艾滋病馬爾尼菲青霉菌感染研究進(jìn)展

楊凌婧，范 紅

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)呼吸科，四川 成都 610072)

△通訊作者

艾滋病馬爾尼菲青霉菌感染研究進(jìn)展

楊凌婧1，2，范 紅1△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)呼吸科，四川 成都 610072)

馬爾尼菲青霉菌是一溫度依賴性雙相真菌，流行于東南亞及我國(guó)的廣西、廣東等地區(qū)。隨艾滋病的流行，馬爾尼菲青霉菌感染逐漸增多，已成為繼結(jié)核、卡氏肺囊蟲后常見機(jī)會(huì)性感染。其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可通過(guò)臨床標(biāo)本的涂片、培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查診斷該病。因死亡率高，早期診斷及治療是關(guān)鍵。

艾滋病；馬爾尼菲青霉菌；流行病學(xué)；診斷；治療；預(yù)防

截至2013年8月31日，中國(guó)存活HIV感染和艾滋病患者428867例，死亡127758例，2013年1～8月新發(fā)現(xiàn)HIV感染者45744例，艾滋病患者16303例[1]。說(shuō)明我國(guó)艾滋病疫情嚴(yán)峻，已成為嚴(yán)重威脅人民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因HIV侵犯人體免疫系統(tǒng)，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，人體細(xì)胞免疫功能缺陷，導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染發(fā)生。在真菌感染中，馬爾尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)感染的發(fā)病率逐年增高。現(xiàn)就艾滋病患者PM感染的流行病學(xué)、診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高對(duì)馬爾尼菲青霉病的認(rèn)識(shí)，早期診斷、早期治療，降低死亡率。

1 概述

PM是一溫度依賴性雙相真菌，于1959年由G.segretain從死亡的越南竹鼠中首次分離。其在25 ℃時(shí)呈菌絲相生長(zhǎng)，37 ℃時(shí)呈酵母相生長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道[1]，ABaA基因在雙相形態(tài)轉(zhuǎn)換起著重要作用。當(dāng)人體感染PM后，PM以具有致病能力的酵母相寄生于宿主細(xì)胞內(nèi)，可在氧化壓力下啟動(dòng)致病性基因，編碼一系列毒力因子，導(dǎo)致組織病理?yè)p傷[2]。在免疫功能正常情況下，機(jī)體通過(guò)活化的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等產(chǎn)生一系列免疫應(yīng)答，抵御PM感染。艾滋病患者感染PM后，因免疫缺陷，常常導(dǎo)致全身播散性病變。

2 流行病學(xué)

馬爾尼菲青霉病是由PM感染的真菌病。由G.segretain首次報(bào)道人感染病例。于1988年在東南亞報(bào)道了首例艾滋病患者感染PM病例。隨艾滋病的流行，馬爾尼菲青霉病發(fā)病率不斷增高。據(jù)泰國(guó)一回顧性研究顯示245例侵襲性真菌病中，26例(10.6%)為PM感染，已成為侵襲性真菌病最常見的霉菌型致病菌[3]。PM主要流行于東南亞，包括泰國(guó)、越南、印度、老撾、馬來(lái)西亞和我國(guó)的廣西、廣東、香港、臺(tái)灣等地區(qū)。國(guó)內(nèi)一研究顯示，北京地壇醫(yī)院12例感染PM的HIV患者，主要來(lái)自中國(guó)的南部和西南地區(qū)[4]。近年來(lái)，在非流行地區(qū)也有感染PM的病例報(bào)道[5]。總之，馬爾尼菲青霉病不斷增多，已成為HIV界定性疾病之一。

PM的自然宿主和傳播途徑尚不清楚。中華竹鼠、銀星竹鼠、大竹鼠及小竹鼠是現(xiàn)已知的自然宿主。據(jù)一研究報(bào)道，來(lái)自廣西不同地區(qū)的40只野生銀星竹鼠自然攜帶PM陽(yáng)性率達(dá)100%[6]。另一研究發(fā)現(xiàn)，23只竹鼠16只(70%)攜帶PM，而其他鼠類(田鼠、疫區(qū)家鼠)和土壤中未分離出PM[7]。再一次證實(shí)竹鼠是PM的自然宿主。但目前尚無(wú)直接證據(jù)說(shuō)明，竹鼠是人感染PM的傳染源，馬爾尼菲青霉病患者體內(nèi)的PM與竹鼠體內(nèi)寄生的PM是否同源?，F(xiàn)認(rèn)為人感染PM的傳播途徑是空氣傳播。機(jī)體通過(guò)呼吸道吸入空氣中的孢子，在免疫抑制狀態(tài)下，孢子寄生于肺巨噬細(xì)胞，隨巨噬細(xì)胞游走播散致全身各個(gè)器官。已通過(guò)呼吸道吸入方式，成功建立肺部感染PM動(dòng)物模型[8]。由此可推，人類也可能通過(guò)吸入方式感染PM。

