玻璃體切割術(shù)后硅油填充治療嚴(yán)重細(xì)菌性眼內(nèi)炎臨床觀察

沈 勇，劉東敬

(1.四川省廣元市中心醫(yī)院眼科，四川 廣元 628000；2.成都普瑞眼科醫(yī)院，四川 成都 610081)

玻璃體切割術(shù)后硅油填充治療嚴(yán)重細(xì)菌性眼內(nèi)炎臨床觀察

沈 勇1，劉東敬2

(1.四川省廣元市中心醫(yī)院眼科，四川 廣元 628000；2.成都普瑞眼科醫(yī)院，四川 成都 610081)

目的 觀察總結(jié)玻璃體切割術(shù)后硅油填充治療嚴(yán)重細(xì)菌性眼內(nèi)炎的臨床效果。方法 10例10眼嚴(yán)重細(xì)菌性眼內(nèi)炎患者，均在局麻下行睫狀體平坦部的三通道玻璃體切割手術(shù)，人工晶體眼保留人工晶體，晶體混濁者行晶體切除，術(shù)中用萬(wàn)古霉素灌注，術(shù)畢眼內(nèi)硅油填充，眼內(nèi)注射萬(wàn)古霉素和頭孢他啶。術(shù)后全身用抗生素7～10天，平均隨訪18月。結(jié)果 10例患者感染均控制，保住了眼球。視功能有一定程度的恢復(fù)。矯正視力0.3 1例，0.05～0.3 6例，手動(dòng)～0.05 2例，僅有光感1例。細(xì)菌培養(yǎng)1例綠膿桿菌感染，1例糞鏈球菌感染，2例表皮葡萄球菌感染。結(jié)論 玻璃體切割硅油填充在治療嚴(yán)重細(xì)菌性眼內(nèi)炎療效確切，利于控制感染，能夠保住患者的眼球形態(tài)，部分患者有一定程度的視功能恢復(fù)。

眼內(nèi)炎；玻璃體切割；硅油填充

感染性眼內(nèi)炎是一種非常嚴(yán)重的眼科急癥，是眼球穿孔傷和內(nèi)眼手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，炎性反應(yīng)迅速波及眼內(nèi)組織和液體，包括房水、玻璃體、視網(wǎng)膜、葡萄膜乃至鞏膜，甚至角鞏膜和眼眶組織，發(fā)展為眼球周?chē)祝瑐€(gè)別患者發(fā)展成海綿竇靜脈炎，危及生命[1～3]。盡管隨著玻璃體手術(shù)的發(fā)展和廣譜抗生素的應(yīng)用，眼內(nèi)炎的治療有了很大改觀，但其預(yù)后并不樂(lè)觀，常常導(dǎo)致視力的嚴(yán)重下降，甚至眼球喪失[4，5]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予正確處理，對(duì)于挽救患者視力或者減少視力損傷非常重要。本文就四川省廣元市中心醫(yī)院眼科收治的10例(10眼)嚴(yán)重細(xì)菌性眼內(nèi)炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2011年5月在四川省廣元市中心醫(yī)院眼科住院治療的10例(10眼)嚴(yán)重眼內(nèi)炎患者，男6例，女4例，年齡18～67.5歲，平均年齡57.4歲；白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎5例，眼外傷所致眼內(nèi)炎3例，轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎2例；病程3～7天，平均4.5天?；颊呔髟V有患眼畏光、疼痛、流淚，視物模糊。6例視力為光感，光定位不準(zhǔn)；4例入院時(shí)沒(méi)有光感。裂隙燈顯微鏡檢查可見(jiàn)角膜后彈力層皺襞，前房大量炎性細(xì)胞和纖維素性滲出，眼底紅光反射消失，眼壓正常或降低；患眼B超檢查顯示玻璃體腔大量強(qiáng)回聲光團(tuán)，但無(wú)明顯視網(wǎng)膜脫離。4例外院白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎患者，在轉(zhuǎn)入我院前均接受全身大劑量抗生素聯(lián)合激素治療，1例患者曾接受眼內(nèi)藥物注射。

