肩峰骨折的治療進展

劉波，李冀

(河北聯(lián)合大學附屬唐山第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

綜 述

肩峰骨折的治療進展

劉波，李冀

(河北聯(lián)合大學附屬唐山第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

肩峰為肩胛骨的一部分，它是肩胛岡的前外側(cè)端向前外側(cè)伸展的突起，與鎖骨外端相接，前后有肌肉包繞，一般不易受傷。Hardegger等[1]根據(jù)肩胛骨骨折部位的分類統(tǒng)計出肩峰骨折約占肩胛骨骨折的9%，近年來高量損傷導致肩胛骨肩峰骨折發(fā)生率增高，引起了國內(nèi)外學者重視。本文復習國內(nèi)外文獻，現(xiàn)將近幾年肩胛骨肩峰骨折治療的研究進展作一綜述。

1 受傷機制及合并損傷

肩峰骨折多是強有力的直接暴力打擊，或者是肱骨向上方強有力的沖擊作用而造成。連接上肢與肩峰的三角肌牽拉肩峰骨折塊向前下移位，從而影響肩關(guān)節(jié)的外展。而且肩峰還參與構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，如果處理不當，必然影響到肩關(guān)節(jié)的功能。肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大結(jié)節(jié)之間，肩峰骨折易造成肩袖損傷，岡上肌是組成肩袖最重要的肌肉，重度移位骨折還有可能損傷岡上肌肌腱[2]。肩峰骨折塊下移可導致滑膜囊變窄，如果肩峰骨折處理不當，變窄的滑膜囊在肱骨頭的摩擦中產(chǎn)生病變[3]。而且肩峰骨折屬于肩胛骨骨折的一部分，肩胛骨骨折多由高能直接暴力所致，所以肩峰骨折還常常合并肩胛骨其他部分的骨折，嚴重的合并損傷還有肋骨骨折合并血氣胸，臂叢神經(jīng)損傷等。

2 肩峰的發(fā)育過程、應(yīng)用解剖與功能

肩峰是由出生時已骨化的肩胛岡極外側(cè)部、肩峰基底部及肩峰骨骺3部分組成。肩峰骨骺在14～15 歲以前一直保持著軟骨狀態(tài)，至15 歲左右開始出現(xiàn)前、中、后3個次級骨化中心。3個次級骨化中心在18～19 歲合并成為肩峰骨骺，在22～25 歲肩峰骨骺與肩峰基底部融合完成整個肩峰的發(fā)育過程[4]。肩胛骨的背面有肩胛岡，其外端逐漸高起，呈弧形伸向關(guān)節(jié)盂上方，形成肩峰，借一位于內(nèi)側(cè)緣的肩峰關(guān)節(jié)面與鎖骨相連。肩峰是三角肌的附著點，它與鎖骨肩峰端構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，與喙突之間有喙肩韌帶相連，其下走行肩胛上神經(jīng)與血管，而且肩峰還是肩關(guān)節(jié)懸吊復合體(superior shoulder suspensory complex，SSSC)[5]的一部分。Goss把整個SSSC細分成3大部分，肩峰參與了SSSC上部支持結(jié)構(gòu)，即肩峰-肩鎖關(guān)節(jié)-鎖骨的組成，也是肩峰-肩胛盂上1/3-喙突肩胛3部分連接部的一部分，再一次強調(diào)了肩峰是整個SSSC的重要組成部分。王兆杰等[6]通過對18具經(jīng)動脈灌注紅色乳膠成人上肢標本肩峰進行了解剖學的觀察與檢測，結(jié)果顯示肩峰長(48.21±4.68) mm，寬(24.71±3.75) mm，厚：外側(cè)(8.67±1.34) mm，內(nèi)側(cè)(11.81±1.33) mm，上傾角(16.316±6.395)°，外傾角(10.81±4.336)°，從而對肩峰的解剖結(jié)構(gòu)有了更深的了解。肩峰具有以下功能：a)肩峰除了構(gòu)成肩關(guān)節(jié)外，還參與構(gòu)成第二肩關(guān)節(jié)。肩峰下的結(jié)構(gòu)就相當于一個功能關(guān)節(jié)，又稱第二肩關(guān)節(jié)[7]，其上為喙肩弓，包括肩峰、喙突及其間的喙肩韌帶，下為肌腱帽與肱骨大結(jié)節(jié)，其間有較大的肩峰下滑囊，相當于關(guān)節(jié)腔，滑囊下為肩袖組織。第二肩關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)密切相連，功能上協(xié)調(diào)一致，使肩關(guān)節(jié)功能活動既靈活又穩(wěn)定。b)增加肩關(guān)節(jié)覆蓋，保護肩峰下結(jié)構(gòu)，并對肩關(guān)節(jié)過度外展起限制作用。

