(shù)盒緩服善后，以竟全功。此案，乃無心插柳之例。未治皸裂瘡為何其瘡速愈？事后，杜老深思，終悟出其理：乃肝主藏血，其華在爪，血主濡之。患者兩手皮膚干燥裂口，乃與血虧有關(guān)。今用歸脾湯為主健脾養(yǎng)血，血虛得復(fù)，肝血漸充，兩手肌膚濡潤，皸裂瘡自可痊愈。杜老強(qiáng)調(diào)指出：醫(yī)界治皸裂瘡一向慣用外治，多小效而難痊愈；不如內(nèi)治為本，收效更捷。

2 善于汲取教訓(xùn)，注意糾偏正誤

誤診誤治是不可否認(rèn)、不容回避的臨床現(xiàn)象，是一種客觀存在，古今中外、中醫(yī)西醫(yī)、臨床各科概莫能外。診斷是治療的前提，故誤診必然導(dǎo)致誤治。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累來源于正反兩個(gè)方面，即成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)?！盾髯幼g注·成相篇第二十五》曰：“前車已覆，后未知更，何覺時(shí)？”[4]《說苑疏證·卷十一善說》云：“周書曰：‘前車覆，后車戒?！w言其危，……”[5]。一次，西漢·賈誼上書給漢文帝談到治國方略時(shí)曰：“俗語說：‘前車之覆，后車之鑒’”。中國還有“前事不忘，后事之師”的古訓(xùn)。約瑟夫·狄慈根在《論邏輯書簡》中曾深刻指出：“前人的錯(cuò)誤給我們的教益，不亞于他們積極的成就給我們的教益?！币虼?，學(xué)習(xí)、汲取前賢成功的經(jīng)驗(yàn)固然重要，但若能對他人和自己失敗的教訓(xùn)認(rèn)真加以總結(jié)，不僅對提高醫(yī)者的臨床思維能力和鑒別診斷能力、減少或防止誤診、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后等都具有十分重要的意義，而且則更能發(fā)人深省。

杜老臨證，一絲不茍，尤善于從失誤(他誤、己誤)中汲取教訓(xùn)或獲得經(jīng)驗(yàn)，以糾偏正誤或有新的發(fā)現(xiàn)。

例如，某一咳嗽患者，曾先求診于某老中醫(yī)。服藥后，患者非但咳嗽未減幾許，反增全身浮腫之苦，遂轉(zhuǎn)診于杜老。檢視其方，除養(yǎng)陰潤肺之沙參量大(方中用30 g)外，所用貝母、杏仁、桔梗等藥于證無誤。由是提示沙參養(yǎng)陰生津固良，但量大卻有滋膩增濕之弊。杜老在以后的臨床實(shí)踐中，非但證實(shí)了這一點(diǎn)，而且還發(fā)現(xiàn)生地黃量大，也有與沙參同樣的不良反應(yīng)。

又如一風(fēng)濕痹證患者求治于某名老中醫(yī)。該老辨證準(zhǔn)確，用藥無誤，唯秦艽用量偏大?；颊叻?，隨即嘔吐不止，又求治于杜老。經(jīng)減秦艽用量，略予調(diào)理中焦而安。杜老指出：因余在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，秦艽祛風(fēng)除濕，清熱退蒸雖善，但由于其味苦烈，量大往往易引起惡心嘔吐；部分病者，嗅此藥煎煮之氣味，即有惡心欲吐之感。廣木香雖善行氣止痛，木通長于降火利尿，重樓功擅清熱解毒，然量大同樣也有如秦艽之不良反應(yīng)。此類藥物在臨床應(yīng)用時(shí)，最好先從小劑量(一般5～6 g)開始，然后根據(jù)患者的適應(yīng)狀況，再逐漸加至有效劑量，或同時(shí)加用和中止嘔之品，如生姜、半夏、陳皮等，庶可展其長而避其弊，病得除而體無害。

3 注重患者體質(zhì)，酌定用量大小

因時(shí)、因地、因人制宜，是中醫(yī)治療疾病的重要原則之一，它體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的特色。疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有其共性，但又因各種內(nèi)、外因素的影響，故又有其特殊性。所以在治療疾病時(shí)，既要立足于本病，又要考慮氣候變化、地理環(huán)境、個(gè)體體質(zhì)等差異對疾病的影響，采取相應(yīng)的治療法則，才能取得最佳療效。

