軍隊醫(yī)院內涵質量建設考評體系的構建與應用

余黎明，魚 敏

軍隊醫(yī)院作為國家醫(yī)療衛(wèi)生服務保障體系的重要組成部分，近年來在抗震救災、國際維和、抗擊非典、奧運安保等多樣化任務中發(fā)揮了越來越大的作用。軍隊醫(yī)院近年數(shù)量有所減少，但學科、技術、人才、規(guī)模、效益等有了明顯的增強。對于編制床位多少不一、學科水平高低不同的軍隊醫(yī)院，如何通過一個具有較好操作性、可比性的考評體系，將醫(yī)院建設發(fā)展的層次區(qū)分出來，一直以來是醫(yī)院管理部門的難點。本研究以新形勢下軍隊醫(yī)院內涵發(fā)展為牽引，以提高軍隊醫(yī)院管理水平為目標，以軍隊醫(yī)院內涵質量建設主要指標考評體系構建和應用為主要內容，以期為全軍醫(yī)院和各級衛(wèi)生管理部門加強管理、規(guī)范運營、提高技術、改進服務、強化學科、推動創(chuàng)新提供基本參考和依據(jù)。

1 方 法

1.1 研究對象 本研究以軍隊醫(yī)院為主要研究對象，主要涉及戰(zhàn)區(qū)所屬的16所醫(yī)院，包括1所總醫(yī)院，15所中心醫(yī)院，編制床位從100～750張不等，在全軍和武警部隊所屬的三級以上綜合性醫(yī)院中，具有很強的代表性。

1.2 主要研究內容 本研究從現(xiàn)代醫(yī)院管理理念出發(fā)，在分析新形勢下軍隊醫(yī)院發(fā)展要求和目標的基礎上，通過專家咨詢等多種方式，對軍隊醫(yī)院內涵質量建設主要指標考評體系進行系統(tǒng)、科學、全面的構建并進行應用檢驗。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻查閱法 利用萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)以及相關專業(yè)期刊等，收集關于軍地醫(yī)院內涵考評的指標及其遴選方法、遴選指標原則、數(shù)據(jù)調查處理方法等，通過比較分析，研究歸納總結，在此基礎上得出軍隊醫(yī)院內涵質量考評備選指標。同時收集國內外文獻相關醫(yī)院評價的研究成果。

1.3.2 Delphi法 從軍區(qū)醫(yī)院和各級衛(wèi)生行政部門中遴選對醫(yī)院管理比較有經(jīng)驗的領導和部分臨床專家，組成專家評估小組，采用兩輪Delphi方法對遴選的軍隊醫(yī)院內涵質量考評備選指標進行篩選。依靠專家的知識和經(jīng)驗，就軍隊醫(yī)院內涵質量建設考評體系應采取的模式、評價方法、指標選取、權重設置等向相關專家咨詢。

1.3.3 現(xiàn)場調查法 根據(jù)軍隊醫(yī)院內涵質量建設考評體系，組織專家對濟南軍區(qū)所屬醫(yī)院進行考評，將理論研究成果實際運用到軍區(qū)醫(yī)院管理工作中，驗證考評體系合理性，根據(jù)考評情況、扣分項目以及醫(yī)院特點，檢驗并修正研究成果。

1.3.4 技術路線 論文研究技術路線：確定研究目標→文獻檢索→收集指標→建立指標庫→第一輪Delphi法→精選指標→第二輪Delphi法→確定指標框架→現(xiàn)地驗證。

2 體系構建

2.1 構建原則

2.1.1 一定的代表性 由于反映軍隊醫(yī)院內涵質量建設的指標較多，但要建立一套科學、操作性強的評價指標體系，不可能也不能將所有指標都納入進來，必須選擇一些能夠綜合反映醫(yī)院內涵建設水平的、具有較好代表性的指標。

