嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎誤診為腸梗阻1例并文獻(xiàn)分析

向德雨，秦章祿，胡 侃，劉立璽，賴(lài)麗霞

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院a.胃腸外科； b.消化內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎誤診為腸梗阻1例并文獻(xiàn)分析

向德雨a，秦章祿a，胡 侃a，劉立璽b，賴(lài)麗霞b

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院a.胃腸外科； b.消化內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎； 腸梗阻； 誤診

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一種罕見(jiàn)的消化道疾病，以胃腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)為特征，病變可累及全消化道的各層組織。EG臨床表現(xiàn)缺乏特異性，合并腸梗阻表現(xiàn)者少見(jiàn)，極易漏診及誤診，現(xiàn)就萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的1例EG患者診治過(guò)程及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，42歲，因全腹持續(xù)性脹痛3 d余于2014年2月8日19:27收入本院胃腸外科?；颊哂?014年2月4日23:00左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹脹痛不適，呈持續(xù)性隱痛，偶有陣發(fā)性加劇，以臍周明顯，伴解黑便(量少)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無(wú)咳嗽、咳痰、頭暈、頭昏，無(wú)胸悶、心慌、氣短。腹痛后即到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后考慮不全性腸梗阻，給予禁食、抗炎、補(bǔ)液、通便等治療后腹痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)本院急診就診。急診彩超示：盆腹腔少量積液；餐后膽囊不增大；雙腎小結(jié)石；肝、脾、胰腺、膀胱未見(jiàn)明顯異常；右下腹闌尾區(qū)未見(jiàn)占位性病變。腹部立臥位X線(xiàn)片示：小腸可見(jiàn)數(shù)個(gè)小氣液平，考慮不全性腸梗阻。血、尿淀粉酶正常；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.9×109L-1，中性粒細(xì)胞比率0.576，中間細(xì)胞比率0.241，淋巴細(xì)胞比率0.183?；颊呒韧鶡o(wú)手術(shù)、結(jié)核、肝炎及食物、藥物過(guò)敏史。擬診“腹痛查因：不全性腸梗阻？”收住院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓108/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，表情痛苦，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)。雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞及少許濕啰音，心率78次·min-1，律齊，未聞及異常心音。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)皮疹及曲張靜脈，未見(jiàn)異常包塊。腹軟，全腹輕壓痛，以臍周明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，Murphy’s陰性，全腹未觸及異常包塊，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陰性，腰大肌試驗(yàn)陰性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，約3次·min-1，未聞及氣過(guò)水聲。入院診斷為腹痛查因：1)不全性腸梗阻？2)缺血性腸??？3)腸結(jié)核？入院后即給予禁食、抗炎、補(bǔ)液及支持、對(duì)癥治療并完善相關(guān)檢查。心電圖示：正常心電圖。胸部及全腹部CT示：1)兩肺下葉感染，右肺下葉部分不張，雙側(cè)胸膜肥厚，雙側(cè)胸腔積液；2)食道壁增厚，周?chē)非澹?)有腹水，肝、膽、脾、胰未見(jiàn)異常；4)腹部腸管稍擴(kuò)張，腹部腸管廣泛見(jiàn)同心圓征改變，內(nèi)環(huán)呈稍低密度影。肝、腎功能，電解質(zhì)，血糖及血脂未示異常；凝血功能示：D-二聚體0.6 mg·L-1；輸血全套無(wú)異常；大便常規(guī)及潛血陰性，尿常規(guī)未示異常；腫瘤標(biāo)志物示：CEA、CA199、AFP正常，CA-125 59.74 U·mL-1；紅細(xì)胞沉降率正常。