1.2 治療方法 常規(guī)經(jīng)睫狀體扁平部三通道閉合式玻璃體切除術(shù)，建立三通道前，抽取玻璃體行細(xì)菌培養(yǎng)。眼內(nèi)灌注液抗菌素采用萬(wàn)古霉素80 mg/500 ml。前房?jī)?nèi)的積膿行前房穿刺，注入粘彈劑后沖洗或者用囊膜鑷夾取出。透明晶體予保留，晶體渾濁者則聯(lián)合行晶體切割，白內(nèi)障術(shù)后感染者都不取出人工晶體，常規(guī)切除部分后囊膜，術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有裂孔或者視網(wǎng)膜血管閉塞區(qū)行激光處理，術(shù)畢硅油充填，注入萬(wàn)古霉素、頭孢他啶各1 mg。術(shù)后用萬(wàn)古霉素、頭孢他啶、地塞米松靜脈滴注，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，抗生素使用7～10天，激素使用4～6天。

2 結(jié)果

10例患者感染均得到控制，保住了眼球。視功能情況：矯正視力0.3 1例，0.05～0.3 6例，手動(dòng)～0.05 2例，僅有光感1例。病原學(xué)檢查結(jié)果：1例綠膿桿菌，2例表皮葡萄球菌，1例腸糞鏈球菌，6例培養(yǎng)陰性，培養(yǎng)陽(yáng)性率40%。硅油取出情況：8例取出了硅油，沒(méi)有視網(wǎng)膜脫離；2例患者取出硅油后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，其后又行硅油填充。

3 討論

眼內(nèi)炎是一種嚴(yán)重的感染性疾病，外傷、白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)是其常見(jiàn)的原因。玻璃體是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌在玻璃體內(nèi)迅速繁殖，其代謝物很快就使視網(wǎng)膜及血管組織遭受?chē)?yán)重?fù)p害，造成視功能喪失，嚴(yán)重時(shí)往往必須摘除眼球[6]。玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎非常有效的方法，術(shù)中清除致病菌和炎癥壞死的組織，還可清除作為細(xì)菌培養(yǎng)基的玻璃體；同時(shí)打破血眼屏障，有利于藥物在眼內(nèi)的擴(kuò)散，達(dá)到治療的藥物濃度[7]。

本文觀察的是嚴(yán)重細(xì)菌感染性眼內(nèi)炎，患者就診時(shí)病情重，視功能基本在光感或微弱光感，甚至沒(méi)有光感。對(duì)于這類(lèi)患者，在充分的溝通后，是可以行手術(shù)治療。我們的體會(huì)是，在手術(shù)中首先盡可能清理前房的積膿，切除混濁的晶狀體，目的是保證屈光介質(zhì)盡量處于較為清晰狀態(tài)，以便行玻璃體的切割，對(duì)于人工晶體眼，則切除后囊膜。其次，在玻璃體切割中，盡量使用較低吸力，切除玻璃體內(nèi)炎性黃白色或灰白色渾濁滲出物，由于病情嚴(yán)重，部分視網(wǎng)膜組織往往呈疏松的灰白色魚(yú)網(wǎng)狀改變，血管閉塞，點(diǎn)片狀出血。在造玻璃體后脫離的過(guò)程中就有可能造成視網(wǎng)膜脫離。第三，在處理周邊玻璃體的時(shí)候，由于在基底部厚密的奶油樣膿液與睫狀體及鋸齒緣視網(wǎng)膜粘貼緊密，術(shù)中盡可能切除周邊基底部的玻璃體，如果屈光介質(zhì)不清楚，切忌在看不清楚的情況下切周邊玻璃體，否則很可能傷及視網(wǎng)膜。最后，對(duì)于伴有異物者，在直視下取出異物，對(duì)視網(wǎng)膜裂孔者在裂孔部位行激光光凝或鞏膜外冷凝和外墊壓，封閉裂孔，如周邊玻璃體殘留較多，考慮到有可能在術(shù)后形成前部增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，可以做環(huán)扎術(shù)。