2.1.2 較好的可操作性 在進行醫(yī)院內涵質量評價時，往往要收集大量的數(shù)據(jù)資料，一些指標雖然具有很好的代表性，但是數(shù)據(jù)的收集過程卻非常煩瑣，數(shù)據(jù)本身可比性不強、質量不高，如治愈好轉率、甲級病案率等指標，受主觀填報影響大。特別是作為檢查考評，必須充分考慮到指標的真實性，所有指標必須客觀，醫(yī)院難以通過不正當方式修改。因此在指標的選擇時，要充分考慮指標的可操作性和可比性。

是專家Sk給出的在工程Ni下對影響因子Cj的評價值，運用定義4Hamming距離測度公式計算得出與理想值的距離并依據(jù)下式計算與理想值的接近度：

2.1.3 較高的靈敏性 指標的靈敏性是指同一指標不同醫(yī)院或者不同年份之間要有一定的差別，有一定的波動范圍，能拉開檔次。特別是對于一些重要指標，如醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量等，通過分值的調整，能否反映出不同醫(yī)院的差別。

2.1.4 較強的獨立性 一些醫(yī)療質量指標之間具有一定的內在邏輯型，彼此相互關聯(lián)，同時作為考評指標容易重復扣分，影響評價結果的客觀性，因此在選取指標時，對相互關聯(lián)的指標，選擇一個即可，以避免重復扣分，確?？荚u指標的獨立性。

2.1.5 明確的導向性 考評的目的在于樹立鮮明的導向，使醫(yī)院將建設發(fā)展重點集中到考評的指標上，這也是機關組織考評的目的。通過考評，使醫(yī)院內涵質量建設的思路更加清晰、重點更加突出、措施更加有力，效果更加明顯，從而實現(xiàn)醫(yī)院全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展。

2.2 構建方法 考評指標體系應來源于工作實踐，是實際工作的具體要求和體現(xiàn)。本研究采用實地研究的方法，就是對正常工作狀態(tài)下醫(yī)院的內涵質量建設情況進行直接觀察，收集一段時期內若干變量的數(shù)據(jù)，經(jīng)整理、分析、判斷，產(chǎn)生初步標準和評價體系。通過在部分醫(yī)院試評打分，進一步修正評價標準、扣分標準和評價方法，形成完整的醫(yī)院內涵質量建設主要指標考評體系。

2.2.1 指標基礎來源 軍隊醫(yī)院內涵質量建設主要指標考評體系的基礎指標主要來源于三個方面:一是2011年總后衛(wèi)生部下發(fā)的三級綜合醫(yī)院等級評審標準；二是南京軍區(qū)醫(yī)院綜合績效考評標準；三是近年來國內外醫(yī)院管理人員對醫(yī)院績效考評指標及相關研究的文獻報道；四是2005年以來濟南軍區(qū)組織的各類醫(yī)院檢查考評中運用的指標，如“五優(yōu)醫(yī)院”“為部隊服務先進醫(yī)院”等，經(jīng)檢查、反饋后，具有較強代表性的指標；五是近年來各級主管部門對醫(yī)院建設的要求。

2.2.2 框架指標構成過程 首先系統(tǒng)回顧了近年來總部、軍區(qū)下發(fā)的各類醫(yī)院管理的文件規(guī)定，如《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》《軍隊醫(yī)院管理若干規(guī)定》《關于開展醫(yī)院床位分類管理的通知》《軍隊醫(yī)院等級評審標準》等，認真學習了總后勤部和總后衛(wèi)生部領導在醫(yī)院療養(yǎng)院建設工作會議、醫(yī)學科技大會以及研究型醫(yī)院建設研討會上的講話指示精神，初步對醫(yī)院內涵質量考評指標進行了歸納和整理，主要包含了四個方面的內容:為軍服務與衛(wèi)生戰(zhàn)備、醫(yī)療質量、科技創(chuàng)新、經(jīng)濟管理四個方面。