腹水常規(guī)示：顏色淡紅，混濁，紅細(xì)胞()，白細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞，+)，無(wú)凝塊，李凡他試驗(yàn)陰性，穿刺液蛋白定量50.7 g·L-1。根據(jù)患者體征及CT影像學(xué)表現(xiàn)，可排除腸扭轉(zhuǎn)及腸系膜血栓形成、腸系膜血管栓塞、重型胰腺炎等外科急癥，但不能完全排除消化道腫瘤。經(jīng)治療后患者腹痛無(wú)好轉(zhuǎn)且有加重趨勢(shì)，CT提示腸管廣泛呈同心圓征，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比率不高且中間細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于正常，腹水為淡紅色，白細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞，+)，用外科疾病難以解釋。遂于2月9日06:00復(fù)查血常規(guī)以了解白細(xì)胞變化情況，結(jié)果示：白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)14.6×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.84×109L-1，中性粒細(xì)胞比率0.400，淋巴細(xì)胞比率0.195，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.67×109L-1，嗜酸性粒細(xì)胞比率0.320?；颊呤人嵝粤＜?xì)胞計(jì)數(shù)及比率均高，外科無(wú)法解釋?zhuān)煺?qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診。考慮：1)嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎？2)腸結(jié)核？建議轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療并完善各抗體檢測(cè)，完善外周血涂片、骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，完善胃鏡及胃黏膜病理檢查，同時(shí)給予支持、對(duì)癥治療。于2月12日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)16.6×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×109L-1，中性粒細(xì)胞比率0.298，淋巴細(xì)胞比率0.210，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.20×109L-1，嗜酸性粒細(xì)胞比率0.434。各抗體檢查結(jié)果示：抗核抗體弱陽(yáng)性，抗雙鏈DNA抗體、抗蛋白酶3抗體、抗髓過(guò)氧化物酶抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(胞漿型)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(核周型)均陰性；免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)示：補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白G均正常，免疫球蛋白A 4.38 g·L-1，免疫球蛋白M 2.8 g·L-1，風(fēng)濕十四項(xiàng)均陰性，結(jié)核感染T抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體細(xì)胞陽(yáng)性(+)，結(jié)核感染T細(xì)胞γ干擾素15.3 pg·mL-1(高于正常)。胃鏡檢查示：胃、十二指腸球部黏膜水腫；病理檢查示：胃黏膜組織中嗜酸性粒細(xì)胞為 21個(gè)·HP-1。外周血涂片示：白細(xì)胞數(shù)量增多，形態(tài)未見(jiàn)異常，嗜酸性粒細(xì)胞比例較高；紅細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常；血小板散在易見(jiàn)。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，原因待查。結(jié)果回報(bào)后確診為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎，于2月12日開(kāi)始給予潑尼松40 mg·d-1口服，至2月18日，患者腹痛癥狀消失，恢復(fù)自主進(jìn)食。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)11.5×109L-1，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×109L-1，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞比率均正常。于2月19日出院，囑患者出院后口服潑尼松10 mg·d-1，共8周。4月19日復(fù)查彩超示：胸水及腹水均消失，血常規(guī)正常?；颊叱鲈汉蠹S便黃軟，再無(wú)腹痛、腹脹。

