陳宏慈 甘愛萍 鄒連珍 張漢祥 李高文 梅應兵 張雄 祁正亮 彭朗
(湖北省中醫(yī)院老年病科 武漢430061)
便秘是老年人常見疾病,對6個城市8 252名老年人的流行病學調(diào)查結(jié)果表明,老年人便秘總患病率為11.5%,而且隨著年齡的增長患病率增加,60~、65~、70~、75~、80~ 和 85~ 年齡組的患病率分別為8.7%、9.6%、11.7%、15.3%、17.2%、19.5%[1]。便秘不僅使腸道內(nèi)有毒物質(zhì)不能及時排出體外,而且對人體各組織器官造成不良影響,導致糞性腸梗阻、糞性潰瘍以及糞性腸穿孔,引發(fā)肛裂、痔瘡、直腸黏膜脫垂等肛腸疾病,并可誘發(fā)心腦血管事件,明顯降低老年人的生活質(zhì)量[2]。老年人便秘多為慢性功能性便秘[2],功能性便秘是一種慢性病,久病多虛,加之老年人臟腑功能減弱,因此正氣虧虛是導致老年功能性便秘的根本原因[3]。
老年虛秘(老年功能性便秘)是國家中醫(yī)藥管理局確定的第三批優(yōu)勢病種之一,湖北省中醫(yī)院老年病科為國家中醫(yī)藥管理局老年病重點專科老年虛秘協(xié)作組成員單位。2013年5月~2013年10月我科開展了老年便秘中醫(yī)臨床路徑的實施工作,共有30例門診患者接受臨床路徑的管理,取得了較好的療效?,F(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 治療符合羅馬Ⅲ診斷標準[4]的功能性便秘患者共30例。男14例,女16例;年齡60~89歲,平均75.2歲;病程6個月~15年。
1.2 納入標準 依據(jù)功能性便秘的羅馬Ⅲ標準,第一診斷符合:功能性便秘(ICD-10:K59.001),除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。年齡60~90歲,意識清楚,無言語障礙,知情并愿意接受治療。第一診斷符合虛秘病[5],辨證屬脾氣不足、脾腎陽虛、津虧腸燥等任意單一證候。
1.3 治療方法 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局老年病重點??评夏晏撁兀ɡ夏旯δ苄员忝兀﹨f(xié)作組制定的老年虛秘中醫(yī)臨床診療方案進行治療。
1.3.1 口服中藥治療 將老年虛秘分為三型。(1)脾氣不足證:雖有便意,但排便困難,汗出氣短,便后乏力,神疲懶言,舌淡苔白,脈弱。以補中益氣湯加減治療,藥用生白術(shù)、生黃芪、麻子仁、陳皮、當歸、枳實、萊菔子、升麻等。中成藥:補中益氣丸,5丸/次,2次/d。(2)脾腎陽虛證:排便困難,腹中冷痛,四肢不溫,小便清長,舌淡苔白,脈沉弱。以濟川煎加減治療,藥用當歸、川牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼等。中成藥:理中片,2片/次,3次/d。(3)津虧腸燥證:大便干結(jié),口渴喜飲,皮膚干燥,舌紅苔燥,脈細。以增液湯合潤腸丸加減治療,藥用生地黃、玄參、麥冬、火麻仁、桃仁、當歸、枳殼等。中成藥:滋陰潤腸口服液,10 ml/次,2次/d。以上湯劑:1劑/d,分兩次煎服,早晚各1次,2周為1個療程,連續(xù)2個療程。
1.3.2 外治法 (1)針灸治療:主穴:多選大腸俞、天樞、脾俞、三陰交等穴。配穴:乏力者加針足三里;腹脹加針大橫。針刺時,將治療部位常規(guī)消毒后,選用毫針直刺或斜刺進針,行補法,得氣后留針20 min,留針期間行針1次;每天治療1次。陽氣不足者可加艾灸,可在針刺基礎(chǔ)上加灸神闕、氣海。(2)灌腸療法:炙黃芪、大黃、當歸等,上藥制成煎劑150~200 ml,用時加溫至40℃灌腸,藥液保留在腸道約20 min,排出大便。若效果不佳,可間隔3~4 h重復灌腸。每天不超過2次,連續(xù)使用不超過3 d。若應用該治療后,出現(xiàn)明顯的腹瀉癥狀或其他嚴重不良反應,應立即停用。
1.3.3 健康指導 (1)飲食指導:少食辛辣、油膩食物,避免過度飲酒,適當食用蜂蜜、水果和蔬菜,多飲水。(2)生活起居:適當運動如餐后散步,按摩腹部;避免久坐、久臥。心腦血管病患者應注意避免排便時過分用力。(3)情志調(diào)攝:保持心情舒暢,避免情志刺激、思慮過度。
1.4 中醫(yī)療效評價標準 主要是對患者中醫(yī)癥狀改善的評價,包括主癥排便困難、腹痛、腹脹滿的評價及兼癥汗出氣短、便后乏力、神疲懶言、四肢不溫、小便清長、口渴喜飲、皮膚干燥等的評價。
