惡性心律失常的急診處理研究新進(jìn)展

龔曉波

·急診急救·

惡性心律失常的急診處理研究新進(jìn)展

龔曉波

惡性心律失常是急診患者發(fā)生猝死的常見原因之一，惡性心律失常若不能在短期內(nèi)進(jìn)行有效處理則極易導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重后果。目前，對(duì)惡性心律失常的急診處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文將惡性心律失常進(jìn)行分類，并總結(jié)惡性心律失常的診斷及急診處理原則、急診藥物治療及預(yù)防措施。

心律失常；急診處理；藥物療法

目前心血管疾病已成為我國頭號(hào)健康殺手，每年死亡總?cè)丝谥屑s50%的人死于心血管疾病，其中50%的心血管疾病患者為猝死，而導(dǎo)致猝死的一個(gè)最重要原因是惡性心律失常。目前臨床上對(duì)惡性心律失常尚無統(tǒng)一定義，通常認(rèn)為惡性心律失常是指在極短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙，并導(dǎo)致患者發(fā)生猝死或昏厥的心律失常[1]。本文對(duì)惡性心律失常進(jìn)行分類，并總結(jié)惡性心律失常的診斷及急診處理原則、急診藥物治療及預(yù)防措施。

1 惡性心律失常的分類

惡性心律失常由器質(zhì)性心臟病所致，屬于器質(zhì)性心臟病的并發(fā)癥，極少數(shù)惡性心律失常為原發(fā)性，原發(fā)性惡性心律失常主要包括特發(fā)性心室纖顫、QT延長綜合征、Brugada綜合征。以往惡性心律失常主要分為以下幾類：(1)單形性室性心動(dòng)過速(心率>230次/min)；(2)多形性室性心動(dòng)過速，患者常伴昏厥；(3)特發(fā)性心室撲動(dòng)、心室纖顫；(4)心室率不斷加快的室性心動(dòng)過速，且極有可能發(fā)展為心室撲動(dòng)、心室纖顫；(5)伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂的室性心動(dòng)過速，患者伴休克和左心衰竭。近年有學(xué)者按照惡性心律失常發(fā)生時(shí)患者的心率重新對(duì)惡性心律失常進(jìn)行分類，包括快速型心律失常和緩慢型心律失常[2]。快速型心律失常主要包括以下幾種：(1)窄QRS心動(dòng)過速：指QRS波的整體時(shí)間<0.12 s，且心率>100次/min的心動(dòng)過速；(2)寬QRS心動(dòng)過速：指QRS波的整體時(shí)間>0.12 s，且心率>100次/min的心動(dòng)過速；(3)心室纖顫和心搏驟停。緩慢型心律失常是指心率<50次/min的心律失常，常見的緩慢型心律失常主要包括房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩等。

2 惡性心律失常的診斷及急診處理原則

惡性心律失常最主要的診斷方法仍然是心電圖檢查，通過心電圖上各個(gè)參數(shù)的變化對(duì)惡性心律失常進(jìn)行分類，主要觀測指標(biāo)包括QRS波、Q波及其他圖形特征[3]。診斷惡性心律失常的另外一個(gè)重要指標(biāo)是患者的臨床癥狀及體征，若按照學(xué)者最新提出的惡性心律失常分類標(biāo)準(zhǔn)，緩慢型心律失常患者常伴隨昏厥、頭暈及低血壓等；快慢綜合征患者常在心臟快慢起搏中發(fā)生長時(shí)間停搏。另外，快速而準(zhǔn)確的查體也能及時(shí)判斷惡性心律失常類型[4]，規(guī)則的室上性心動(dòng)過速患者第一心音、血壓均恒定，脈搏也規(guī)律；心房纖顫及心房撲動(dòng)患者常伴隨血壓波動(dòng)、心臟節(jié)律及第一心音強(qiáng)度發(fā)生變化；房室結(jié)折返性心動(dòng)過速患者的特有體征是“蛙征”；絕大部分室性心動(dòng)過速患者會(huì)出現(xiàn)房室分離，其最大的特征是第一心音出現(xiàn)異常大的波動(dòng)；而心室撲動(dòng)和心室纖顫患者常出現(xiàn)心搏驟停后昏厥[5]。