3 肩峰骨折的診斷

對于懷疑有肩峰骨折的患者一般常用X線檢查。在檢查肩峰骨折的同時應(yīng)常規(guī)拍攝標準的X線胸片，以排除血氣胸以及肩胛骨其他部分等伴發(fā)傷；常規(guī)拍攝頸椎的側(cè)位片，以排除頸椎損傷[8]。為了清楚地了解肩峰骨折的穩(wěn)定性和類型，需進行肩峰不同角度的X線檢查。常用的肩峰骨折的X線檢查方法包括[5]：X線的投照中心平行于肩胛骨，與矢狀面呈向后約30°的側(cè)位成像，觀察肩峰的后部；X線的投照中心垂直于肩胛骨，與矢狀面呈向外30°左右的前后位成像，觀察肩峰的前部；X線的投照中心指向腋窩頂部的腋位成像，可觀察肩峰的上下情況。由于肩峰周圍結(jié)構(gòu)特別復雜，X線片檢查難免有重疊的缺點，常規(guī)的X線片往往難以清楚的了解肩峰骨的解剖關(guān)系和某些異常病變，誤診率比較高。CT檢查可以清楚的了解肩峰骨折的情況，尤其對于復雜的肩峰骨折。CT檢查可對術(shù)中將出現(xiàn)的問題進行預測、分析，從而提出決策，提高手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)的安全性，有利于患者術(shù)后早日的功能恢復以及康復。

4 肩峰骨折的分類

肩峰骨折的分類不多，骨折分型是確定治療方法和選擇手術(shù)入路的基礎(chǔ)，常見的分類方法有三種：a)根據(jù)肱骨頭上端與肩峰骨折塊下端的最窄距離分為輕、中、重三種，輕度移位：骨折距離大于7 mm；中度移位：骨折距離在5～7 mm之間；重度移位：骨折距離小于5 mm。b)Kuhn等根據(jù)肩峰骨折移位的方向和對肩峰下間隙侵襲程度，將肩峰骨折分為三組四種不同類型[9]：Ⅰ型骨折是無移位或有輕度移位：ⅠA型骨折是撕脫性骨折，IB型骨折是直接創(chuàng)傷所導致，并輕度移位；Ⅱ型骨折橫向或向前移位，不減少肩峰下空間；Ⅲ型骨折減少肩峰下空間。c)Ogawa分型[10]：Ⅰ型肩峰骨折是指構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)的肩峰尖部的骨折；Ⅱ型肩峰骨折是指肩鎖關(guān)節(jié)面后緣與肩峰角之間的肩峰骨折；Ⅲ型肩峰骨折是指肩峰基底部骨折。

