阿爾茨海默病照顧者負擔的相關因素及干預措施研究進展

云小琴 綜述，肖 軍 審校

(1.瀘州醫(yī)學院神經病學專業(yè)2012級碩士研究生班，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經內科，四川 成都 610072)

阿爾茨海默病照顧者負擔的相關因素及干預措施研究進展

云小琴1綜述，肖 軍2審校

(1.瀘州醫(yī)學院神經病學專業(yè)2012級碩士研究生班，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經內科，四川 成都 610072)

隨著人口老齡化進程的加快，遭受阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)折磨的患者越來越多。疾病的逐漸惡化帶給社會、家庭及個人沉重的負擔，特別是照顧者承受著來自經濟、心理、軀體等多方面的壓力。關注AD患者的同時，我們也應重視照顧者的健康水平和生活質量。本文總結了國內外研究者有關AD照顧者負擔及相關因素的研究結果，歸納了相應的干預措施，重點介紹了藥物干預及心理社會干預，為減輕照顧者負擔提供一定的支持。

阿爾茨海默?。徽疹櫿?；藥物干預

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)是老年人常見的神經系統(tǒng)變性病，主要表現為進行性智能衰退，多伴人格改變，到疾病晚期，患者可能出現精神行為癥狀，且日常生活能力明顯下降，需要他人照料[1]，給照顧者帶來巨大負擔。在美國，預計到2050年每33秒就有1例患者被診斷為AD[2]。AD多見于40歲以上的中老年人[3]。在我國，60歲以上的老年人達 1.78億人，其中65歲以上的老年人為1.19億人[4]，AD患者逐年增加，且超過90%的AD患者在家由親屬照顧[5]。隨著癡呆嚴重程度的增加，照顧者負擔逐漸增加[6]，尤其是來自經濟、心理及軀體健康方面的負擔，常常使照顧者處于身心疲憊的狀態(tài)[7]。因此關注AD照顧者負擔刻不容緩，已成為優(yōu)化AD管理的重要組成部分?，F就AD照顧者負擔的相關因素及干預措施進行綜述。

1 AD患者的照顧現狀

有研究表明，我國96%的患者在家由親屬照顧[5]，主要以家庭成員為核心。這與在醫(yī)療服務體系較完善的美國，AD患者主要在家由親屬照顧的現狀是一致的[8]。照料者以子女/媳婿及配偶為主，其中子女/媳婿占47.2%[9]，而且主要照顧者以女性為主，占60.7%，大多數年齡在40歲以上[10]，這可能與女性細膩的性格及長期以來在我國傳統(tǒng)文化背景下的地位有關。

2 照顧者的主要負擔

由于照料的長期性，使得照顧者長期處于高照料負荷的狀態(tài)下，沉重的負擔嚴重影響其生活質量。有報告顯示，照顧者負擔依次為經濟負擔、心理負擔及軀體健康[7]。

2.1 經濟負擔 經濟負擔分為兩部分：直接經濟負擔和間接經濟負擔。前者包括直接醫(yī)療相關費用和直接非醫(yī)療費用如營養(yǎng)費用、特殊裝備所需費用等。后者主要包括患者本人因疾病而不能工作所造成的損失及照顧者(特指無償的非專業(yè)照顧者)因照顧患者造成的工作時間減少、收入減少[11]。王曉成等[12]在太原市進行的一項包含168例AD患者及其主要照顧者的調查顯示，AD患者直接醫(yī)療費用均值和直接非醫(yī)療費用均值分別為7708元/年和1525元/年，間接費用為6516元/年。家庭人均月收入低者，負擔較月收入高者重[13]。最新報告顯示，在美國，年齡65歲及以上的癡呆患者的總醫(yī)療費用，2014年預計為2140億美元[2]。