2.2.4 建立指標體系 經(jīng)過兩輪咨詢，形成了初步的醫(yī)院內涵質量主要指標考評體系。共包括四個方面的考評內容：為軍服務與衛(wèi)生戰(zhàn)備、醫(yī)療質量、學科技術與科技創(chuàng)新、經(jīng)濟管理，共20個指標?？荚u方法包括三種類型：一是可以直接通過軍衛(wèi)一號或軍財工程等軟件進行數(shù)據(jù)提取的。包括：為軍服務補貼經(jīng)費、軍地病人同收同治同核算、展開床位數(shù)、平均住院日、執(zhí)業(yè)管理、地方藥品收入占對外醫(yī)療收入比重、住院患者抗菌藥物使用率、院級和對外醫(yī)療收益率、資產(chǎn)負債率、超勞補貼、藥品和醫(yī)用耗材集中采購率11項指標［2］?？梢灾苯訌母麽t(yī)院軟件系統(tǒng)直接提取，考評結果客觀準確。二是可以通過核實相關證明材料考評的。包括：高學歷人員比例、科研課題、學術論文、科研成果4項指標，考評以軍區(qū)掌握的和各醫(yī)院提供的證明材料為依據(jù)。三是需要通過機關或專家現(xiàn)場檢查的。包括為軍服務制度、戰(zhàn)備物資管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療投訴和醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、醫(yī)療合作項目5項指標，需要通過現(xiàn)場檢查進行評價，通過細化檢查方法和考評標準，能夠確?？荚u結果的公平性［3］。對這些指標，通過統(tǒng)一考評方法、實施綜合考評，可以引導醫(yī)院將建設發(fā)展的著力點放在內涵質量建設上。為確保指標體系的科學性和可操作性，在征求16所醫(yī)院意見建議的基礎上，從兩個分部各選取1所醫(yī)院，組織機關和專家按照標準進行了試評，并對有關內容進一步進行了完善。從試評情況看，該指標體系基本能夠反映不同醫(yī)院內涵質量建設發(fā)展水平，也符合機關日常掌握的情況。

3 評價應用

指標體系確定后，連續(xù)兩年組織了對16所醫(yī)院的考評。為確?？荚u工作質量，考評前組織專家統(tǒng)一進行了培訓，明確考評標準，嚴肅考評紀律，同時組織人員制作了醫(yī)療數(shù)據(jù)提取軟件，確保了考評工作的順利高效?？荚u中，工作組對照標準，逐條核實相關情況，考評結果由醫(yī)院領導簽字確認。從考評情況看，各醫(yī)院對醫(yī)院內涵質量建設考評高度重視，認為20個考評指標具有較強的代表性，基本反映了醫(yī)院內涵質量建設的層次和水平，將對推動醫(yī)院全面建設起到有力的促進作用。

3.1 研究的現(xiàn)實意義 通過連續(xù)兩年的考評，各醫(yī)院明確了建設發(fā)展方向，向內涵聚焦、促科學發(fā)展的思想更加統(tǒng)一，措施比較到位，總體進步較大，平均分由2013年的808分上升至2014年的855分，考評總成績在850分以上的醫(yī)院由去年的3個增加到今年的8個，有力促進了軍區(qū)醫(yī)院內涵質量建設的提升。

3.2 結論和建議 內涵質量考評作為推動醫(yī)院全面建設的重要抓手，對于指導醫(yī)院聚焦內涵、控制規(guī)模、創(chuàng)新驅動、科學發(fā)展起到了積極的導向和引領作用，在兩次考評的分值上得到充分體現(xiàn)，有必要常態(tài)化開展下去。

［1］蔣祥虎.新醫(yī)改下的公立醫(yī)院績效考核及評價［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23（4）：14-16.

［2］李 達，姚國慶，吳婷婷，等.加強醫(yī)院內涵建設的實踐探索［J］.中國醫(yī)院管理，2012，11（376）：78-79.

［3］丁碧嵐.以優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建為抓手 提升內涵質量建設［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，6（23）：39-41.