動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與高血壓靶器官損害相關(guān)性研究進(jìn)展*

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津300193) 屈簫簫 張麗麗 綜述 王 舒審校

·綜 述·

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與高血壓靶器官損害相關(guān)性研究進(jìn)展*

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津300193) 屈簫簫△張麗麗#綜述 王 舒▲審校

目的：探討動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與高血壓靶器官的相關(guān)性。方法：對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與高血壓靶器官的相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行歸類分析。結(jié)果：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可反映患者24h內(nèi)的血壓波動(dòng)水平和趨勢(shì)，成為高血壓診斷、預(yù)測(cè)靶器官損害以及評(píng)價(jià)降壓療效的重要手段。結(jié)論：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是診斷高血壓、預(yù)測(cè)靶器官損害以及評(píng)價(jià)降壓療效的重要手段。

高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，是引起心腦腎血管損害的主要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源,給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)。目前，臨床上對(duì)高血壓的監(jiān)測(cè)及診斷主要依靠診室偶測(cè)血壓，帶有局限性。所以2011年英國(guó)高血壓指南中指出診室血壓異常的患者(140/90mmHg以上)應(yīng)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以對(duì)診室篩查的高血壓予以確診，避免主觀因素的影響，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓變化情況啟動(dòng)合適的降壓藥物治療方案。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(Ambulatory blood pressure monitoring , ABPM)，作為一種無(wú)創(chuàng)性的血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)手段，可反映患者24h內(nèi)的血壓波動(dòng)水平和趨勢(shì)，成為確定高血壓類型及診斷分級(jí)；評(píng)估動(dòng)脈硬化程度；預(yù)測(cè)靶器官損害以及評(píng)價(jià)預(yù)后的重要手段?，F(xiàn)將近年來(lái)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律、脈壓等常用指標(biāo)在高血壓病中的應(yīng)用概述如下。

1 血壓變異性 血壓變異性(Blood pressure variability，BPV)即一定時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)程度，24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中用平均壓的標(biāo)準(zhǔn)差與其均值的比值表示，反應(yīng)了血壓波動(dòng)的情況。BPV增大與高血壓引起的靶器官損害相關(guān)，靶器官損害者血壓變異性明顯增大[1]，是高血壓患者心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2，3]。研究發(fā)現(xiàn)BPV增大的患者，其血清C反應(yīng)蛋白升高，C反應(yīng)蛋白增加內(nèi)皮素的釋放和上調(diào)黏附分子和趨化因子，抑制內(nèi)皮源性一氧化氮合成酶，減少一氧化氮合成，影響血管的舒張性，從而加快了動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[4],國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示高血壓患者血壓異常波動(dòng)對(duì)靶器官的損害，有可能通過(guò)測(cè)定血清高敏C反應(yīng)蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平反映[5]。對(duì)于冠脈病變而言，血壓變異性大小可能與冠脈病變的輕重程度正相關(guān)，單支與多支冠脈病變組相比較其血壓變異性差異顯著[6],另一研究同樣發(fā)現(xiàn)血壓變異性可預(yù)測(cè)冠脈血管病變的發(fā)展趨勢(shì)，變異性隨著病變支數(shù)的增加而增大[7],同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)血壓變異性可以作為一個(gè)可靠的指標(biāo)預(yù)測(cè)不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。長(zhǎng)期的頸動(dòng)脈雙側(cè)竇部及主干的斑塊在近期研究中顯示與血壓變異性升高有密切的關(guān)系，血壓變異性可認(rèn)為是斑塊形成的一個(gè)重要因素。同時(shí)血壓變異性可能與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)獨(dú)立相關(guān)，高血壓組患者變異性明顯高于費(fèi)高血壓組患者[9]。

2 血壓的晝夜節(jié)律 血壓節(jié)律周期約為24h，血壓波動(dòng)特征與自主神經(jīng)功能晝夜變化節(jié)律基本一致，其正常曲線呈雙峰一谷長(zhǎng)柄形，表現(xiàn)出晝高夜低的特點(diǎn)，當(dāng)夜間血壓下降幅度減小，或呈上升傾向，或晨起血壓過(guò)高均是血壓生理節(jié)律改變的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)作為體內(nèi)生物鐘系統(tǒng)運(yùn)行的關(guān)鍵基因，時(shí)鐘基因bmal1、per2的周期性表達(dá)與血壓晝夜節(jié)律的產(chǎn)生和維持密切相關(guān)。 時(shí)鐘基因的表達(dá)水平和變化直接影響血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)[10]。血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)及保護(hù)心臟、血管的正常結(jié)構(gòu)和功能；防止靶器官的損害及降低不良心血管事件的發(fā)生起著重要作用。血壓晝夜節(jié)律紊亂與靶器官損害的發(fā)生密切相關(guān)[11]，其機(jī)制可能是紊亂的晝夜節(jié)律使心血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間受到高壓沖擊,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成,因此心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