2.2 心理負擔 由于AD具有持續(xù)進行性智能衰退的特點，到疾病中晚期時，患者可能出現精神行為癥狀，對照顧者的要求和依賴不斷增加[1]，并作為應激源作用于照顧者，最終導致照顧者的心理健康水平下降[14]。國內多項有關看護者心理健康的調查結果顯示：焦慮及抑郁在照顧者中的發(fā)生率較高，嚴重影響其生活質量[10，15]，這與國外報道的50%以上的照顧者表現出較高的焦慮和抑郁得分是一致的[16]。照顧者心理健康水平下降，直系親屬照顧者所承受的心理負擔比非親屬照顧者的負擔大得多[17]，除焦慮抑郁癥狀外，多伴有軀體不適感[7]。同時由于社會及家屬對AD的認識不足，或疾病特殊性所表現出的某些異常行為及睡眠障礙，使得照顧者在照料過程中表現出緊張、生氣、難堪、怕羞、自卑、自責、傷心、恐懼不安等負面情緒[9，17]。

2.3 軀體健康 疾病進展的同時AD患者日常生活能力逐漸喪失，照顧者需協(xié)助患者完成諸如吃飯、穿衣、洗澡等個人生活，使得照顧者在承受經濟、心理負擔的同時，也得完成照顧患者的體力勞動，導致其體力透支[17]。照顧者的生理職能及一般健康均受損顯著，應引起關注[18]。楊振等[9]的研究中43.2%的照顧者表明照顧患者使得自己的身體健康受損。這與西班牙一項研究中得出的46%的非專業(yè)照顧者遭受著與健康有關的問題相類似。同時該研究還指出在照顧依賴性極大的患者時，發(fā)生健康相關問題的概率高出22%[19]。

2.4 其他負擔 諸如社交生活受到影響、自我的時間不夠用、生活不如期望的好等均帶給照顧者不同程度的負擔[9]。有報道稱97.3%的看護者存在不同程度的家庭負擔[13]，50.54%的照顧者家庭功能存在障礙，其中22.58%的家庭存在嚴重功能障礙[18]。

3 影響照顧者負擔的主要因素

3.1 患者因素 國內外諸多研究表明，影響照顧者負擔的主要因素為患者癡呆的嚴重程度、功能狀態(tài)及是否存在神經精神癥狀。有研究指出：照顧者負擔與患者癡呆的嚴重程度及功能障礙的嚴重度相關，且隨著嚴重度的增加，照顧者負擔逐漸增加[6，20，21]。低MMSE得分(低認知功能)與照顧者經濟負擔密切相關，尤其是對非醫(yī)療費用的影響[22]。而功能障礙的出現及加重在影響照顧者軀體健康的同時，也導致其心理健康水平的下降，負擔加重[17，23]。國外文獻報道[24，25]，患者神經精神癥狀(BPSD)如妄想、幻覺、異常行為及睡眠障礙等的增加與照顧者負擔的加重相關，其中以異常行為最顯著。BPSD除了與醫(yī)療費用相關外，還帶給照顧者巨大的心理壓力[10，22]。Kang等[20]認為患者的抑郁癥狀得分越高與照顧者負擔越重相關。此外，負擔與患者年齡存在相關性?；颊吣挲g越小，其家庭負擔越重[13]。然而在有關負擔與認知之間關系的研究結果中，也存在一些分歧：Yeager等[26]認為認知與負擔沒有顯著相關性。

3.2 照顧者因素 在分析影響照顧者負擔的相關因素時，除了應該關注來自于患者疾病本身的影響外，一些研究者也發(fā)現，照顧者與患者的關系(角色)、在看護過程中應對問題的策略、對疾病的態(tài)度及其性別等均與負擔存在相關性。一項為期18個月的前瞻性觀察性研究指出，與配偶照顧者相比，成年子女承受著更高的負擔水平，而且與患者同住者負擔會更重[6]。這可能與在照顧患者的過程中，成年子女的生活方式被破壞，同時既要照顧父母，又要承擔其他的家庭責任有關。其次，就性別而言，女性照顧者比男性更容易出現焦慮負面情緒，產生心理壓力[27]。究其原因可能是，在應對患者相關問題時，女性主要采用情感為中心的應對策略，而這種策略與抑郁程度相關[21]。再者，國內一項研究[13]顯示照顧者的文化水平及健康狀況與負擔呈負相關。文化水平較高的照顧者可能會正確認識疾病，能較好地掌握照顧相關的技能知識，應對問題的能力較強，故其負擔相對較低。同樣，對AD的負面態(tài)度也影響著照顧者的負擔，它們之間呈正相關性[27]，諸如照顧者的恥辱感會增加看護者的負擔[28]。因此作為照顧者，擺正心態(tài)，積極面對問題或許能有助于減輕其負擔。