疾病是通過人體表現(xiàn)出來的，因此，既要根據(jù)疾病本身的演變規(guī)律，又要結(jié)合患者的具體情況，才能做出正確診斷和治療。故不同的人患了相同的病，但因證候不同而治法各異。根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)強(qiáng)弱與寒熱之偏，是否患有某種慢性病或職業(yè)病，以及情志因素、生活習(xí)慣等不同情況，來考慮治療方法和用藥原則，這種隨人而異的治法，即為“因人制宜”。

杜老臨床施治尤注重因人制宜，指出：“所謂‘人’，就是先要了解患者身體的素質(zhì)如何。是素體強(qiáng)盛(健康壯實(shí))或虛弱(先天發(fā)育不良或后天缺乏鍛煉，或營養(yǎng)較差，或罹患大病之后，致體質(zhì)虛弱)；是偏寒的陰性體質(zhì)，還是偏熱的陽性體質(zhì)。因中醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體內(nèi)在因素在發(fā)病方面起著主導(dǎo)作用，有‘病之陰陽，因人而異’和‘邪從人化’之說，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)因在發(fā)病方面的重要性，這對于臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)意義”[6]。

杜老認(rèn)為：臨證之際，不僅審證立法遣方要精細(xì)周詳，而且對藥物的用量亦不可隨意濫施，而應(yīng)慎重斟酌，可大則大，應(yīng)小則小，隨患者體質(zhì)和病情而定，使其病不致因用藥有誤或藥量不當(dāng)而加重或反復(fù)。臨床施治，藥不在數(shù)多量重，而在恰對病機(jī)，配伍得當(dāng)，用量適中，力專效宏。不熟悉藥物性能，盲目加重藥量，以為劑量越大取效越速，但往往欲速則不達(dá)，反受其禍。例如，陜西省紫陽縣某青年教師，因外感發(fā)熱咽痛而就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，孰料接診醫(yī)生醫(yī)術(shù)不精，審證未清，竟投予一派寒涼之品，藥量之大駭人聽聞，一劑藥中竟含生石膏2市斤、板藍(lán)根1市斤、黃芩0.5市斤、金銀花1市斤等?；颊邇H服2劑，即陽氣大傷，心腎俱虛，全身發(fā)涼，氣短陰縮，幾瀕于危，多處投醫(yī)治療，陽氣未復(fù)。后經(jīng)人介紹找杜老求診，杜老審證后處以參、桂、姜、附之屬，始漸見效應(yīng)，守法調(diào)治年余，方漸得以康復(fù)。

杜老特別強(qiáng)調(diào)，臨證要注意對峻烈藥物必須慎重使用，指出：如大補(bǔ)、大瀉、大寒、大熱、有大毒之藥，只有在非用不可的情況下才能使用。而且應(yīng)與病情和患者體質(zhì)耐受能力不同而有所選擇，用量服法也當(dāng)格外留心，不可孟浪。并應(yīng)注意鉆研這類藥物中每味藥的最小有效量及中毒量，做到知物善任，了然于胸。如用馬錢子治陰疽痰核、風(fēng)濕痹證及癱瘓等，多入丸散劑內(nèi)服。該藥成人每日用量為0.15 g，最多為0.2 g，超之則易引起中毒；又如用巴豆霜瀉下冷積，僅用0.05～0.1 g內(nèi)服即有效，用量稍大則易引起毒不良反應(yīng)。大戟、芫花、甘遂各等份研末為散或配為丸劑，一般成人每天總量在3g以內(nèi)即有效，過量則可中毒，損害肝腎功能；若入煎劑，雖較上述用量大數(shù)倍，又往往功效不顯。另外如大辛大熱之附子，每劑藥常用量為6～60 g(最大量可用至120 g)，伸縮性較大，但用量在20 g以上易于中毒，并應(yīng)注意久煎可以減輕毒性。要安全有效地治療疾病，應(yīng)據(jù)患者病情，結(jié)合其體質(zhì)，若病不急重，一般應(yīng)從小劑量開始，逐漸加至有效劑量，而無毒性反應(yīng)，或僅有輕度中毒反應(yīng)時(shí)為恰當(dāng)用量。藥物用量有時(shí)與患者的體質(zhì)和耐受性有關(guān)。如大黃有人僅用3～6 g即瀉下不止，而有人用至30 g方顯其效。

