多模式鎮(zhèn)痛在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

廖天成，呂 波，肖振宇 綜述，王 躍△ 審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000； 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

多模式鎮(zhèn)痛在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

廖天成1，2，呂 波2，肖振宇1，2綜述，王 躍2△審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000； 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸及血壓之后的第五大生命體征，逐漸引起廣泛關(guān)注。疼痛為患者常見的主觀體驗，是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無法回避的問題。疼痛成為影響人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及住院時間的重要因素，嚴重危害患者生理及社會心理健康。疼痛的產(chǎn)生是一個多環(huán)節(jié)、極其復(fù)雜的過程，單一的止痛方法不足以達到理想鎮(zhèn)痛，故目前臨床上多采用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括局部麻醉，周圍神經(jīng)阻滯，環(huán)氧化酶-2(COX-2)選擇性抑制劑，對乙酰氨基酚，阿片類藥物和一個適合患者的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛計劃。

多模式鎮(zhèn)痛； 關(guān)節(jié)置換；超前鎮(zhèn)痛； 關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛； 外周神經(jīng)阻滯； 鎮(zhèn)痛藥物； 自控鎮(zhèn)痛

近年來，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的理論與技術(shù)發(fā)展迅速，在美國每年有超過40萬人行TKA，成功率80%～90%[1，2]。由于我國人口老齡化，需行TKA的患者越來越多。然而，疼痛成為影響TKA置換患者早期功能鍛煉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及住院時間的重要因素，導(dǎo)致患者術(shù)后無法及時進行康復(fù)鍛煉，增加不良事件的發(fā)病率(包括心肌缺血和梗死、肺功能受損、麻痹性腸梗阻、尿潴留、血栓形成，免疫功能受損以及焦慮等不良事件)和死亡率，降低了患者滿意度，并導(dǎo)致慢性持續(xù)性術(shù)后疼痛。以往術(shù)后的疼痛管理最常使用阿片類藥物，目前強調(diào)使用多模式鎮(zhèn)痛方法。隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已得到了外科學(xué)與麻醉學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域越來越多的重視與認可[3]。本文討論了各種鎮(zhèn)痛方法在TKA術(shù)圍手術(shù)期的疼痛管理中的應(yīng)用。

1 疼痛及其管理

術(shù)后疼痛的主要原因在于組織受損后其周圍的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性發(fā)生變化。當組織發(fā)生炎癥反應(yīng)或受到損傷時，該部位的肥大細胞、巨噬細胞以及淋巴細胞等會向外釋放各種炎性介質(zhì)，激活損傷信號受體，通過周圍神經(jīng)，主要是Aδ和C傳入纖維，經(jīng)脊髓后角傳中樞或通過免疫細胞的細胞因子作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，引起疼痛。此外，當組織受損后，不僅該部位對普通的無害刺激的反應(yīng)加強，其相鄰部位的為受損區(qū)域?qū)ζ胀ǖ臋C械性刺激的反應(yīng)也加強，形成所謂的繼發(fā)性痛覺過敏。因此，可以通過以下3種方法達到鎮(zhèn)痛的目的：①減少致敏素對感受器的刺激；②阻滯傷害性刺激的傳入；③降低中樞興奮性[4]。

在椎管內(nèi)和局部麻醉運用之前，阿片類藥物一直是治療中度至重度急性疼痛的主要方法。阿片類藥物可以引起一些副作用，嚴重者導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。對于老年患者，它可以充分在運動過程中控制疼痛，但由于過度鎮(zhèn)靜可能阻礙治療。多模式疼痛管理的概念在20世紀90年代引入，目的是減少以阿片類藥物為基礎(chǔ)的治療方法的依賴。多模式疼痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或者多種鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應(yīng)。可用的方法包括軸索鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯、非阿片類藥物[非選擇性非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑、對乙酰氨基酚等藥物]，以及阿片類藥物。廣泛的研究已經(jīng)證明多模式疼痛可以減少圍手術(shù)期疼痛[5，6]。

2 多模式鎮(zhèn)痛及其運用

2.1 超前鎮(zhèn)痛 多模式疼痛管理的成功與否，關(guān)鍵取決于能否消炎。超前鎮(zhèn)痛為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，是在圍手術(shù)期內(nèi)限制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性[7]。因為過敏或者“飽和”現(xiàn)象后可能會造成術(shù)后疼痛加重。提高痛覺閾值可以減輕術(shù)后疼痛，這與術(shù)前使用藥物干預(yù)有很大的關(guān)系。目前廣泛運用的超前鎮(zhèn)痛方案包括術(shù)前三天或者術(shù)前一天或者術(shù)前半小時單劑量服用塞來昔布一類的COX-2抑制劑、對乙酰氨基酚等不同環(huán)節(jié)的鎮(zhèn)痛藥物[8]。