馬爾尼菲青霉病的發(fā)病率與季節(jié)相關(guān)。越南的研究顯示，馬爾尼菲青霉病有明顯的季節(jié)性(P< 0.001)，雨季發(fā)病率增加27%(95%CI)，而隱球菌病(P= 0.64)和艾滋病免疫抑制(P= 0.63)無(wú)季節(jié)性[9]。馬爾尼菲青霉病的季節(jié)性與雨季潮濕，有利于真菌生長(zhǎng)，易感宿主暴露因素增加有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)

艾滋病患者感染PM臨床表現(xiàn)復(fù)雜[10，11]，可表現(xiàn)為：①發(fā)熱、消瘦、乏力等全身癥狀；②皮膚損害：于面部、軀干上部及上肢出現(xiàn)丘疹、斑丘疹、結(jié)節(jié)、壞死性丘疹、傳染性軟疣樣丘疹、膿皰瘡。傳染性軟疣樣壞死性丘疹是最特征性表現(xiàn)。③呼吸系統(tǒng)可表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、氣促等。④消化系統(tǒng)表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、稀便或膿血便，可有肝脾腫大。⑤骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：受累骨密度下降，可見蟲蝕狀溶骨性破壞，也可有骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)病變。⑥心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)心包炎、心包積液。⑦血液系統(tǒng)：貧血是主要表現(xiàn)，部分可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。⑧亦可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)改變、抽搐。泰國(guó)一回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與HIV陰性PM患者比較，HIV陽(yáng)性患者更容易出現(xiàn)發(fā)熱、脾臟增大、白細(xì)胞下降、血小板降低、ALT異常、血培養(yǎng)陽(yáng)性，也更可能出現(xiàn)傳染性軟疣樣壞死性丘疹，并且常同時(shí)并發(fā)其他多個(gè)機(jī)會(huì)性感染，特別是肺結(jié)核[12]。

4 實(shí)驗(yàn)室診斷

4.1 涂片及培養(yǎng) PM具有特異的形態(tài)學(xué)特征，經(jīng)瑞氏染色后顯微鏡下觀察，見圓形或橢圓形菌體，多有橫隔，位于吞噬細(xì)胞內(nèi)[10]。艾滋病患者PM感染時(shí)，骨髓常常受累。骨髓涂片可見到大量游離和被吞噬細(xì)胞吞噬的真菌孢子，孢子有分隔，臘腸型[13]。PM感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是微生物培養(yǎng)。在室溫下，葡萄糖蛋白瓊脂培養(yǎng)基上培養(yǎng)，菌落周圍可產(chǎn)生紅色可溶性色素，彌漫在瓊脂中。37 ℃培養(yǎng)呈酵母樣菌落，鏡下可見圓形或橢圓形細(xì)胞，部分有分隔。在艾滋病播散感染中，骨髓培養(yǎng)和血培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)70%[14]。

4.2 組織病理學(xué) 機(jī)體感染PM后，根據(jù)宿主免疫狀況，組織病理可表現(xiàn)肉芽腫病變，化膿性病變，壞死性病變。在肉芽腫病變中，可見巨噬細(xì)胞吞噬直徑2～7 μm，形態(tài)一致的圓形或橢圓形酵母樣孢子，周圍繞以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。隨肉芽腫病變擴(kuò)大，其中可見壞死，中性粒細(xì)胞大量浸潤(rùn)，演變?yōu)榛撔圆∽僛15]。在艾滋病患者播散型病變中，常見灶性壞死及吞噬大量酵母樣真菌的巨噬細(xì)胞。

4.3 血清學(xué)檢查 PM存在特異性甘露聚糖蛋白Mp1p。研究發(fā)現(xiàn)Mp1p特異性抗體可用于PM感染的診斷。近年采用間接ELISA法檢測(cè)PM抗體。但發(fā)現(xiàn)，間接ELISA法靈敏度低，易出現(xiàn)假陽(yáng)性現(xiàn)象。經(jīng)研究建立了雙抗原夾心ELISA法檢測(cè)PM抗體。將抗原與抗體檢測(cè)結(jié)合，可將診斷的敏感性及特異性明顯提高[16]。通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)，可能實(shí)現(xiàn)快速診斷馬爾尼菲青霉病，為早期治療奠定基礎(chǔ)。

4.4 分子生物學(xué)檢查 自1985年聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，已成為分子生物學(xué)研究中不可缺少的手段。對(duì)于PM的分子生物學(xué)檢測(cè)，學(xué)者正積極探索?，F(xiàn)已建立PM血清實(shí)時(shí)熒光定量PCR診斷方法[17]。但該方法是對(duì)PM特異片段的重組質(zhì)粒的測(cè)定，對(duì)于血清、全血、骨髓等臨床樣本提取的DNA的檢測(cè)能否有相同的特異性，有待進(jìn)一步研究。