3 惡性心律失常的急診藥物治療及其他處理手段

目前，惡性心律失常常用的急診藥物治療方案包括：“5A”〔阿托品(atropine)、胺碘酮(amiodarone)、阿嗎林(ajmaline)、腎上腺素(adrenaline)、腺苷(adenosine)〕及β受體阻滯劑，除藥物治療外還包括電除顫和電復(fù)律[6]。

3.1 阿托品 阿托品為乙酰膽堿受體拮抗劑，是從植物中提取出來的有毒生物堿。阿托品能夠顯著改善由于副交感神經(jīng)興奮所致的緩慢型心律失常，還能夠有效加快房室結(jié)傳導(dǎo)，從而恢復(fù)竇房結(jié)功能。《2010年美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》(以下簡稱《2010指南》[7-10])指出，心臟停搏不再推薦使用阿托品。嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者給予阿托品0.5 mg靜脈推注，每3～5 min重復(fù)1次，最大劑量為3 mg；必要時(shí)經(jīng)靜脈進(jìn)行心臟起搏。

3.2 腎上腺素 對(duì)于進(jìn)行心肺復(fù)蘇及電除顫失敗的心搏驟?；颊?，應(yīng)該立即建立靜脈通道并給予藥物支持治療。目前，臨床上心搏驟?；颊叩氖走x治療藥物是腎上腺素， 但其具體用藥劑量尚無明確規(guī)定，最常見的用藥方式為靜脈推注、劑量為1～5 mg、時(shí)間為3～5 min[11]。《2010指南》推薦腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為 1 mg，每3～5 min重復(fù)給予1次。腎上腺素是一把雙刃劍，大劑量并不能增加患者存活率及神經(jīng)功能改善效果，因此自《2010年指南》以來，遞增腎上腺素劑量已不再推薦。大劑量腎上腺素僅用于β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑用藥過量所致的心搏驟停。

3.3 胺碘酮 胺碘酮為室上性和室性心動(dòng)過速患者的最佳治療藥物，特別適用于致命性室性心動(dòng)過速患者。胺碘酮的主要作用機(jī)制是有效延長心肌組織的有效電位和有效不應(yīng)期，從而能夠有效消除患者的折返激動(dòng)[12]。胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，其在抗心律失常時(shí)誘發(fā)患者發(fā)生心律失常的概率明顯低于其他Ⅲ類抗心律失常藥物，其原因可能為胺碘酮能夠有效作用于多種鉀離子通道。臨床上對(duì)持續(xù)時(shí)間>30 s的單形性心動(dòng)過速，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則其最佳治療藥物為胺碘酮[13]。對(duì)于多形性室性心律失?；颊咄瑯涌梢詰?yīng)用胺碘酮，但在胺碘酮治療前一定要明確患者是否伴有器質(zhì)性疾病，并明確其發(fā)病機(jī)制。目前胺碘酮屬于應(yīng)用范圍較廣泛的抗心律失常藥物，不僅對(duì)室上性和室性心動(dòng)過速的治療效果較佳，且對(duì)除顫治療失敗的心室纖顫患者同樣有效?！?010指南》建議對(duì)頑固性心室纖顫患者除顫2～3次后靜脈注射胺碘酮，初始劑量為300 mg，無效時(shí)可追加150 mg[14]。

3.4 阿嗎林和腺苷 阿嗎林主要用于治療寬QRS心動(dòng)過速，但對(duì)急診治療時(shí)出現(xiàn)寬QRS心動(dòng)過速的患者必須綜合考慮血流動(dòng)力學(xué)及臨床癥狀等。近年有研究發(fā)現(xiàn)，阿嗎林雖然是單形性室性心動(dòng)過速患者的首選治療藥物，但其對(duì)室性心動(dòng)過速及室上性心動(dòng)過速同樣有效[15]。阿嗎林在臨床應(yīng)用中可能誘發(fā)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，且對(duì)患有器質(zhì)性心臟病的患者還可能誘導(dǎo)其發(fā)生其他惡性心律失常，嚴(yán)重時(shí)可誘導(dǎo)患者發(fā)生心搏驟停。目前腺苷最常用于治療室上性心動(dòng)過速，腺苷主要與A1受體結(jié)合，從而延長房室結(jié)有效不應(yīng)期、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)、抑制交感神經(jīng)的興奮作用，進(jìn)而能夠避免出現(xiàn)因交感神經(jīng)興奮所致的延遲后去極化。腺苷常見的不良反應(yīng)包括呼吸困難、面部潮紅及胸部壓迫感等，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腺苷對(duì)90%以上的室上性心動(dòng)過速有效。但大劑量腺苷能夠?qū)е陆桓猩窠?jīng)興奮，從而使心律失常發(fā)生惡化，因此臨床上應(yīng)用腺苷治療惡性心律失常時(shí)一定要嚴(yán)格控制其用藥劑量[16]。