1.4.1 評價標準 (1)癥狀改善評價標準:痊愈:便秘、腹部不適癥狀消失;顯效:便秘、腹部不適癥狀明顯改善;有效:便秘、腹部不適癥狀略有改善;無效:便秘、腹部不適癥狀無改善或癥狀加重。(2)癥狀按照程度分為4級:無癥狀。輕度:便秘、腹部不適癥狀輕微,只有關(guān)注時才能感覺到,不會影響日常生活、工作和學習。中度:便秘、腹部不適癥狀尚能忍受,已經(jīng)部分影響了日常生活、工作和學習。重度:便秘、腹部不適癥狀明顯,難以忍受,明顯影響了日常生活、工作和學習。
1.4.2 評價方法 (1)門診當天:進行癥狀評價及中醫(yī)辨證。(2)門診第2~7天:癥狀評價與中醫(yī)辨證。(3)門診第8~14天:癥狀評價與中醫(yī)辨證。
完成老年功能性便秘臨床路徑的30例病例中,辨證選擇口服中藥湯劑30例(100%),辨證選擇口服中成藥11例(36.7%),針灸治療5例(16.7%),灌腸療法10例(33.3%),健康指導30例(100%)。各證型比例分別為:津虧腸燥證19例,占63.3%;脾氣不足證9例,占30.0%;脾腎陽虛證2例,占6.7%。結(jié)果痊愈 2例(6.7%),顯效 21例(70.0%),有效 6例(20.0%),無效1例(3.3%):總有效率為96.7%。主癥排便困難共30例,改善28例(93.3%);主癥腹痛共18例,改善16例(88.9%);主癥腹脹滿共28例,改善23例(82.1%);有兼癥共22例,改善16例(72.7%)。
按照各種治療方法應用比例將患者依從性分為三個層次:好(>75%)、中等(25%~75%)和差(<25%)。從以上數(shù)據(jù)可以看出,依從性好的治療方法是口服中藥湯劑、健康指導;依從性中等的治療方法是口服中成藥、灌腸療法;依從性差的治療方法是針刺治療。分析其原因,主要為:(1)中醫(yī)藥綜合治療老年虛秘具有明顯優(yōu)勢,很多患者愿意接受中藥綜合治療,調(diào)整腸道功能,而不愿意服用西藥瀉下劑?;颊邔τ谥嗅t(yī)藥治療老年虛秘接受度高,依從性好。(2)完成本路徑的患者均為門診患者,均為虛性便秘,且年齡均≥60歲,患者臨床癥狀多樣,且老年患者合并癥較多,而中成藥往往不能兼顧,所以臨床醫(yī)生多選擇中藥湯劑,適當加用中成藥。(3)完成本路徑的所有患者均被告知健康指導的重要性,如飲食上少食辛辣、油膩,適當食用蜂蜜、水果、蔬菜等,生活上適當運動、摩腹,情志調(diào)攝上保持心情舒暢等,患者平時容易做到,接受度高。(4)方案中的灌腸療法,療效較好,但因本路徑多為門診患者,操作相對不太方便,故應用相對較少。(5)方案中的針灸療法,因本路徑為門診患者,科室醫(yī)師雖經(jīng)過相關(guān)培訓,但由于場地原因,實施最少。
中醫(yī)認為,老年人多因年老體衰、脾腎兩虛、氣血津液虧少,氣虛則腸道傳送無力,血虛則腸道失潤,腎虛則開合失度,加上運動和進食減少及患各種基礎(chǔ)病、長期服藥等多方面因素的影響,形成慢性頑固性便秘。老年慢性功能性便秘可見脾氣不足、脾腎陽虛、津虧腸燥等證型。在完成老年功能性便秘臨床路徑的30例病例中,津虧腸燥證最常見,占63.3%,其次為脾氣不足證,占30.0%。由于津虧腸燥證是老年虛秘最常見的證型,因此滋陰增液、潤腸、養(yǎng)血通便是治療慢性功能性便秘的最有效方法之一。滋陰增液,首推吳鞠通之增液湯?!稖夭l辨》在論述本方時指出:“元參味苦咸,微寒,壯水制火,通二便,啟腎水上潮于天,其能治液干,固不待言,《本經(jīng)》稱其主治腹中寒熱積聚,其并能解熱結(jié)。麥冬主治心腹結(jié)氣……亦系能補能潤能通之品,故以為之佐。生地亦主寒熱積聚……三者合用,作增水行舟之計。此方……妙在寓瀉于補,以補藥之體作瀉藥之用,既可攻實,又可防虛?!迸R床也可用于素體陰津虧損之便秘。另外,陰血不足,也可導致腸道無陰血以養(yǎng)潤,而致大便艱澀難行,發(fā)生便秘,治宜養(yǎng)血潤燥而通便。臨證時以便秘伴有面白無華或萎黃、心悸、健忘、頭昏、唇甲淡白、舌淡脈細等血虛證為辨證要點,可選《脾胃論》中的潤腸丸加首烏、肉蓯蓉、黑芝麻等。通過滋陰養(yǎng)血以增水,使水漲船高,水能載舟,則舟行便通。
中醫(yī)藥治療是將來重點研究方向之一,我們在臨床治療中,注意辨病與辨證結(jié)合,對每個患者制定個性化的治療方案,避免了一方一藥治到底的片面性,取得了較好的臨床療效。但目前研究仍以小樣本臨床療效觀察為主,且缺乏對照,在以后的研究工作中研究方案尚需進一步改進、完善。
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