三聯(lián)療法治療II～I(xiàn)II度直腸脫垂39例觀察

西安市中心醫(yī)院肛腸科(西安710003)

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三聯(lián)療法治療II～I(xiàn)II度直腸脫垂39例觀察

西安市中心醫(yī)院肛腸科(西安710003)

周勇常偉

主題詞直腸脫垂/治療@三聯(lián)療法

直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層甚至部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出于肛門外的一種疾病，多見于小兒、老人、經(jīng)產(chǎn)婦及體弱的青壯年[1]。1975年我國(guó)全國(guó)肛腸會(huì)議統(tǒng)一將直腸脫垂分為3度，Ⅰ度：排便或增加腹壓時(shí)，直腸黏膜下移，脫出肛門外，長(zhǎng)度在3cm左右，便后脫垂部分能自行復(fù)位，無(wú)自覺(jué)癥狀。Ⅱ度：便時(shí)直腸全層外翻脫出，長(zhǎng)度在4～8cm，必須用手壓迫復(fù)位。Ⅲ度：便時(shí)肛管、直腸和部分乙狀結(jié)腸外翻脫出，長(zhǎng)達(dá)8cm以上，用手壓迫較難復(fù)位，脫出黏膜部分糜爛、肥厚，括約肌松弛。直腸脫垂的治療主要以手術(shù)為主，術(shù)式較多。本研究采用直腸黏膜柱狀結(jié)扎加直腸周圍間隙注射加肛門環(huán)縮術(shù)三聯(lián)療法治療39例II～I(xiàn)II度直腸脫垂患者取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料39例患者均為我科2012年1月至2013年1月收治的直腸脫垂患者，均符合直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男17例，女2例，年齡28～68歲，平均42歲，病程2～25年，Ⅱ度脫垂者15例，Ⅲ度脫垂者24例。

2治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院時(shí)均進(jìn)行血常規(guī)、凝血像、肝功、腎功、血糖、心電圖、腸鏡檢查。合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病列為本療法禁忌證。治療前囑患者進(jìn)流食，口服抗生素預(yù)防感染，于手術(shù)前1天晚上及手術(shù)當(dāng)日清晨給予灌腸，會(huì)陰部備皮。麻醉方式為硬膜外麻醉，患者取截石位，充分暴露會(huì)陰部，常規(guī)消毒肛周皮膚及直腸。

2.2手術(shù)步驟： ①直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)：協(xié)助患者增加腹壓使直腸全部脫出并暴露，消毒后，分別在1、5、9點(diǎn)距齒狀線上緣1cm處開始，組織鉗夾起黏膜層，用血管鉗夾住松弛的黏膜，用小圓針細(xì)線在黏膜下層貫穿縫合1針，深至肌層，針距約為1cm，一直縫到脫出直腸的最高點(diǎn)。其余兩處用同樣方法縫扎，使3組縫線呈縱行排列。在3組柱狀縫扎的中間如果仍然存在松弛的黏膜，可再加1～3針，縫扎時(shí)要注意避開血管?？p扎不宜過(guò)緊，縫扎后脫出的最高點(diǎn)以容納兩手指為宜，不然術(shù)后易產(chǎn)生縫口狹窄，造成排便困難。②直腸周圍間隙注射術(shù)：重新消毒肛周及肛管，左手食指伸入肛內(nèi)做引導(dǎo)，截石位3點(diǎn)距肛緣約1.5cm處右手握7.5號(hào)腰穿針刺入皮膚、皮下，經(jīng)肛門外括約肌至肛提肌，此時(shí)伸入直腸內(nèi)的食指可觸及針尖部位，確定在直腸壁和骨盆直腸間隙內(nèi)，回抽無(wú)血，邊退針邊注藥，呈扇形注射消痔靈原液約20ml。更換手套和腰穿針頭后分別用同法注射截石位6點(diǎn)和9點(diǎn)處。③肛門環(huán)縮術(shù)：再次消毒肛周及肛管，在肛門前后緣外1.5cm處各做一長(zhǎng)約0.5cm橫行小切口，用大彎血管鉗沿一側(cè)肛周皮下穿行，自后切口穿出，夾住雙股0號(hào)羊腸線一端，退回到前切口，將羊腸線引入肛周皮下；再?gòu)那扒锌谏烊氪髲濄Q，沿另一側(cè)肛周皮下穿行，將雙股0號(hào)羊腸線另一端引入前切口。兩側(cè)羊腸線收緊，以僅容食指為準(zhǔn)雙重打結(jié)，剪線后行小切口縫合[3]。