2 討論

腸梗阻是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，病因以粘連性腸梗阻、結(jié)腸腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)等常見(jiàn)，腸系膜血栓形成及動(dòng)脈栓塞所致腸梗阻少見(jiàn)，因內(nèi)科疾病至腸梗阻更為少見(jiàn)。因此，在基層醫(yī)院，腸梗阻多收住外科。EG為罕見(jiàn)疾病，且其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，更容易漏診及誤診。筆者就EG的臨床診斷、分型及治療方法復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并反思本例患者診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

EG是指胃壁和(或)腸壁以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，并伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多及胃腸道癥狀為主的少見(jiàn)疾病。EG病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。Lwin等[1]對(duì)比幽門(mén)螺桿菌(Hp)陽(yáng)性患者與正常人活檢嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顯著低于EG患者，提示Hp感染可能與EG發(fā)病無(wú)關(guān)，二者相關(guān)性有待進(jìn)一步探究。EG現(xiàn)仍無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，Talley等[2]認(rèn)為EG的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1)有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀；2)消化道組織活檢或腹水細(xì)胞學(xué)檢查有嗜酸性粒細(xì)胞；3)除外寄生蟲(chóng)感染、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、炎癥性腸病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病、腫瘤等疾病所致繼發(fā)性胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。但目前EG尚無(wú)明確的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。Clegg Lamptey等[3]認(rèn)為外周血和骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多是診斷EG的重要線(xiàn)索，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷十分必要，有助于排除其他疾病。腹水多為滲出液，腹水中嗜酸性粒細(xì)胞增高對(duì)EG的診斷有重要意義。張安忠等[4]研究認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜活檢證實(shí)胃腸道黏膜組織有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(>20個(gè)·HP-1)是診斷EG的關(guān)鍵，但胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)常呈局灶性分布，內(nèi)鏡下黏膜活檢可能為陰性表現(xiàn)，因此內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢(6點(diǎn)以上)可有效提高診斷率。黃煥軍等[5]研究認(rèn)為EG患者臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)無(wú)特異性，外周血和腹水中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，胃腸黏膜組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是診斷的關(guān)鍵。Busoni等[6]認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，上消化道黏膜>20個(gè)·HP-1、下消化道>60個(gè)·HP-1可以診斷EG。

Klein等[7]將EG分為3型：1)黏膜病變型，最常見(jiàn)，主要為胃腸黏膜充血水腫、糜爛、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，以消化吸收不良為主要表現(xiàn)，可有腹瀉；2)肌層病變型，較少見(jiàn)，胃腸壁增厚、僵硬、呈結(jié)節(jié)狀，可致幽門(mén)梗阻及腸梗阻，胃腸蠕動(dòng)波減弱或消失，深層肌活檢能發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；3)漿膜病變型，罕見(jiàn)，漿膜增厚并可累及腸系膜淋巴結(jié)，引起腹膜炎、腹水，腹腔鏡或剖腹探查活檢可見(jiàn)漿膜下嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腹水中見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞。以上3型可單獨(dú)或混合出現(xiàn)。目前普遍的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為EG癥狀出現(xiàn)的早晚取決于病變累及部位、范圍和程度，與其分型有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素是治療EG的有效藥物，能迅速緩解癥狀，初始劑量為潑尼松20～40 mg·d-1，待癥狀消失、外周血嗜酸性粒細(xì)胞降至正常后劑量遞減，治療8周后逐漸減為潑尼松5～10 mg·d-1可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，一般3～4個(gè)月內(nèi)停用[8]。Pineton de Chambrun等[9]研究認(rèn)為，EG具有自限性，如糖皮質(zhì)激素治療療程過(guò)短，可能會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)；部分患者在糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中，亦可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)復(fù)發(fā)患者再次口服糖皮質(zhì)激素治療亦有效；若激素治療效果不佳時(shí)，可加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤；對(duì)激素治療無(wú)效或產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者，可加用色甘酸二鈉治療，作為激素治療的替代藥物。

本例患者在入院時(shí)根據(jù)癥狀、體征及腹部立臥位X線(xiàn)片結(jié)果均符合不全性腸梗阻表現(xiàn)，血常規(guī)因急診未能檢測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，雖腹水常規(guī)示：白細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞，+)，但因?yàn)閷?duì)EG的認(rèn)識(shí)不足，起初并未考慮本病?；颊呷朐旱?天復(fù)查血常規(guī)是為了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，遂開(kāi)始考慮EG。本例患者能確診并取得滿(mǎn)意的治療效果，有僥幸成分，以后遇到不明原因的腸梗阻患者，若符合Talley等[2]認(rèn)為的EG臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮本病，對(duì)于腹痛查因患者，急診血常規(guī)應(yīng)包含嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)從而為臨床診斷提供依據(jù)，以避免EG的延誤診治。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

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1009-8194(2015)03-0079-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.034