5 肩峰骨折治療方法

肩峰骨折臨床上少見，多數(shù)無移位的肩峰骨折可保守治療，可獲得良好的治療效果。對于移位的骨折，無論用什么方法治療，都有疼痛性的肩部撞擊綜合征及肩關(guān)節(jié)功能障礙等報道，極大的影響患者的生活質(zhì)量，因此，對于移位的肩峰骨折目前多主張手術(shù)治療[11-12]。對于向下斜移位大于5 mm的肩峰骨折及無明顯移位但骨折屬于整個上肩胛懸吊復合體多重損傷的一部分[13]、SSSC處于不穩(wěn)定狀態(tài)的骨峰骨折，均需積極行切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療，并要求達到解剖復位[14]。田敏等[15]根據(jù)肱骨頭上端與肩峰骨折塊的下端最窄距離認為對輕度移位骨折可采取保守治療，患肩外展90°、前屈40°位肩人字石膏或支具外固定6周，然后患肩逐漸功能鍛煉；而對于中、重度的骨折應(yīng)積極采取手術(shù)治療，并探查肩峰下結(jié)構(gòu)，特別是肩袖之岡上肌肌腱是否有損傷。許關(guān)富等[16]根據(jù)不同Ogawa類型，選擇不同的手術(shù)方法，對于Ⅰ型骨折以1～2枚4 mm空心拉力螺釘固定；Ⅱ型骨折以用3.5 mm重建鋼板固定，據(jù)骨折端的形態(tài)將鋼板預彎，遠端斜向內(nèi)側(cè)，以增加把持力；Ⅲ型骨折用3.5 mm重建鋼板或管形鋼板固定，術(shù)中C型臂透視，注意螺釘不可進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。鄧盼等[17]根據(jù)Ogawa不同類型與骨折線位置及骨塊大小選擇置入合適長度的T形或者直形微型鎖定鋼板，如骨塊過大(Ogawa-Ⅱ、Ⅲ型)可選用2枚微型鎖定鋼板固定。吳曉明等[18]認為，對于Ogawa Ⅰ型肩峰骨折侵及肩峰下間隙，造成肩峰下間隙狹窄，可以選擇2枚4.0 mm空心拉力螺釘由前向后固定復位后的肩峰尖端骨折；Ⅱ型肩峰骨折可選擇斜T型掌側(cè)鎖定鋼板，貼切固定肩峰骨折處；Ⅲ型肩峰骨折選擇3.5 mm重建鎖定加壓鋼板固定復位骨折處。Anavian等[19]認為，對于任意肩峰骨折，只要移位大于1 cm均需手術(shù)治療，在治療的過程中，對于橫行骨折可臨時解剖復位固定骨折端，1枚或2枚2.7 mm或3.5 mm拉力螺釘垂直于骨折端固定；如果骨折端通過肩峰頸或基底，2.4 mm或2.7 mm的重建板預彎貼附骨折端來發(fā)揮穩(wěn)定性；如果骨折涉及肩胛骨脊，只是鄰近肩峰基底，3.5 mm的方頭螺釘可插入到關(guān)節(jié)盂頸部。有研究還認為根據(jù)肩峰的解剖結(jié)構(gòu)，對于遠端肩峰骨折，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)可能不是最優(yōu)的，克氏針或張力帶可能不能有效的控制骨折端的旋轉(zhuǎn)，可以選擇較薄的鎖定鋼板來實現(xiàn)。

Hill等[20]在前人的基礎(chǔ)上提出肩峰骨折的手術(shù)適應(yīng)證：a)有癥狀的骨不連(通過X線片可見明顯的骨折線，傷后6個月、3個月內(nèi)無明顯的骨連接，伴有壓痛與疼痛)；b)肩峰下撞擊現(xiàn)象；c)肩峰骨折移位大于1 cm；d)開放骨折以及SSSC的損傷。對于最常見的橫行骨折，臨時復位骨折后可用雙2.7 mm或3.5 mm拉力螺釘施加垂直于裂縫處用于壓縮與控制旋轉(zhuǎn)。如果橫行骨折端是通過肩峰的基底部，1個2.4 mm或2.7 mm的重建鋼板塑形后能充分發(fā)揮穩(wěn)定性。如果骨折涉及到肩胛骨的脊，特別是剛好接近基底，適合放置1個3.5 mm拉力螺釘，可向下固定至盂頸部。肩峰遠端的簡單骨折，由于三角肌的牽拉，斷端很像一個“上鉤”肩峰，可用2.7 mm拉力螺釘壓縮斷端，然后使用2 mm的鋼板放在薄肩峰邊緣。對于肩峰高度粉碎的骨折，可使用鎖定的鋼板。對于冠狀面骨折，鋼板最好沿肩峰外側(cè)緣放置。對于矢狀面骨折，鋼板最好沿后肩峰邊緣放置。