2.2 患者自控鎮(zhèn)痛 是一種從1988年開始使用的方法，它是讓患者主動通過微量泵向體內(nèi)注射由嗎啡或者杜冷丁等配制出的藥物進行鎮(zhèn)痛，這樣就能夠讓藥物及時發(fā)揮作用。雖然這個方法能夠盡最大可能降低藥物的副作用，使藥物的效果最大化，但由于阿片類藥物的使用，仍然可能出現(xiàn)相應(yīng)副作用[9]。

2.3 硬膜外鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點包括術(shù)后良好的疼痛管理和可以降低快速性心律失常的高風險患者心肌缺血的風險[10]，降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥[11]的發(fā)病率。它很早就用于TKA術(shù)后疼痛方面，隨著其與阿片類藥物聯(lián)用，相關(guān)的不良反應(yīng)如低血壓、髓腔內(nèi)血腫或膿腫形成等發(fā)生率出現(xiàn)較多，故臨床使用逐漸減少。

2.4 外周神經(jīng)阻滯 此方法目前是TKA后鎮(zhèn)痛常見的一種鎮(zhèn)痛方法。外周神經(jīng)阻滯是在超聲或者神經(jīng)刺激器的引導(dǎo)下，在外周神經(jīng)周圍注射局部麻醉劑的方法。它包括單次單針阻滯和留置導(dǎo)管阻滯兩種方法。單次單針外周神經(jīng)阻滯的效果受所使用的局部麻醉藥物的持續(xù)時間的限制；而留置導(dǎo)管外周神經(jīng)阻滯的方法鎮(zhèn)痛效果更好，可以根據(jù)術(shù)前和術(shù)中的評估配制好麻醉藥物，讓鎮(zhèn)痛作用維持到術(shù)后72 h。但是其相對于單次單針外周神經(jīng)阻滯的主要風險是置管處感染和外周神經(jīng)損傷[12，13]。TKA手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛一般是阻滯股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。

2.5 關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物 由于此方法的相對簡單性和能夠迅速作用于手術(shù)區(qū)域的組織中；加上局部麻醉藥物與NSAIDs和腎上腺素等聯(lián)合使用，能夠很快的發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用和減少阿片類藥物的用量，降低術(shù)后患者VAS評分，所以此方法應(yīng)用廣泛。關(guān)節(jié)腔周圍注射常用的鎮(zhèn)痛的藥物是羅哌卡因，酮洛酸和腎上腺素[14]。

2.6 冷療鎮(zhèn)痛 冷凍療法應(yīng)用于TKA術(shù)后已經(jīng)有30年歷史，常用的方法為TKA術(shù)后膝周使用冰袋連續(xù)冰敷72 h。孫衛(wèi)平等[15]在膝關(guān)節(jié)置換后應(yīng)用亞低溫冷敷技術(shù)，可有效減少創(chuàng)口的出血量，減輕肢體腫脹及疼痛，減少患者對鎮(zhèn)靜止痛劑的依賴性，且操作簡單、降溫速度快。Radkowsla等[16]認為，冷凍療法與其他鎮(zhèn)痛方式結(jié)合更有利于患者膝關(guān)節(jié)活動度的改善。

2.7 多模式鎮(zhèn)痛的運用 目前使用較為廣泛的方案是術(shù)前3天、術(shù)前1天及術(shù)前半小時單劑量使用塞來昔布、對乙酰氨基酚等藥物進行超前鎮(zhèn)痛；手術(shù)當天行股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯，術(shù)中對傷口周圍局部注射“雞尾酒”[17]，包括羅哌卡因、腎上腺素、酮洛酸，術(shù)后切口周圍冰敷48～72 h，術(shù)后第1天早晨開始口服塞來昔布、氨酚曲馬多、對乙酰氨基酚等至出院。多模式鎮(zhèn)痛的方案還有很多種，沒有一個標準方案的原因是不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)的個體差異很大，因此，近年來有專家提出了個體化鎮(zhèn)痛，旨在鎮(zhèn)痛方法因人而異，最終目標是追求最佳的鎮(zhèn)痛效果且盡可能減少并發(fā)癥。

對于TKA理想的麻醉和鎮(zhèn)痛計劃包括最大化提高患者的舒適度，最大限度地減少副作用，并能夠促進患者早期活動和進行相應(yīng)的物理治療。最佳的方法是利用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括局部麻醉，周圍神經(jīng)阻滯，COX-2選擇性抑制劑，對乙酰氨基酚，阿片類藥物和一個適合患者的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛計劃。此外，如NMDA受體拮抗劑(氯胺酮)，抗驚厥藥(加巴噴丁，普瑞巴林)等藥物與上述藥物的聯(lián)合運用也可以達到很好的鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的用量。但對于TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的最好辦法尚未確定，使用每一種方法都必須進行風險和收益的仔細評估?？傊瑹o痛的TKA和術(shù)后快速康復(fù)是我們骨科醫(yī)生所追逐的目標，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，需要我們進一步的探索研究。

