閉合性腎損傷66例診治體會

張金平，周大海

閉合性腎損傷臨床上較為常見，及時診斷和合理治療可以最大限度地保留腎組織和挽救患者生命。筆者所在醫(yī)院2008年1月—2013年12月共收治閉合性腎損傷66例，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組66例。男49例，女17例；年齡16～74歲，平均38．5歲。左腎損傷41例，右腎損傷23例，雙腎2例。致傷原因：車禍傷32例，墜落傷21例，鈍性擊傷11例，自發(fā)性破裂2例，含腎腫瘤1例、腎積水1例。腎損傷類型：腎挫傷37例，腎裂傷16例，腎碎裂傷13例。合并傷25例，其中腹腔臟器損傷11例，主要以肝、脾破裂為主，合并腹膜刺激征；其他14例合并傷主要以顱腦外傷、四肢及骨盆骨折為主。腎損傷程度按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)分級［1］：Ⅰ級32例，Ⅱ級13例，Ⅲ級6例，Ⅳ級7例，Ⅴ級8例。

1．2 診斷與治療方法 根據(jù)外傷史、傷后血尿及腰痛癥狀、

查體見腎區(qū)隆起及腎區(qū)叩擊痛等臨床表現(xiàn)初步診斷為閉合性腎損傷。視傷情程度選擇B超、CT、MRI或IVU檢查以確定損傷程度并分類及分級。本組行B超檢查62例，顯示腎裂傷45例，檢出率68．2%，其中輕度腎損傷33例，重度腎損傷12例，其余17例B超檢查未發(fā)現(xiàn)腎異常，根據(jù)病史和血尿診斷為輕度腎挫傷。全部患者均行CT檢查，明確為包膜下血腫33例，腎裂傷16例，腎碎裂傷13例，傷腎増大而包膜完整者4例。MRI檢查6例，腎包膜下血腫4例，腎裂傷1例，腎碎裂傷1例。IVU檢查4例，未顯影2例，造影劑外溢1例，延遲顯影1例。腎動脈造影檢查5例，均準(zhǔn)確顯示出血部位。

本組選擇保守治療48例，囑患者絕對臥床3周，給予抗感染、止血及支持對癥治療。手術(shù)治療13例，其中腎切除術(shù)8例，腎裂傷修補術(shù)5例。選擇性腎動脈栓塞治療5例，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管達(dá)腎動脈行選擇性腎動脈栓塞術(shù)，手術(shù)順利。

2 結(jié)果

本組治愈 64 例，治愈率 97．0%，病死 2 例（3．0%），1 例死于合并肝、脾破裂及多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸，另1例為并發(fā)骨盆骨折、脊柱骨折、股動脈斷裂，入院時病情嚴(yán)重，迅速進展至多器官功能衰竭，休克難以糾正。

3 討論

3．1 閉合性腎損傷的診斷 閉合性腎損傷多有明確的腰部外傷史，傷后出現(xiàn)血尿、腰痛及腰、腹部包塊等臨床癥狀。血尿是腎損傷的主要癥狀，本組出現(xiàn)血尿59例，其中肉眼血尿25 例（42．4%），鏡下血尿 34 例（57．6%）。 通常血尿的程度和持續(xù)時間與損傷的程度密切相關(guān)，損傷越重，血色越濃［2］。但單純的腎皮質(zhì)挫傷、腎包膜下積血、腎盂輸尿管斷裂以及嚴(yán)重的腎蒂損傷即使出現(xiàn)了休克狀態(tài)，也可無肉眼血尿。因此對臨床上疑有腎損傷而無血尿者，更應(yīng)引起重視［3］。腎損傷的程度目前多采用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，因其與治療方案的選擇密切相關(guān)。共分為五級［1］：Ⅰ級：腎挫傷或包膜下血腫，無實質(zhì)損傷；Ⅱ級：腎周血腫局限在腹膜后間隙，或腎實質(zhì)裂傷深度＜1．0 cm，無尿外滲；Ⅲ級：腎實質(zhì)裂傷＞1．0 cm，無集合系統(tǒng)破裂或尿外滲；Ⅳ級：腎損傷貫穿腎皮質(zhì)、髓質(zhì)和集合系統(tǒng)，或腎動脈、靜脈主要分支損傷伴出血；V級：腎臟碎裂或腎門血管撕裂、離斷伴腎臟無血供。本組Ⅰ級32例，Ⅱ級13例，Ⅲ級6例，Ⅳ級7例，Ⅴ級8例。明確腎損傷診斷后應(yīng)首先判斷腎的損傷程度，伴有血氣胸、肝破裂、脾破裂、骨盆骨折及脊柱、四肢骨折等合并傷應(yīng)視為嚴(yán)重腎損傷。