5 治療

艾滋病患者感染PM為致死性疾病，未經(jīng)治療的馬爾尼菲青霉病死亡率為100%。早期恰當(dāng)?shù)目拐婢委熆赡芨纳萍膊〉念A(yù)后。抗真菌藥物包括兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、伏立康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶對(duì)PM均敏感。對(duì)PM的藥物敏感性，學(xué)者進(jìn)行了大量的體外試驗(yàn)研究。通過(guò)對(duì)25株臨床分離PM株和14株竹鼠分離PM株(酵母相)體外藥物敏感試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MIC由低到高依次是伏立康唑(0.04 mg/L)、伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑、兩性霉素B。表明體外試驗(yàn)中伏立康唑、伊曲康唑能有效抵抗PM[18]。馬爾尼菲青霉病治療策略探索性研究顯示，使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合常規(guī)抗真菌藥物(環(huán)孢菌素A分別與兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑聯(lián)合)，在體外試驗(yàn)對(duì)抗PM菌株有協(xié)同作用。說(shuō)明使用環(huán)孢菌素A聯(lián)合常規(guī)抗菌藥物可能使PM治療方案得到改進(jìn)[19]。但該研究?jī)H為體外試驗(yàn)，其相互藥理作用，是否實(shí)用于臨床，適用于艾滋病患者，有待進(jìn)一步探索。

馬爾尼菲青霉病的治療方案，美國(guó)CDC推薦HIV陽(yáng)性患者初始治療為兩性霉素B 0.6 mg/(kg·d)，2周后改為口服伊曲康唑400 mg/d繼續(xù)治療10周。單用伊曲康唑治療維持的方案是伊曲康唑400 mg/d連續(xù)治療8周，然后200 mg/d維持治療以防止復(fù)發(fā)[20]。不同文獻(xiàn)對(duì)抗真菌治療方案的療效描述有一定差異。部分學(xué)者認(rèn)為兩性霉素B是治療PM感染的首選藥物[21]。也有學(xué)者認(rèn)為酮康唑是成功治療馬爾尼菲青霉病的關(guān)鍵[5]。迄今為止，PM抗真菌治療方案的療效評(píng)估沒(méi)有隨機(jī)、前瞻性治療試驗(yàn)?；仡櫺匝芯匡@示，艾滋病PM感染患者預(yù)后與抗真菌治療方案無(wú)直接關(guān)系，無(wú)論伊曲康唑或酮康唑或兩性霉素B治療艾滋病PM感染，患者的死亡率無(wú)顯著差異，早期診斷和治療及聯(lián)合抗病毒治療是處治關(guān)鍵。而呼吸困難程度、腹水、LDH水平是預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立因素[10]。

艾滋病患者出現(xiàn)PM感染時(shí)，CD4+T細(xì)胞往往小于100/ μl[12]?？拐婢委煹耐瑫r(shí)，應(yīng)積極高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。但是，抗真菌藥物與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物對(duì)細(xì)胞色素P450酶有不同程度的抑制和誘導(dǎo)，可出現(xiàn)相互作用，影響療效[22]。此外，感染PM的艾滋病患者常合并肺結(jié)核。而抗結(jié)核藥物中利福平與抗真菌藥物有復(fù)雜的藥物相互作用。故應(yīng)掌握此類藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)及藥物相互影響，在同時(shí)使用時(shí)正確調(diào)整劑量，提高藥物療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

在艾滋病PM感染患者治療過(guò)程中，應(yīng)警惕免疫重建炎癥綜合征(imumune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)的發(fā)生。其表現(xiàn)為有效的抗病毒治療后不久，機(jī)體免疫功能逐漸恢復(fù)，抗炎反應(yīng)能力增強(qiáng)，現(xiàn)有的機(jī)會(huì)性感染癥狀惡化。目前對(duì)IRIS的治療尚無(wú)特別有效的辦法，鑒于其發(fā)病機(jī)制是一種炎癥相關(guān)的疾病，可予非甾體抗炎藥和/或激素治療，可能緩解癥狀[20，23]。

6 二級(jí)預(yù)防

艾滋病患者PM感染容易復(fù)發(fā)，對(duì)其進(jìn)行二級(jí)預(yù)防極為重要。推薦完成PM初始治療的所有艾滋病患者，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(伊曲康唑200 mg/d)[20]。但國(guó)內(nèi)外目前對(duì)二級(jí)預(yù)防療程暫無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)國(guó)內(nèi)研究顯示，予患者伊曲康唑200 mg/d，二級(jí)預(yù)防至CD4+T細(xì)胞>100/ μl，并穩(wěn)定1～3個(gè)月停藥，復(fù)發(fā)的概率低[24]。建議接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者，如CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100/ μl超過(guò)6個(gè)月，方可考慮停止二級(jí)預(yù)防。但出現(xiàn)青霉病復(fù)發(fā)或CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)小于100/ μl時(shí)，將再次開始二級(jí)預(yù)防。

PM感染已成為艾滋病患者常見機(jī)會(huì)性感染之一。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，避免誤診漏診。通過(guò)臨床標(biāo)本涂片、培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查可以診斷該病。對(duì)艾滋病PM感染患者及早進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒及抗真菌治療，對(duì)改善宿主免疫狀況及預(yù)后極為重要。

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Research progress of AIDS infection of Penicillium marneffei

YANG Ling-jing，F(xiàn)AN Hong

R512.91

B

1672-6170(2015)05-0245-03

2014-11-13；

2015-03-05)