對(duì)于嚴(yán)重的眼內(nèi)炎，玻璃體切割完畢行硅油填充非常必要[8]。由于嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥，必然會(huì)使睫狀體上皮的結(jié)構(gòu)和功能受到影響，房水在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)分泌減少，隨著炎癥的控制，睫狀體上皮分泌房水的功能才會(huì)逐漸恢復(fù)，因此，硅油作為眼內(nèi)充填物可以支撐眼球，保持眼球的形態(tài)。如睫狀體上皮功能不能恢復(fù)，則形成硅油依賴眼。另外，有研究表明，硅油在眼內(nèi)還可以抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，更加利于眼部炎癥的控制[9]。玻璃體切割聯(lián)合硅油充填術(shù)不失為一種有效的選擇，保住患者的眼球，甚至還會(huì)獲得一定的視功能。

[1] Endophthalmitis Vitrectomy Study Group.Results of theendophthalmitis vitrectomy study：a randomized trial of immediate vitrectomy and intravenous antibiotics for treatment of postoperative bacterial endophthalmitis[J].Arch Opthalmol，1995，113：1479-1496.

[2] Aaberg TM，F(xiàn)lynn HW，Schifman J，et al.No socomial acute onset postoperative survey.A ten-year review of incidence and outcomes[J].Ophthalmologe，1998，105：1004.

[3] Bali E，Huyghe P，Caspers L，et al.Vitrectomy and silicone oil in the treatment of acute endophthalmitis.Preliminary results[J].Bull Soc Belge Ophtalmol，2003，288：9-14.

[4] Aras C，Ozdamar A，Karacorlu M，et al.Silicone oil in the surgical treatment of endophthalmitis associated with retinal detachment[J].Int Ophthalmol，2001，24(3)：147- 150.

[5] Dotrelova D，Dvorak J，Kalvodova B，et al.Pars plana vitrectomy and primary implant at ion of silicone oil in the treatment of acute exogenous endophthalmitis in eyes without retinal detachment[J].Cesk Slov Of talmol，2003，59(3)：146- 152.

[6] Chowdhury T，Jalali S，Majji A，et al.Fungal endophthalmitis after a single intravenous administration of presumably contaminated dextrose infusion fluid[J].Retina，2000，20：262-268.

[7] 張艷瓊，王文吉.玻璃體手術(shù)對(duì)內(nèi)源性眼內(nèi)炎的診斷及治療[J].中華眼底病雜志，2005，21(3)：142-144.

[8] 孫靖，張紅，李筱榮.人工晶體植入術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25(2)：167-169.

[9] 顏華，李軍.硅油抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的體外實(shí)驗(yàn)研究[J].眼科研究，2007，25(9)：695-696.

Clinical observations of pars plana vitrectomy with silicone oil endotamponade in the treatment of serious bacterial endophthalmitis

SHENYong1，LIUDong-jing2

(1.DepartmentofOphthalmology，GuangyuanCentralHospital，Guangyuan628000，China；2.ChengduBrightEyeHospital，Chengdu610081，China)

LIUDong-jing

Objective The aim of this study was to assess the clinic effects of pars plana vitrectomy with silicone oil endotamponade in the treatment of serious bacterial endophthalmitis.Methods Ten patients with serious bacterial endophthalmitis(10 eyes) were treated with pars plana vitrectomy under local anesthesia.For those physio-crystal eyes，lentectomy was performed but intraocular lens were still reserved.Vancomycin was used as intraoperative intraocular perfuse aqua.Silicone oil tamponade was also performed.After operation，we injected vancomycin，and ceftazidime into the globe.Systemic administration of antibiotics was given for about 7～10days.The mean follow-up period was 18 months.Results Bacterial infection in the 10 patients was all controlled and eye enucleation was avoided.There was a certain degree of recovery of visual function including that the best corrected visual acuity(BCVA) 0.3 was found in one case，0.05～0.3 in 6 cases and below 0.05 in 2 cases.There was one person had no vision but vision perceptive.Bacterial culture showed that one patient was infected with pseudomonas aeruginosa，one with enterococccus faecalis and two with staphylococcus epidermidis.Conclusion Emergent vitrectomy combined with silicone oil tamponade is effective for endogenous endophthalmitis.With this method，some patients can avoid of eye enucleation and restore certain degree vision.

Endophthalmitis；Vitrectomy；Silicone oil tamponade

四川省教育廳科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：07ZB025)

劉東敬

R771.2

A

1672-6170(2015)03-0068-02

2014-11-28；

2015-01-20)