2.3術(shù)后處理：術(shù)后患者去枕平臥6h，監(jiān)測(cè)生命體征變化，禁食不禁水3d，常規(guī)靜滴抗生素、止血藥物以及補(bǔ)充電解質(zhì)，48h后肛周消毒更換敷料，3d后可進(jìn)流質(zhì)飲食，5d后逐漸改為普食，7d后拆除肛周皮膚縫線。預(yù)防大便干燥，睡前服用福松沖劑，排便后溫水坐浴、換藥。出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，積極去除各種誘發(fā)因素，堅(jiān)持做提肛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肛門括約肌功能鍛煉，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，防治便秘，定期復(fù)查。

3療效評(píng)定痊愈：直腸恢復(fù)正常位置，排便或增加腹壓時(shí)不再脫出肛外，無(wú)直腸黏膜脫垂。好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，脫出有顯著減輕，無(wú)直腸全層脫垂。無(wú)效：經(jīng)治療無(wú)明顯變化。

結(jié)　果

39例患者全部均痊愈出院，術(shù)后隨訪1年，所有患者病情未再?gòu)?fù)發(fā)，治愈率100%，未發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄、控便障礙、排便障礙等并發(fā)癥。

討　論

目前已描述的直腸脫垂手術(shù)方式超200種，但似乎沒(méi)有一種是令人滿意的，直腸脫垂手術(shù)后的復(fù)發(fā)問(wèn)題一直困擾著外科醫(yī)生。究其發(fā)生可能與神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、局部解剖結(jié)構(gòu)缺陷及盆底肌松弛等因素有關(guān)，具體病因不明。近年研究將其病因主要分為滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)和腸套疊學(xué)說(shuō)。前者指直腸前壁在腹腔內(nèi)容物的重力作用下，凸入腸腔，導(dǎo)致肛提肌裂隙的逐漸擴(kuò)大，直腸失去周圍組織的支持作用，與腹腔內(nèi)容物一起疝出肛門外。后者指乙狀結(jié)腸與直腸發(fā)生套疊，因牽拉作用，使直腸上端離開骶骨，隨直腸固定點(diǎn)下移，最終完全與骶骨分離，出現(xiàn)脫垂。

目前臨床上對(duì)直腸脫垂的治療主要是手術(shù)方法，但治療效果不甚理想。本研究中的三聯(lián)療法包括直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)，直腸周圍間隙注射術(shù)和肛門環(huán)縮術(shù)。直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)術(shù)野清晰，結(jié)扎充分，可融合直腸肌層與黏膜，3條縱行瘢痕，在不導(dǎo)致腸腔狹窄的前提下，不僅縮短了直腸黏膜，還可以起到瘢痕支持固定的作用，防止黏膜再次脫出。直腸周圍間隙注射消痔靈后可刺激病灶局部炎性滲出，促使纖維增生，直腸側(cè)韌帶纖維化后與直腸黏膜粘連，加強(qiáng)支撐固定作用[4]。肛門環(huán)縮術(shù)可使肛管縮窄，同時(shí)縮窄括約肌間溝，使其形成瘢痕，防止直腸脫垂的復(fù)發(fā)，由于該術(shù)式不損傷肛門括約肌，術(shù)后患者肛門功能好，減少了控便障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。39例患者術(shù)后隨訪1年，未見復(fù)發(fā)，未見明顯并發(fā)癥，可以證明上述觀點(diǎn)。

三聯(lián)療法中三種手術(shù)相輔相成，取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少了單一手術(shù)的缺點(diǎn)，既解決了患者癥狀，又消除了病因，是治療II～I(xiàn)II度直腸脫垂的好方法。

[1]Falidas E, Pavlakis E, Mathioulakis S,etal. Carpet villous adenoma of the rectum in an incarcerated rectal prolapse[J]. Trop Gastroenterol, 2012，33(4)：299-300.

[2] 李春雨,張有生. 實(shí)用肛門手術(shù)學(xué)[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 181-183.

[3] 陳萌,于永鐸. 改進(jìn)的成人直腸脫垂經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2009,11(4):345-346.

[4] 曾輝,李柳生,張璇. 注射加結(jié)扎治療II～I(xiàn)II度直腸脫垂的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(10):60-61.

[5]劉 磊.三聯(lián)手術(shù)治療Ⅲ度直腸脫垂48例療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(16): 84-85.

(收稿：2015-05-10)

R657.19

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.077