早期腎臟損害尿液檢測(cè)指標(biāo)的研究近況

戴芳綜述，唐亞平審校

(1、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 廣 西 南 寧530011；2、廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 廣 西 南 寧530001)

腎臟損害是指由于腎臟小動(dòng)脈痙攣、硬化、退化、退變導(dǎo)致腎臟缺血、缺氧、腎實(shí)質(zhì)纖維化，出現(xiàn)蛋白尿，因而腎功能出現(xiàn)進(jìn)行性減退，導(dǎo)致尿毒癥等病的發(fā)生。早期腎病往往沒有明顯的癥狀和體征，臨床體征與常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)多不典型，給早期診斷帶來困難，導(dǎo)致很多慢性腎病患者就醫(yī)時(shí)已經(jīng)到達(dá)終末期腎病，失去了治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，早期腎臟損害尿液指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)于腎臟病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療起著重要的作用。近年來，多種腎損害標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，相關(guān)檢測(cè)手段和評(píng)價(jià)方法不斷改進(jìn)，現(xiàn)對(duì)早期腎臟損害尿液檢測(cè)指標(biāo)的發(fā)展近況作一綜述。

1 尿液足細(xì)胞

足細(xì)胞即腎小球臟層上皮細(xì)胞，是腎小球中最易受到損傷的細(xì)胞成分，是組成腎小球?yàn)V過膜的主要成分和阻止大分子濾過的最后屏障，在維系腎小球正常生理功能中起著重要作用[1]，一旦受損丟失就很難再生。足細(xì)胞損傷和脫落是腎小球疾病最早期的病理改變。張春芝等檢測(cè)了45例腎小球疾病患者的尿液足細(xì)胞，陽性率達(dá)到95.6%，而健康人對(duì)照組尿液中未檢出足細(xì)胞[2]。

2 尿液足細(xì)胞標(biāo)志蛋白Podocalyxin

足細(xì)胞(Podocyte)位于腎小球毛細(xì)血管外側(cè)[3]，足細(xì)胞標(biāo)志蛋白Podocalyxin(PCX)是足細(xì)胞表面覆蓋的一層唾液酸糖蛋白，是最為特異的足細(xì)胞標(biāo)志蛋白，維持裂孔膜結(jié)構(gòu)和腎小球?yàn)V過膜電荷屏障最主要的物質(zhì)基礎(chǔ)。臨床上將尿PCX作為檢測(cè)各種腎小球疾病患者尿足細(xì)胞的標(biāo)志分子[4]。呂嬌鳳等收集30例腎病患者作為觀察組，65例體檢健康者作為對(duì)照組。檢測(cè)患者和健康者尿液PCX，結(jié)果觀察組尿PCX濃度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，且與尿微量白蛋白濃度有一定的相關(guān)性，尿PCX為評(píng)估腎功能損傷指標(biāo)之一，且升高程度與腎病患者腎小球的活動(dòng)性有關(guān)[5]。陸中奎等探討尿液PCX在糖尿病患者早期腎功能損傷的價(jià)值，收集了118例糖尿病(DM)和糖尿病腎病(DN)病例，檢測(cè)尿液PCX，DM、DN組尿液 PCX明顯高于對(duì)照組 (P<0.05)，結(jié)論是尿液PCX在DM早期腎損傷中較理想的診斷指標(biāo)[6]。

3 尿免疫球蛋白

尿免疫球蛋白(Ig)是指具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)上與抗體相似的球蛋白。人血清中的免疫球蛋白有五大類,即 IgG、IgA、IgM、IgD 和 IgE，它的分子量為16~100KD,不易通過腎小球?yàn)V過，故正常情況下不出現(xiàn)在尿液中。腎臟疾病時(shí)，由于免疫復(fù)合物沉積或腎小球受到損傷，Ig可以通過腎小球從尿中排出。尿中Ig有兩個(gè)來源，一是來自血漿中的Ig，另一個(gè)來源是尿路感染局部免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體。它在尿液中的含量非常微小。薄紅霞等探討了高血壓患者尿免疫球蛋白的測(cè)定與臨床應(yīng)用，采用ELISA法檢測(cè)和對(duì)照組兩組的尿微量蛋白含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者24 h尿免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量(mg/24 h)，觀察組明顯高于正常對(duì)照組(P<0.01)；定期檢測(cè)原發(fā)性高血壓患者尿免疫球蛋白的排出量,對(duì)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓早期腎臟損害有重要診斷價(jià)值[7]。林超萍等探討了免疫球蛋白G(IgG)在繼發(fā)性腎病早期診斷的臨床價(jià)值,結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組和高血壓組尿IgG的水平高于健康對(duì)照組(P<0.05)，認(rèn)為尿IgG在繼發(fā)性腎病早期診斷中具有臨床應(yīng)用價(jià)值[8]。

