2型糖尿病36例亞臨床左室收縮功能障礙二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖研究

陜西省榆林市第一醫(yī)院超聲科(榆林719000)

陳 瑛　 閆小妮　 高　 雁　 李　 娟　 郭巧玲 　劉海龍

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2型糖尿病36例亞臨床左室收縮功能障礙二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖研究

陜西省榆林市第一醫(yī)院超聲科(榆林719000)

陳 瑛 閆小妮 高 雁 李 娟 郭巧玲 劉海龍

目的：探討二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)觀察早期糖尿病患者左心室亞臨床收縮功能障礙。方法：選擇血糖控制良好且無(wú)糖尿病并發(fā)癥的2型糖尿病患者36例為糖尿病組，排除合并高血壓的患者，選擇年齡、性別相匹配的健康志愿者34例作為對(duì)照。留取二維左心室長(zhǎng)軸圖像，采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量左心室縱向應(yīng)變(GLS)，并測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)以及HbA1c，比較兩組上述參數(shù)。結(jié)果：糖尿病組左心室射血分?jǐn)?shù)與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異，糖尿病組GLS顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。相關(guān)性分析顯示：糖尿病組|GLS|與HbA1c 呈線性負(fù)相關(guān)。結(jié)論：糖尿病早期即顯示左心室收縮功能受損，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可以敏感的檢出這種亞臨床改變。

糖尿病(Diabetes mellitus, DM)是慢性心力衰竭進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，即使沒(méi)有合并冠心病和高血壓，這種作用仍然存在，通常在左心室射血分?jǐn)?shù)正常階段，就表現(xiàn)出左心室功能的異常，這種狀態(tài)稱之為糖尿病心肌病[1]。因此，對(duì)于糖尿病早期階段及時(shí)識(shí)別左心室收縮功能的異常，對(duì)于臨床DM危險(xiǎn)度分層具有重要意義。本研究采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)2型DM患者左心室收縮功能的早期改變，旨在為臨床早期識(shí)別左心室收縮功能異常提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7. 0 mmol/ L，糖耐量試驗(yàn)2h血糖≥11. 1 mmol/ L，連續(xù)選擇我院住院糖尿病患者36例，其中男22例，女14例，年齡(49.7±9.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 竇性心律；② LVEF≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：① LVEF<50%作為糖尿病組；②糖尿病腎病；③糖尿病大血管病變；④ 糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑤ 糖尿病足；⑥ 糖尿病自主神經(jīng)病變；⑦合并高血壓和(或)冠狀動(dòng)脈造影、運(yùn)動(dòng)平板或者冠狀動(dòng)脈CT檢查診斷為冠心病； ⑧超聲心動(dòng)圖檢查中重度二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣反流； ⑨左心室厚度≥12mm；⑩左心室擴(kuò)大和/或左心房擴(kuò)大。同期選擇健康對(duì)照者34例作為對(duì)照組，其中男20例，女14例，年齡48.9±8.7歲，無(wú)高血壓、冠心病、肺部急慢性疾病以及系統(tǒng)性疾病等，行常規(guī)體格檢查、生化檢查以及心電圖、常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)異常。

2儀器選擇 GE vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.5～4.5MHz，4V探頭，頻率1.5～4.0MHz，L9-3探頭，頻率2.4～10.0MHz，內(nèi)置Echo PAC左心室自動(dòng)功能成像(Automatic function imaging,AFI)定量分析軟件。

3檢查方法

3.1 常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)測(cè)量：受檢者左側(cè)臥位，同步顯示心電圖。首先采用M5S探頭，simpson’s雙平面法測(cè)量左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)以及LVEF，脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣下，測(cè)量左心室舒張?jiān)缙诙獍昵跋蜓魉俣?E峰)，然后啟動(dòng)組織多普勒模式，脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)，測(cè)量左心室舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)位移速度峰值(E′峰)。

3.2 左心室縱向應(yīng)變數(shù)據(jù)測(cè)量：更換4V探頭，在二維圖像顯示良好情況下，啟動(dòng)Multi D模塊，顯示單心動(dòng)周期心尖四腔心切面、心尖二腔心切面以及心尖三腔心切面圖像，囑患者呼氣末閉住呼吸存儲(chǔ)單心動(dòng)周期三平面圖像。點(diǎn)擊Measure鍵，啟動(dòng)AFI，軟件自動(dòng)在感興趣區(qū)勾畫(huà)心內(nèi)膜以及心外膜，點(diǎn)擊2D鍵回放，觀察軟件勾畫(huà)的感興趣寬度是否與心肌厚度一致，必要時(shí)可以手動(dòng)調(diào)節(jié)。軟件自動(dòng)追蹤感興趣區(qū)的心肌回聲斑點(diǎn)，仔細(xì)調(diào)整主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間，點(diǎn)擊Approve，軟件自動(dòng)給出各心肌節(jié)段縱向應(yīng)變曲線以及峰值。依次測(cè)量心尖三腔心切面、心尖四腔心切面以及心尖二腔心切面應(yīng)變峰值，讀取左心室心肌整體縱向應(yīng)變峰值(GLS)。