6 手術(shù)入路

a)單純治療肩峰骨折一般選用肩峰后側(cè)的切口，充分顯露肩峰的骨折端，且要注意修復術(shù)中劈開的三角肌。b)對于SSSC損傷包含肩峰骨折的患者，可取前后聯(lián)合入路或后上入路，前后聯(lián)合入路用于治療鎖骨，肩峰與肩胛頸的損傷等，后上入路用于治療盂窩上半與肩峰或中央的橫行骨折[21]。

7 手術(shù)的注意事項

a)手術(shù)中肩峰要盡可能達到解剖復位，并注意三角肌與肩峰的連續(xù)性；b)手術(shù)中剝離應(yīng)在骨膜下進行，且不要過度的剝離骨膜以防引起骨化性肌炎；c)手術(shù)中接骨板的選用應(yīng)盡量合適；d)仔細測量螺釘?shù)拈L度，避免螺釘進入肩鎖關(guān)節(jié)與肩峰下間隙，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；e)手術(shù)中應(yīng)注意探查肩鎖韌帶，喙鎖韌帶以及肩袖，尤其岡上肌腱是否損傷，如有損傷應(yīng)及時修復；f)手術(shù)中切口的選擇要注意周圍的血管與神經(jīng)；g)手術(shù)中應(yīng)注意鉆孔的速度與深度以免損傷到胸膜，肺等其他組織。

8 肩峰骨折的康復鍛煉以及療效評定標準

對于保守治療患者傷后2周內(nèi)行患肢制動，2～4周行被動功能訓練，第2個月內(nèi)可行主動功能訓練，2個月后可加強訓練強度，以盡快恢復肩袖與肩周圍肌肉功能，并進行抗阻力訓練。對于手術(shù)治療的患者，術(shù)后可早期進行患肢被動與主動功能練；術(shù)后第2個月開始進行對抗訓練；2個月后開始力量和耐力訓練[22]。肩關(guān)節(jié)功能恢復情況可根據(jù)美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會評分系統(tǒng)評定[23]：疼痛和穩(wěn)定度自我評定總分為110分，功能評分通過10個日常生活活動的完成情況來進行評定；醫(yī)師客觀評估包括肌力、活動度、穩(wěn)定性與是否存在異常體征等；總分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，69分以下為差。

9 影響肩峰預后的因素

a)骨折的類型以及骨折的嚴重程度；b)合并其他的損傷如SSSC的損傷、肋骨骨折、肺挫傷、臂叢神經(jīng)損傷以及其他肢體的骨折等影響肩峰骨折治療的損傷；c)功能鍛煉的正確與否是影響預后的關(guān)鍵因素，正確的康復功能鍛煉能促進預后，不正確的功能鍛煉不能促進預后，嚴重的可能造成骨折不愈合；d)手術(shù)前準備的不充分，包括骨折的分類、手術(shù)方法、內(nèi)固定物的選擇以及合并傷的評價；e)患者的年齡，自身疾病等。

10 預后并發(fā)癥

a)骨折的畸形愈合，形成低位肩峰，使肩峰下間隙變窄，肩關(guān)節(jié)的活動受到限制，長時間的反復磨損必然導致組織的炎癥反應(yīng)，使間隙內(nèi)壓力升高，最終形成肩部撞擊癥；b)肩峰骨折保守治療后的畸形愈合，以及術(shù)后的畸形愈合，使第二間隙變窄，嚴重妨礙滑液囊的潤滑作用，使肩關(guān)節(jié)活動受到限制，長時間后容易形成冷凝肩；c)肩關(guān)節(jié)外展受限，肌力減弱，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；d)切口的感染，鋼板外露等。

[1]Hardegger FH，Simpson LA，weber BG.The operative creatment of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg (Br)，1984，66(5)：725-731.