3 常用的鎮(zhèn)痛藥物

3.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥 長期以來人們一直認為阿片類鎮(zhèn)痛藥于中樞神經(jīng)系統(tǒng)起作用，近年來才被證實在外周神經(jīng)系統(tǒng)同樣發(fā)揮作用。臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥主要有：芬太尼、嗎啡、哌替啶、可待因等。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果明確，且有多種給藥途徑[18，19]。當TKA術(shù)后患者出院回家或到康復(fù)機構(gòu)后，口服阿片類藥物是其術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要組成部分。但是它存在著惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等嚴重不良反應(yīng)，且不能長期服用，具有成癮性。大劑量還可導(dǎo)致木僵、昏迷和呼吸抑制。

3.2 NSAIDs及COX-2 抑制劑 傳統(tǒng)的NSAIDs均是非特異性。NSAIDs可以有效抑制環(huán)氧合酶的活性，防止花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列環(huán)素、前列腺素以及血栓素A2，從而減少阿片類藥物用量和降低術(shù)后疼痛評分。通過大量臨床實驗證實，COX-2抑制劑在術(shù)后輕、中度疼痛治療中具有確切抗炎鎮(zhèn)痛作用，并且不影響血小板功能，無阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，并且能夠降低運動性疼痛。但是其存在“封頂效應(yīng)”[20]，也有時間和劑量依賴性的副作用。傳統(tǒng)的NSAIDs有胃腸道的副作用；而COX-2抑制劑則有增加心血管事件發(fā)生概率的副作用。研究發(fā)現(xiàn)NSAIDs還能夠在TKA術(shù)后抑制異位骨化形成。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)NSAIDs有影響骨愈合的風險，但目前仍沒有可靠的證據(jù)表明可影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨長入及削弱假體固定強度。另外一項研究也發(fā)現(xiàn)運用COX-2抑制劑對TKA術(shù)后患者疼痛控制較好，且對骨組織的血運及骨組織與假體的整合沒有抑制作用[21]。

3.3 加巴噴丁 加巴噴丁最初是作為抗驚厥藥物使用，然而它在治療神經(jīng)源性疼痛方面起到了優(yōu)良效果，它通過抑制脊髓后角的突觸前電壓門控鈉離子通道，從而減少興奮信號傳入而鎮(zhèn)痛[22]。研究發(fā)現(xiàn)，使用加巴噴丁的TKA術(shù)后患者，其術(shù)后的疼痛評分與未使用者相似，但在術(shù)后2天內(nèi)能明顯減少患者自控鎮(zhèn)痛嗎啡的用量且相關(guān)副作用較少。

3.4 對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚是一種眾所周知的解熱鎮(zhèn)痛藥。它最常見的運用是口服劑形式使用。但最近在美國，它被批準作為一種靜脈制劑[23]。對乙酰氨基酚作為一個中樞鎮(zhèn)痛劑，與NSAIDs類藥物相比，相關(guān)的副作用較少，最主要的是對于出血、骨性愈合、腎功能損害和胃腸道刺激明顯少于前者。

3.5 氯胺酮 氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，它目前用于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛。已經(jīng)有明確的研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮可以改善阿片類藥物耐受的患者術(shù)后疼痛[24]。當與外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合運用時，圍手術(shù)期內(nèi)使用氯胺酮可以減少阿片類藥物的用量，并且改進TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動范圍[25]。它的副作用包括幻覺、惡心、嘔吐、視力變化等，但這些不良反應(yīng)在圍手術(shù)期疼痛使用的小劑量時很少出現(xiàn)。

3.6 局麻藥物 局麻藥物主要是作用于傷口附近的組織，通過它能夠采用非選擇性方式抑制鈉離子通道，達到阻斷傷害性感受向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)的目的，來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的作用。目前常用的藥物是羅哌卡因和布比卡因新型脂質(zhì)體劑型(EXPAREL)。羅哌卡因是一種與布比卡因鎮(zhèn)痛效果相似的長效局麻藥物，幾乎沒有心血管系統(tǒng)和神經(jīng)毒性等副作用[3]。EXPAREL可以利用德波泡沫多泡脂質(zhì)體的平臺，控制布比卡因的釋放能夠長達72小時，并有很好的耐受性[22]。

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Multimodal analgesia in total knee arthroplasty

LIAO Tian-cheng1，2，LV Bo2，XIAO Zhen-yu1，2，WANG Yue2△

R687.4

B

1672-6170(2015)03-0180-03

2015-02-11；

2015-03-10)

△通訊作者，碩士生導(dǎo)師