杜老還舉例說：如草決明平肝、清熱、明目，療效確實(shí)?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)其降壓、降血脂作用明顯，但用至15 g以上時(shí)，不少患者會(huì)有大便稀溏之不良反應(yīng)，脾胃素弱者用至12 g也可腹瀉，對這類患者當(dāng)宜小量或炒后用為佳；而對肝陽上亢之頭暈頭痛，兼有便秘者，則宜放膽大量用之，一般1日可用30 g，既清肝又通便，一舉兩得。

4 強(qiáng)調(diào)辨證論治，反對中藥西用

中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)是形成于不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)，其理論體系、思維方法、診療特點(diǎn)等各不相同，臨證不能將二者混同。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對疾病的一種特殊的研究方法，也是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一。辨證和論治，是診治疾病過程中相互聯(lián)系、不可分割的兩個(gè)方面，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的體現(xiàn)。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治則是治療疾病的手段和方法，也是對辨證是否正確的實(shí)際檢驗(yàn)。所以，辨證論治的過程，實(shí)質(zhì)上就是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的過程。正確運(yùn)用辨證論治，是取得療效的關(guān)鍵所在，也是中醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)久不衰、具有強(qiáng)大生命力的原因之一。

杜老臨證強(qiáng)調(diào)辨證論治，突出中醫(yī)特色，認(rèn)為現(xiàn)代對中藥的藥理研究結(jié)果可作為用藥參考，但絕不能以此為運(yùn)用中藥的依據(jù)而忽略辨證論治，堅(jiān)決反對簡單化中藥西用。指出：西醫(yī)很重視對病原因子的治療，而常常忽視了人體的差異性。如此凡屬細(xì)菌及病毒引起的腸炎，則抗生素、抗病毒藥在所必用；凡為結(jié)核，則抗癆藥又為必投。受其影響，不少西醫(yī)學(xué)者或青年中醫(yī)，凡遇菌痢、肺炎等則一概以黃連、黃芩、黃柏等抗菌中藥折之；對于肝炎、腮腺炎等則一概以大青葉、板藍(lán)根、連翹等抑制病毒的中藥投之。如此只針對病因而遣藥，僅圍繞病原而施治，置患者個(gè)體差異于不顧，視機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)若罔聞，則難免有片面、偏頗之憾，也有與中醫(yī)理論格格不入、背道而馳之處。例如，某患浸潤性肺結(jié)核10余年之婦人，用過很長時(shí)間各種抗癆西藥，均未見效，從而在家休養(yǎng)?；颊呙嫔S，形體消瘦，咳嗽痰稀，乏力體倦，且納差便溏，脈沉細(xì)無力。乃長期病休，患者雖有結(jié)核病灶于內(nèi)，然外現(xiàn)一派脾氣虧虛之象。杜老接診后便一改常法，并沒有按肺癆的一般治法去用藥，而是以六君子湯加味補(bǔ)脾開胃，培土生金。如是調(diào)理數(shù)月，患者食納旺盛，精神好轉(zhuǎn)，身體狀況明顯恢復(fù)后，才選用了月華丸、秦艽扶羸湯化載治療。如此調(diào)治1年后，浸潤性病灶完全鈣化吸收，十載痼疾從此得愈。若不注意邪從人化，及時(shí)培土生金，而一概投以養(yǎng)陰清火之藥，則邪未祛而胃先敗，病未除脾已衰，不但頑疾難愈，且有危及生命之憂。