[2]童建軍，肖德明.肩袖損傷的形態(tài)學研究進展及其臨床意義[J].中國矯形外科雜志，2005，13(14)：1102.

[3]李瑩，姜春巖，王滿宜.肩關(guān)節(jié)的功能解剖與手術(shù)人路[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(9)：867.

[4]Lollino N，Caranzano F，Paladini P，etal.Subacromial widening osteotomy of the scapular spine；surgical technique and literature review[J].Injury，2009，40(11)：1239-1241.

[5]Goss TP.Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex[J].J Orthop Trauma，1993，7(2)：99-106.

[6]王兆杰，裴福興.經(jīng)喙突和肩峰行肩關(guān)節(jié)外固定術(shù)的應(yīng)用解剖[J].中國矯形外科雜志，2004，24(2)：24-26.

[7]郭世紱.臨床骨科解剖學[M]第1版.天津科學技術(shù)出版杜，1988：407.

[8]Sudkamp NP，Jaeger N，Bornebusch L，etal.Fractures of the Scapula][J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2011，78(4)：297-304.

[9]Kuhn JE，Blasier RB，Carpenter JE.Fractures of the acromion process：a proposed classification system[J].J Orthop Trauma，1994，8(1)：6-13.

[10]Ogawa K，Naniwa T.Fractures of the acromion and the lateral scapular spine[J].J Shoulder Elbow Surg，1997，6(6)：544-548.

[11]Cole PA，Gauger EM，Schroder LK.Management of scapular fracture[J].J Am Acad Orthop Surg，2012，20(3)：130-141.

[12]汪衛(wèi)忠，張海明，韓雷.不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的內(nèi)固定治療[J].中國骨傷，2012，25(8)：687-689.

[13]王海兵，吳道貴，黃挺武，等.肩上方懸吊復合體(SSSC)聯(lián)合損傷的治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(2)：145-146.

[14]張堃，宋哲，李忠，等.肩關(guān)節(jié)懸吊復合體損傷的手術(shù)治療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(3)：196-198.

[15]田敏，孫磊，廖可國，等.肩峰骨折的治療及遠期并發(fā)癥的預防[J].中國矯形外科雜志，2000，7(6)：613.

[16]許關(guān)富，萬云華，徐超平，等.肩峰骨折的治療[J].臨床骨科雜志，2013，16(2)：231.

[17]鄧盼，李強.微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療肩峰骨折的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：75-76.

[18]吳曉明，高偉，李凡，等.肩峰骨折的分型方法及治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(10)：901-905.

[19]Anavian J，Wijdicks CA，Schroder LK，etal.Surgery for scapula process fractures[J].Acta Orthop，2009，80(3)：344-350.

[20]Hill BW，Anavian J，Jacobson AR，etal.Surgical management of isolated acromion fractures：technical tricks and clinical experience[J].J Orthop Trauma，2014，28(5)：107-113.

[21]Esenkaya I.Surgical treatment of scapular fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2003，37(1)：33-40.

[22]Cole PA，Gauger EM，Schroder LK.Management of scapular fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2012，20(3)：130-141.

[23]Richards RR，An KN，Bigliani L，etal.A standard method for the assessment of shoulder function[J].J shoulder Elbow，1994，3(6)：347-352.

1008-5572(2015)04-0331-03

R683.41

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2014-07-15

劉波(1964- )，男，副主任醫(yī)師，河北聯(lián)合大學附屬唐山第二醫(yī)院骨科，063000。