腎損傷診斷的關(guān)鍵是要明確損傷的類型、對側(cè)腎的形態(tài)、功能以及有無復(fù)合傷等，常用的檢查手段包括B超、CT、MRI、IVU及腎動脈造影等。B超檢查的優(yōu)點是無創(chuàng)、便捷，組織分辨率較強，對傷腎的形態(tài)及腎周血腫的觀察較為理想，還可同時檢查腹腔有無其他臟器損傷，已成為外傷患者的首選篩查診斷方法［4］。本組62例行B超檢查，45例發(fā)現(xiàn)有腎損傷，陽性率為72．6%。但B超的缺點是不易判斷腎盂腎盞損傷的程度，不能對傷腎做出準(zhǔn)確分類，也不能了解傷腎和健腎的功能情況［5］，因此具有局限性。近年來CT檢查逐漸普及，其具有無創(chuàng)、高效、快速、安全等特點，能夠?qū)δI損傷程度進行分類，可顯示腎周血腫范圍及腹部其他臟器損傷情況，強化CT還可顯示雙腎功能及判斷有無尿外滲，現(xiàn)已成為診斷腎損傷的主要影像學(xué)方法，對確定治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。本組66例全部行CT檢查，明確為包膜下血腫33例，腎裂傷16例，腎碎裂傷13例，傷腎増大而包膜完整者4例。陽性率達(dá)100%，對腎損傷分級診斷準(zhǔn)確率達(dá)96．5%。MRI在明確腎損傷的范圍、觀察腎周血腫方面相比較CT無明顯的優(yōu)勢，且費用較貴、檢查時間偏長，主要應(yīng)用于對碘過敏或CT不能分級的患者［6］。本組對CT不能明確分級的患者行MRI檢查6例，發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫4例，腎裂傷1例，腎碎裂傷1例，陽性率達(dá)100%。IVU曾經(jīng)是腎損傷的主要檢查方法，可同時明確雙腎功能及有無尿外滲，診斷準(zhǔn)確率達(dá)60%～85%［7］。但假陰性率高，損傷輕者不能顯示病變，而損傷嚴(yán)重者傷腎可不顯影，診斷價值有限，且耗時費力，不適合危重患者。本組行IVU檢查4例，未顯影2例，造影劑外溢1例，延遲顯影1例，陽性率50%。腎動脈造影檢查可明確出血部位及有無外滲，在診斷血管損傷方面較其他檢查有無可比擬的優(yōu)越性，但具有一定創(chuàng)傷，且對操作者要求較高，一般應(yīng)用于擬同時行選擇性腎動脈栓塞患者［8］。本組5例行腎動脈造影檢查，均明確診斷并同時給予選擇性腎動脈栓塞治療。

3．2 閉合性腎損傷的治療 閉合性腎損傷的治療取決于腎損傷的程度及并發(fā)傷的情況。準(zhǔn)確判斷損傷程度，及時制訂有效的治療方案是處理腎損傷的關(guān)鍵。原則上應(yīng)盡可能保留腎，保守治療期間需密切觀察病情變化，病情進展出現(xiàn)全身情況惡化、血壓不斷下降或提示合并腹腔內(nèi)臟損傷者則需手術(shù)探查。Carrol等［7］認(rèn)為腎探查的絕對指征為持續(xù)性腎出血及擴展的或搏動性的腹膜后血腫。本組保守治療48例，主要為Ⅰ～Ⅲ級及部分Ⅳ級腎損傷且無內(nèi)臟并發(fā)傷者，囑患者絕對臥床3周，給予抗感染及止血、對癥治療，均取得較好療效。保守觀察期間如發(fā)現(xiàn)病情進展及部分明確為碎裂傷患者則采取手術(shù)探查13例，均采用經(jīng)腹部探查切口。首先探查腹腔情況并處理并發(fā)傷，然后根據(jù)腎損傷程度決定手術(shù)方案。其中行腎切除術(shù)8例，腎裂傷修補術(shù)5例，其中2例為保守治療2～4周時繼發(fā)性出血合并腎周感染。術(shù)中早期控制腎蒂及注意腎重建技巧非常重要，徹底清除失活組織，腎實質(zhì)出血先用5－0血管吻合線對出血血管進行縫扎，4－0可吸收線關(guān)閉集合系統(tǒng)，對腎實質(zhì)表面的出血必要時可采用明膠海綿壓迫，腎實質(zhì)邊緣用3－0可吸收線連同腎包膜及脂肪墊縫合。腹膜后創(chuàng)面常規(guī)放置引流，預(yù)防感染及尿外滲。

近年來隨著選擇性血管造影技術(shù)的發(fā)展，血管栓塞術(shù)已成為一種臨床實用的腎損傷治療方法，主要適用于病情穩(wěn)定的Ⅳ級腎損傷患者［9］。應(yīng)用非永久性栓塞材料如血凝塊等，對嚴(yán)重出血的腎損傷施行血管栓塞術(shù)止血后，被栓塞的血管仍可再通，栓塞腎的功能可得到恢復(fù)，因而可降低腎損傷的手術(shù)率和切除率。作者所在醫(yī)院開展此項目較晚，目前共行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)5例，術(shù)后隨訪1～2年，腎功能良好，無高血壓、腎萎縮等并發(fā)癥。該方法創(chuàng)傷小，對緊急腎切除者還可起到暫時止血以控制休克作用，使患者能耐受手術(shù)，具有廣泛的應(yīng)用前景，是治療閉合性腎損傷的趨勢。

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