5 必須熟諳藥性，據(jù)證選定用量

杜老深有感觸地說到：用藥有如用兵，醫(yī)者儼然軍中之主帥，運(yùn)籌帷幄，決勝千里，然而知人善任，調(diào)度得宜，又為奏凱之前提。遣方用藥的圓機(jī)活法，不僅在于醫(yī)者對方劑的熟悉與否，而尤為重要的是醫(yī)者對藥物掌握程度。有些醫(yī)生臨床診治患者，雖辨證確切，立法無誤，然遣藥不善，終至功虧一簣者，并不少見。故醫(yī)者必須對藥物的性能有較精深的了解，僅知道藥物的一般性能功用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尚須有進(jìn)一步掌握某藥治療何病確有特殊功用，為必用之品；治療何種病證，僅具輔佐之功；劑量的大小不同功用有何差異？與何藥配伍合宜，會(huì)產(chǎn)生什么樣的效應(yīng)？不能與何藥配伍？服藥后大約何時(shí)能見效、見效的表現(xiàn)如何？可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？能否長期使用？使用多長時(shí)間為宜？等等問題，逐一詳細(xì)掌握，了然在胸，臨證之際，自可取利避弊，配伍精當(dāng)，恰到好處。例如，大黃、芒硝、蘆薈、番瀉葉等皆苦寒攻下，然大黃攻積導(dǎo)滯，為下滯熱、瀉火毒之妙品；芒硝可潤可軟，為下燥熱、潤燥屎之良藥；蘆薈長于涼肝消疳，驚、疳、癲狂、癖疾燥結(jié)宜用；番瀉葉專于通便導(dǎo)滯，熱秘積滯可投。對此應(yīng)據(jù)證據(jù)情，注意選擇運(yùn)用。

杜老指出：有時(shí)對藥物的某些不良反應(yīng)，亦可巧妙地加以利用，變不利為有利，以收到一舉數(shù)得之效。如菟絲子一藥，雖有溫腎補(bǔ)虛之功，但其性偏收斂，故對水腫較明顯的患者，不用為宜，以免影響水濕外排，但對慢性腎炎蛋白尿日久不消，小便暢利或夜尿頻多者及尿崩癥患者，使用本品既可溫腎補(bǔ)虛治其不足，又能收斂精微、減少尿量尿次，盡可放膽甚至大劑量用之。治療脾虛水腫，黃芪為常用之品，但量小效不佳，成人每劑常須30 g以上，方可收健脾益氣、利水消腫及降尿蛋白之效。但黃芪在開始使用時(shí)，有的患者不但水腫不退，還有可能加重。此非藥誤，乃黃芪有固表斂汗作用，初用時(shí)汗孔驟斂，水濕排泄減少之故；一般在用過2、3 d后，脾氣得健，水濕得運(yùn)，水腫即明顯消退。如不熟悉黃芪在治療水腫時(shí)的這一特點(diǎn)，誤認(rèn)為藥不對癥而改弦更張，就易導(dǎo)致守法守方的失敗。

杜老還特別強(qiáng)調(diào)：有些藥物在不同劑量下，會(huì)表現(xiàn)出不同的功效，有時(shí)甚至表現(xiàn)為截然相反的作用，在臨床應(yīng)用時(shí)必須掌握。例如，柴胡、升麻量小(一般以5～8 g為宜)有升陽舉陷的作用；柴胡量大(16～30 g)則有清解少陽郁熱之功，中等劑量(9～15 g)則有疏肝解郁作用；升麻量大(一般20～30 g)解毒之力尤勝，中等劑量(10～15 g)則以清胃熱為長。藥雖同而量不同，則功效各異，不可不慎。又如黃芪量小(一般20 g以下)，可補(bǔ)氣升陽，且有收縮血管作用，可引起血壓升高；量大(21～60 g)反可擴(kuò)張血管，增加腎血流量，而有利水、降血壓作用。一味大黃，既含有蒽醌類化合物等瀉下成分，但同時(shí)又含有鞣質(zhì)等收斂成分，量小(一般6～12 g)且后下少煎，其瀉下之力頗佳；量大而久煎，反而收澀而實(shí)大便，以至成便秘難解；若大黃久用也有導(dǎo)致便秘者。白術(shù)同樣如此，量小則有健脾止瀉之功，量大(一般30 g以上)則反有通便之力。此藥雖同，然用量不同，則功效截然相反。對此類有雙向、多向調(diào)節(jié)作用的中藥，臨證時(shí)一定要格外留心，善于掌握運(yùn)用。反之，只知其然，而不知其所以然，用之不當(dāng)，則往往欲使其馳聘于東，反見其闖蕩于西，非但于病無益，反而有害，可不慎諸？