4 微球蛋白

尿液中常用于早期腎臟損傷診斷的微球蛋白有β2微球蛋白和尿α1微球蛋白，β2微球蛋白(β2-MG)是機(jī)體有核細(xì)胞產(chǎn)生的單鏈球蛋白，分子量小(11.8KD)，還有100個(gè)氨基酸和一個(gè)二硫鍵組成的低分子量蛋白質(zhì)[9]。當(dāng)腎小管重吸收功能障礙時(shí)，尿β2-MG可明顯升高,是評(píng)價(jià)早期腎小管損害的靈敏指標(biāo)。α1微球蛋白(α1-MG)是一種糖蛋白，由182個(gè)氨基酸殘基組成，在體內(nèi)由肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，分布于各種體液中，α1-MG在近曲小管幾乎全部被重吸收并分解代謝，故在健康人的尿液中α1-MG僅有極少量排出，但近端小管受損時(shí)，α1-MG重吸收能力減弱,患者尿液中就會(huì)大量出現(xiàn)。故尿α1-MG作為腎小管損傷的靈敏指標(biāo)，能早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病時(shí)合并的腎小管病變[10]。王春霞等將2型糖尿病339例分為糖尿病早期腎病組(觀察組)164例，無糖尿病早期腎病組(對(duì)照組)175例，比較兩組尿β2微球蛋白和尿α微球蛋白等水平的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組尿β2微球蛋白和尿α微球蛋白水平均高于對(duì)照組(P<0.01)，認(rèn)為尿β2微球蛋白及尿α微球蛋白水平升高可作為糖尿病早期腎損害的指標(biāo)[11]。還有多個(gè)學(xué)者的研究表明α1-MG等是診斷高血壓早期腎損害的敏感指標(biāo)，且聯(lián)合檢測(cè)可提高陽性率[12-14]。

5 尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)

尿視黃醇結(jié)合蛋白相對(duì)分子量約21KD，是存在于血液中的一種低分子蛋白。正常人血液中的尿視黃醇結(jié)合蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過后，在近曲腎小管重吸收。尿視黃醇結(jié)合蛋白含量增加能敏感的反映近曲腎小管的損傷程度。成海恩等探討了尿液視黃醇結(jié)合蛋白在腎功能早期損傷中的診斷價(jià)值。其將445例腎功能損傷患者分為3組：正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和大量蛋白尿組，檢測(cè)尿液RBP、mAlb等水平，結(jié)果顯示正常蛋白尿組RBP明顯高于對(duì)照組 (P<0.01)，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，RBP與 mAlb、Ig、Tr、α1-MG、NAG 等均呈相關(guān)[相關(guān)系數(shù)(r)分別為 0.904、0.707、0.701、0.392、0.301,P<0.01]，認(rèn)為尿RBP是評(píng)價(jià)腎功能早期損傷的良好指標(biāo)之一[15]。周麗杰探討了尿液中視黃醇結(jié)合蛋白和尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)水平在高血壓、糖尿病早期腎損傷診斷中的作用和意義。其選擇患者80例，分別檢測(cè)其尿液中RBP和NAG的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病及高血壓合并腎病組尿液RBP與正常組、糖尿病組及高血壓組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，認(rèn)為RBP在早期糖尿病腎病、高血壓腎病的診斷中具有重要意義，可作為糖尿病、高血壓合并腎病的早期標(biāo)志物進(jìn)行臨床應(yīng)用[16]。