動(dòng)脈硬化指數(shù)(AASI)是反應(yīng)動(dòng)脈彈性的指標(biāo)[13]，它并非檢測(cè)某一段血管的硬化程度，而是整體判斷血管彈性功能。李利華等[14]研究血壓晝夜節(jié)律與AASI關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與杓型相比，反杓型的AASI升高更顯著。姜少燕等[15]研究發(fā)現(xiàn)：血壓晝夜節(jié)律的改變可能是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)展的原因之一，在血壓節(jié)律呈現(xiàn)非杓型組、反杓型組和超杓型組的原發(fā)性高血壓患者中踝臂指數(shù)(ABI)呈現(xiàn)減低趨勢(shì)，而臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)呈增加趨勢(shì)，提示原發(fā)性高血壓的血壓晝夜節(jié)律與動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度相關(guān)。同樣，趙穎馨等[16]發(fā)現(xiàn)正常高值血壓(120～139 mm Hg/舒張壓80～89 mm Hg)人群中，非杓型組臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)和動(dòng)脈中內(nèi)膜厚度(IMT)較杓型組明顯升高，提示正常高值血壓人群晝夜節(jié)律異常時(shí)同樣會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化及彈性功能的減退。

研究發(fā)現(xiàn)：即使血壓處于正常水平，血壓晝夜節(jié)律異常的人群發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)性仍存在[17]。研究發(fā)現(xiàn)：非杓型血壓晝夜節(jié)律的老年患者左心室舒張功能降低可能性較大[18],心力衰竭患者血壓晝夜節(jié)律消失率明顯增高[19]。Peng Zhao等[20]通過(guò)3D連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記腦部MRI(CASL-MRI)觀察腦萎縮及腦血流灌注量狀況，發(fā)現(xiàn)夜間血壓下降率低的患者腦萎縮的進(jìn)展程度更為嚴(yán)重，而這種狀況在未發(fā)生中風(fēng)的人群中仍然存在。

腎臟損害是高血壓靶器官損害之一，血壓水平是高血壓患者早期腎臟損害的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[21]。血壓晝夜節(jié)律異?？杀憩F(xiàn)為夜間血壓增高，Paul等[22]發(fā)現(xiàn)：與夜間收縮壓維持在130mmHg的患者相比，夜間收縮壓大于140mmHg患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(CFR)下降50%的出現(xiàn)率及終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率均明顯增高。

3 脈 壓 脈壓是收縮壓與舒張壓的差值,作為反映動(dòng)脈彈性的參數(shù)。脈壓增大已經(jīng)被廣泛認(rèn)為是心血管不良事件發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)脈壓與心腦血管發(fā)生的危險(xiǎn)性大小呈正比關(guān)系,預(yù)測(cè)心腦血管病預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面及靶器官損害上較收縮壓和舒張壓更有價(jià)值。

通過(guò)分析脈壓與左心室肥厚(LVH)構(gòu)型的關(guān)系,高血壓患者脈壓增大是導(dǎo)致左心室肥厚的重要因素。各種心肌肥厚分型中對(duì)稱性室間隔肥厚及擴(kuò)張性肥厚脈壓較大[23]。蔡燕軍等[24]探討脈壓差與急性心肌梗死(AMI)預(yù)后之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當(dāng)脈壓>50 mmHg時(shí)，心律失常、心肌酶峰值、梗死后心絞痛病死率顯著提高。脈壓增大，發(fā)生急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加。其原因歸結(jié)于冠狀動(dòng)脈舒張期灌注減少，心肌缺血持續(xù)進(jìn)展，付聯(lián)群[25]發(fā)現(xiàn)脈壓增大與腦腦卒中發(fā)生以及再發(fā)的有關(guān)，不伴腦卒中的高血壓患者相比，伴腦卒中的高血壓患者脈壓顯著增高，同時(shí)再發(fā)腦卒中組脈壓高于初發(fā)腦卒中組。

脈壓又能敏感地反映腎臟早期損害,是腎臟早期損害的重要危險(xiǎn)因素。研究中發(fā)現(xiàn)高血壓人群中不同的脈壓水平與微量白蛋白尿之間的相關(guān)性,脈壓≥60mmHg的高血壓患者尿微量白蛋白明顯增高，肌酐清除率降低；脈壓與尿微量白蛋白的產(chǎn)生及呈正相關(guān)(r=0.243,P=0.040)，相關(guān)系數(shù)為0.467[26，27]，同樣脈壓的高低同樣影響尿微量白蛋白含量及肌酐的清除率，高脈壓組明顯高于低脈壓組[28]。由上述可見在高血壓患者中脈壓是腎功能損害的危險(xiǎn)因素之一。

近年來(lái)由于高血壓基礎(chǔ)及臨床研究的進(jìn)展，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用，其中血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律、脈壓受到眾多學(xué)者的關(guān)注，大量臨床研究證實(shí)這些因素是心腦血管等靶器官損害發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。因此，糾正異常水平的血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律、脈壓在預(yù)防靶器官損害方面具有重要的臨床意義。

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(收稿：2015-01-10)

*國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃973計(jì)劃課題(2012CB518505)

血壓監(jiān)測(cè)，便攜式 高血壓/診斷 @血壓晝夜節(jié)律

R544.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.049

名老中醫(yī)特色診療技術(shù)傳承研究國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題

(2013BAI13B03)

△ 陜西省中醫(yī)醫(yī)院

#天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

▲通訊作者：天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室