此外，在杜老師《金匱要略闡釋》《杜雨茂奇難病臨證指要》《杜雨茂腎臟病臨床經(jīng)驗(yàn)集粹》等著述中，在其弟子發(fā)表的如杜雨茂教授臨證“重脾胃”學(xué)術(shù)思想[7]、辨治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)[8-12]、治療IgA腎病思路與經(jīng)驗(yàn)[13]、從三焦論治腎病綜合征[14]、從脾腎辨治重癥肌無力[15]、辨治奇難病癥思路[16]等諸多文章中，都詳細(xì)介紹和闡述了杜老師臨證獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想與辨證思路以及豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，值得閱讀與深思。

拜讀杜老著作，每有意外理中之感。本文固屬管窺蠡測，然滴水藏海，閱者若能于杜老臨證經(jīng)驗(yàn)中一隅三反，并進(jìn)一步探知先生的治學(xué)方法，思過半矣！

[1]徐春波，王思成，賀興東，等.名老中醫(yī)傳承研究模式與研究方法[J].世界中醫(yī)藥，2009，4(6)：342-344.

[2]杜雨茂.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書—杜雨茂[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.

[3]李克光.金匱要略講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：19.

[4]高長山.荀子譯注[M].哈爾濱：黑龍江人民出版社，2003：495.

[5]趙善詒.說苑疏證[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，1985：310.

[6]杜雨茂.運(yùn)用“辨證論治”的體會(huì)[J].陜西新醫(yī)藥，1978，7(2)：31-33.

[7]王宗柱.杜雨茂教授“重脾胃”學(xué)術(shù)思想初探[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,33(4)：23-25.

[8]李小會(huì)，雷根平，潘冬輝.名老中醫(yī)杜雨茂教授運(yùn)用經(jīng)方辨治慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)采擷[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(2):101-102.

[9]張敏.杜雨茂教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,36(5)：24-26.

[10]梁西紅，周永學(xué).杜雨茂教授辨治慢性腎功能衰竭探討[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,36(5)：27-29.

[11]董正華，韓志毅.杜雨茂教授治療慢性腎衰的用藥經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013,28(6):1758-1760.

[12]胡天祥，董正華.杜雨茂教授以柴苓湯為主治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2015,33(2)：10-11.

[13]杜治鋒，杜治宏.杜雨茂教授治療IgA腎病的思路與經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2002,20(5)：573-574.

[14]陳新海，董正華，李世梅.杜雨茂教授從三焦論治腎病綜合征初探[J].四川中醫(yī)，2013,31(11)：5-8.

[15]文穎娟.杜雨茂從脾腎辨治重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014,48(7)：1-3.

[16]趙天才，董正華.杜雨茂教授辨治奇難病證思路探析[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,34(1)：19-21.

(2014-11-18收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Learning from Experience and Attention to Lessons——Professor Du Yumao's Experience in Clinical Administration

Zhao Tiancai,Dong Zhenghua

(ShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xianyang712046，China)

Analyzed in the paper are the five aspects of the clinical experience drawn from Professor Du Yumao, a distinguished physician of Chinese medicine, who devoted his whole life to teaching and clinical research rigorously and whole-heartedly. These five aspects include careful observation and attention to any syndrome of every case on any occasion in clinic; learning from lessons and correcting errors; proper herbal dosages based on patients' specific conditions; focusing on syndrome differentiation to decide treatment and opposing herbal administration the same way western drugs are applied; and familiarizing herbal actions with dosage decision according to patients' syndromes. The analysis is based on the book Du Yumao-A Series of Hundreds of Distinguished Physicians in Chinese Medicine for Centuries.

@ Du Yumao; Clinical experience; Features of prescription of medicines; Scholarly research

陜西省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(傷寒論)；陜西省中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)工作室建設(shè)項(xiàng)目

趙天才(1955—)，男，陜西省白水縣人，教授，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：經(jīng)方辨治糖尿病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，地址：陜西省西咸新區(qū)咸陽市世紀(jì)大道陜西中醫(yī)藥大學(xué)140信箱，E-mail：ztc9905@aliyun.com

董正華(1955—)，男，陜西省西鄉(xiāng)縣人，教授，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：經(jīng)方辨治腎病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，地址：陜西省西咸新區(qū)咸陽市世紀(jì)大道陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系辦公室，E-mail：13092952859@163.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.024