3.3 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)測(cè)量：更換L9-3高頻探頭，掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈，采集雙側(cè)頸總動(dòng)脈二維圖像存儲(chǔ)。 開(kāi)啟IMT，軟件自動(dòng)測(cè)量 IMT，取雙側(cè)IMT平均值。

3.4 糖化血紅蛋白HbA1c的檢測(cè)：采用美國(guó)伯樂(lè)公司生產(chǎn)的D-10全自動(dòng)HbA1c測(cè)定儀，由我院檢驗(yàn)科操作完成。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料用表示，兩組間定量參數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間定量資料的關(guān)系采用Person 相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為有顯著性差異。

結(jié)　果

1 兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、BSA、LVEDV、收縮壓、舒張壓、心率、LVESV、LVEF等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與對(duì)照組比較， DM組LAV、IMT以及E/E′增加(P<0.05)。

2兩組左心室縱向應(yīng)變峰值比較與對(duì)照組比較，2DM組GLS顯著減低(17.8±2.6 vs 20.2±2.4)。

3 DM組GLS與HbA1c相關(guān)性分析DM組HbA1c為5.9～10.1，平均(8.1±1.3)，GLS與HbA1c 呈線性負(fù)相關(guān)(r=-0.533,P=0.001)。

討　論

糖尿病心肌損害通常表現(xiàn)為左心室舒張功能異常[2]。本研究發(fā)現(xiàn)：DM患者表現(xiàn)為E/E′增高，即左心室舒張功能減低，與其研究結(jié)果一致。近期研究表明：對(duì)于不合并冠心病而且左心室射血分?jǐn)?shù)正常的患者，可表現(xiàn)為左心室縱向心肌收縮功能的異常[3]。Nakai 等研究發(fā)現(xiàn)，與性別、年齡相匹配的健康對(duì)照者比較，兩組左心室射血分?jǐn)?shù)并無(wú)顯著差異，而糖尿病組GLS顯著減低[4]。因此，對(duì)于糖尿病患者，即使左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著減低，而左心室縱向收縮功能顯著減低。然而，對(duì)于無(wú)顯著并發(fā)癥的DM患者，左心室縱向收縮功能是否減低，目前并不清楚。早期識(shí)別DM患者左心室收縮功能的異常具有重要意義，這在早期DM危險(xiǎn)度分層以及指導(dǎo)臨床早期干預(yù)具有重要的指導(dǎo)意義。

對(duì)于DM患者，導(dǎo)致左心室縱向收縮功能減低主要病理學(xué)變化為：微血管病變、心肌肥厚以及心肌纖維化[1]。高胰島素血癥導(dǎo)致轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β分泌以及成纖維祖細(xì)胞的異常分化，高血糖導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增加是公認(rèn)的導(dǎo)致心肌纖維化重要機(jī)制[5]。因此，DM患者表現(xiàn)為舒張功能異常，是其病理學(xué)異常的重要標(biāo)志。Ernande 等[6]前瞻性研究了無(wú)癥狀的左心室射血分?jǐn)?shù)保留的DM患者，通過(guò)3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于GLS<18%的患者，3年后左心室重塑在持續(xù)進(jìn)展，而對(duì)于GLS≥18%患者，并沒(méi)有觀察到類(lèi)似的結(jié)果。雖然左心室舒張功能異常是評(píng)估DM患者發(fā)生糖尿病心肌病的重要參數(shù)，然而諸多研究支持左心室舒張功能不全不應(yīng)被認(rèn)為是臨床糖尿病心肌病的惟一標(biāo)志[7]。

我們研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于無(wú)顯著并發(fā)癥、不合并高血壓以及冠心病的早期糖尿病患者，與健康對(duì)照者比較，雖然左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著減低、左心室結(jié)構(gòu)無(wú)顯著改變，然而左心室舒張功能減低，左心房增大，提示DM患者早期表現(xiàn)為舒張功能受損。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比較，DM患者GLS減低，提示在DM早期就表現(xiàn)出左心室縱向收縮功能受損。HbA1c是反映近3月DM患者血糖控制的重要指標(biāo)。我們進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，GLS的減低與HbA1c顯著負(fù)相關(guān)，提示DM患者左心室縱向收縮功能受損與血糖短期控制不良存在相關(guān)關(guān)系。這與DM病理生理學(xué)機(jī)制一致。本研究的樣本量較小，GLS的減低的影響因素的臨床特征需要大樣本長(zhǎng)期隨訪研究明確。

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(收稿：2015-06-20)

R587.1

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.045

主題詞 糖尿病,非胰島素依賴型/并發(fā)癥 心室功能障礙，左/病因?qū)W心室功能障礙，左/超聲檢查超聲心動(dòng)圖@二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)