6 微量白蛋白(mAlb)

mAlb的分子量為69KD，分子直徑3.6mm，正常生理狀況下，由于腎小球?yàn)V過膜電荷選擇性屏障作用，絕大部分不能通過腎小球?yàn)V過，尿中的白蛋白極少。在炎癥、毒素等作用下，腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加，腎小球處于高濾過狀態(tài)，濾出較多的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力，尿中蛋白含量增加。王淑萍探討了尿微量白蛋白的測(cè)定對(duì)早期腎損傷的診斷價(jià)值。其選取糖尿病、高血壓(觀察組)患者100例，檢測(cè)尿微量白蛋白；同時(shí)檢測(cè)100例健康成年人(對(duì)照組)的尿微量白蛋白水平，進(jìn)行比較分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的mAlb檢測(cè)值和陽性率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，認(rèn)為尿微量蛋白的檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)早期腎損傷最敏感、最可靠的診斷指標(biāo),對(duì)腎臟疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療都起了很大的作用[17]。羅琳等檢測(cè)了62例原發(fā)性高血壓患者的尿微量蛋白水平，發(fā)現(xiàn)高血壓患者出現(xiàn)尿mAlb者 22例，占35%，顯著高于正常對(duì)照組(P<0.01)，高血壓組平均尿微量白蛋白水平亦顯著高于正常對(duì)照組(P<0.01)，認(rèn)為高血壓患者尿mAlb的發(fā)生率顯著高于正常人，其主要機(jī)制為腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常所致，為了早期預(yù)防和治療高血壓腎損害，高血壓患者均應(yīng)在臨床腎病出現(xiàn)之前做尿mAlb檢測(cè)，以便及早做到保護(hù)腎臟功能的一級(jí)預(yù)防[18]。孫曙華檢測(cè)了1166例糖尿病患者尿液中尿微量白蛋白與尿肌酐比值，糖尿病尿微量白蛋白測(cè)定值較正常對(duì)照組明顯升高，糖尿病組高于對(duì)照組(P<0.01)，可用來監(jiān)測(cè)糖尿病的病情發(fā)展，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)治療[19]。還有一些學(xué)者的研究亦顯示mAlb是腎小球損害早期的診斷指標(biāo)，也是早期發(fā)現(xiàn)腎病較為敏感較為可靠的診斷指標(biāo)[9，14，20]。

7 氨基肽酶

亮氨酸氨基肽酶 (LAP)是一種蛋白水解酶[21]，能水解肽鏈N端并由亮氨酸和其他氨基酸形成肽鍵的酶，腎臟組織損傷時(shí)，血清中的亮氨酸氨基肽酶升高[22]。當(dāng)腎小管刷狀緣細(xì)胞受損時(shí)，尿液中亮氨酸氨基肽酶排泄增加[23]。孫愛麗等探討了2型糖尿病患者尿液胞外體的亮氨酸氨基肽酶(exosome-LAP)的水平變化在糖尿病腎病發(fā)展過程中的意義。其選取127例2型糖尿病患者，根據(jù)24h尿白蛋白肌酐比 (UACR)分為糖尿病正常白蛋白尿組(DM，43 例)、微量白蛋白尿組(DN1，50 例)和大量白蛋白尿組(DN2，34例)，采用特異性的單克隆抗體提純胞外體酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)尿液胞外體的exosome-LAP和exosome-DPP4。結(jié)果發(fā)現(xiàn)DM、DN1、DN2組exosome-LAP水平顯著高于正常組(P<0.01)；與DM組比較，DN2組exosome-LAP水平顯著升高 (P<0.01)，尿exosome-LAP與HbA1c、CH、UACR、CR、BUN顯著相關(guān)。認(rèn)為Exosome-LAP水平與糖尿病腎病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)于糖尿病腎病的診斷及預(yù)后估計(jì)具有一定臨床價(jià)值[24]。

以上綜述了腎臟早期損害尿液檢測(cè)的7個(gè)指標(biāo)，這些指標(biāo)的特異性及敏感性高、無創(chuàng)傷且易于操作，對(duì)早期診斷腎損害具有重要意義。其中尿液足細(xì)胞和尿液足細(xì)胞標(biāo)志蛋白Podocalyxin現(xiàn)在基本只用在科學(xué)研究上，由于它們特異性和敏感性都較高，有可能會(huì)很快應(yīng)用于臨床；而另外5個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)，在三級(jí)甲等醫(yī)院已基本開展，它們?cè)谀I臟功能損害的早期診斷和療效觀察上起到的作用得到了臨床上很高的評(píng)價(jià)。隨著生物技術(shù)及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的尿液檢測(cè)指標(biāo)將被發(fā)現(xiàn)是腎損害的標(biāo)志物，隨著它們的臨床應(yīng)用價(jià)值的進(jìn)一步研究，無創(chuàng)性尿液檢測(cè)指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)對(duì)阻止高血壓腎病和糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展將具有更加重要的意義,通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)來提高腎病患者的生活質(zhì)量具有積極作用。

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