3.5 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑治療心律失常的作用機(jī)制十分獨(dú)特，其能夠阻斷鈉、鉀、氯等離子通道，同時(shí)還能夠有效抑制交感神經(jīng)的異常興奮、抵抗心律失常及有效降低患者猝死率。β受體阻滯劑的適應(yīng)證較廣泛，除預(yù)激綜合征等極少數(shù)情況外，其對(duì)伴交感神經(jīng)興奮性增高的快速性心律失常均適用。目前，在臨床指南中β受體阻滯劑被推薦為多數(shù)快速性心律失常的首選治療藥物。急速型心律失常伴隨血流動(dòng)力學(xué)障礙及交感神經(jīng)異常興奮，部分患者甚至伴隨交感電風(fēng)暴的產(chǎn)生，此時(shí)需緊急靜脈注射β受體阻滯劑[17]，特別是對(duì)發(fā)生交感電風(fēng)暴的多形性室性心動(dòng)過速患者，其可以作為首選的靜脈注射藥物。

3.6 電除顫及電復(fù)律 心搏驟停最常見的心律失常類型是心室纖顫，心室纖顫有效的治療方法是電除顫。目前臨床上治療心室纖顫、心室撲動(dòng)仍以電除顫治療為主。自2005年指南發(fā)布以來，連續(xù)3次遞增劑量的除顫方式已改為1次最大劑量除顫，即一次單向波360 J或雙向波200 J除顫后即刻進(jìn)行胸外按壓，從而有效縮短了按壓中斷時(shí)間。研究表明，3次連續(xù)除顫不比單次除顫的成功率高，反而造成按壓中斷時(shí)間過長。電復(fù)律主要用來治療整體持續(xù)時(shí)間較長的心律失常及致命性惡性心律失常，對(duì)于伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失?；颊弑仨毐M快進(jìn)行電復(fù)律，否則極易危及患者生命安全[18]。

4 惡性心律失常的預(yù)防措施

做好惡性心律失常的預(yù)防措施，首先需要對(duì)惡性心律失常進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分層，危險(xiǎn)分層內(nèi)容主要包括心律失常種類、心電圖檢查結(jié)果及是否合并器質(zhì)性疾病。對(duì)于合并器質(zhì)性疾病的惡性心律失?；颊?，在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)應(yīng)積極尋找心律失常的誘因，并進(jìn)行有針對(duì)性的處理。目前，臨床上并不推薦使用Ⅰ類抗心律失常藥物，若患者確實(shí)有較多的期前收縮可以考慮預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮[19]。另外，與采用傳統(tǒng)藥物預(yù)防心律失常相比，心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的植入更能有效地降低具有猝死風(fēng)險(xiǎn)患者的病死率；但由于費(fèi)用高昂，該技術(shù)在臨床的推廣受到限制。

總之，心律失常患者的急診處理仍以藥物治療為主，常用的藥物為“5A”及β受體阻滯劑，部分惡性心律失?；颊呒痹\處理時(shí)優(yōu)選電復(fù)律及電除顫，對(duì)惡性心律失常的預(yù)防同樣以藥物為主，以心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的植入為輔[20]。

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(本文編輯：謝武英)

Progress on Emergency Treatment of Malignant Arrhythmia

GONGXiao-bo.DepartmentofEmergency，RedCrossHospitalofWuzhou，Wuzhou543002，China

Malignant arrhythmia is one of common causes of sudden death in department of emergency，it can reduce serious consequences without effective treatment，but there was no standard emergency process was formed till now.This paper reviewed the classification，diagnosis and emergency treatment principle，Emergency medical treatment and prevention measures of malignant arrhythmia.

Arrhythmia；Emergency treatment；Drug therapy

543002廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院急診科

龔曉波.惡性心律失常的急診處理研究新進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：53-55.[www.syxnf.net]

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.016

2014-12-04；

2015-02-10)

Gong XB.Progress on emergency treatment of malignant arrhythmia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：53-55.