4 干預措施

影響照顧者負擔的因素主要來源于患者及照顧者兩方面，而減輕照顧者負擔的相關措施也是從這兩方面入手的。

4.1 患者的藥物干預

4.1.1 膽堿酯酶抑制劑(CHEI)和NMDA受體拮抗劑 CHEI(如：多奈派齊、卡巴拉汀)和NMDA受體拮抗劑(代表：美金剛)是目前已被諸多臨床試驗證明能有效延緩疾病的進展、改善AD癥狀的抗癡呆藥。多奈派齊對AD患者的精神行為癥狀及認知功能有顯著改善作用，能提高患者的生活自理能力，且安全性良好[29，30]。在德國，一項納入1113例AD患者的前瞻性多中心研究發(fā)現，卡巴拉汀能有效改善患者的認知功能[31]?？傊?，CHEI的使用與功能終點和死亡時間的延遲有關[32]。Meta分析顯示美金剛有改善中重度AD患者認知功能及日常生活能力的作用，且病情較重者療效更顯著[33]。

目前多數學者已經注意到患者的認知功能狀態(tài)及神經精神癥狀與照顧者負擔有明顯相關性。因此，從理論上講，CHEI及NMDA受體拮抗劑通過改善患者的認知功能、精神行為癥狀能起到減輕照顧者負擔，提高患者及照顧者的生活質量的作用。基于此，采用對AD患者進行藥物干預的方法來減輕照顧者負擔的相關研究已經展開。一項在加拿大、澳大利亞和法國進行的雙盲、隨機試驗中，多奈派齊組與安慰劑組相比，顯著減緩了中重度AD患者工具性生活和日常性生活能力的下降。并且多奈派齊組的照顧者壓力較輕，其在幫助患者完成日常生活活動方面花費的時間顯著減少[34]。而且劑量從5 mg/d增加到10 mg/d后，照顧者的壓力平均值比劑量增加前明顯下降[35]。但高劑量的多奈派齊的安全性、耐受性和有效性仍需進行進一步的臨床試驗[36]。治療有行為障礙的中度AD患者時，卡巴拉汀能顯著減少看護時間，從而降低照顧者負擔，改善其健康狀況及生活質量[37]。其透皮制劑的使用，改善胃腸耐受性的同時，提高了患者的依從性和治療的滿意度，能更好地減輕照顧者負擔[38]。有研究指出[39，40]，NMDA受體拮抗劑鹽酸減少了中重度AD患者的激越、攻擊等精神行為，改善了患者認知功能(MMSE得分增加)，并減少了抗精神病藥物的使用，照顧者負擔顯著改善(NPI評分及照顧者苦惱分級評分顯著降低)。

4.1.2 其他藥物 患者神經精神癥狀是影響照顧者負擔的主要因素之一，因此在運用抗癡呆藥物改善患者行為癥狀的同時，使用抗精神病藥物輔助改善患者行為癥狀，減輕照顧者負擔也十分重要。王玉凱等在研究中指出：利培酮在改善癡呆患者生活自理方面無明顯療效，但可明顯減少患者的BPSD，改善患者生活質量[41]。同時，有報道稱，維生素E在輕中度AD患者的治療過程中，能使患者獲得功能下降減緩，其照顧者負擔下降的益處[42]。

4.2 患者的物理干預 國外研究顯示：有氧運動能改善患者的神經精神癥狀，減少功能的下降，同時減輕照顧者負擔[43]。這與國內王英等[44]的研究結果(中高等強度有氧運動對患者的認知功能和精神神經癥狀有明顯改善作用)是一致的。但這類研究大多樣本量較少，或設計不完善，故需進一步進行大樣本、更科學的臨床試驗。

4.3 照顧者的社會心理干預

4.3.1 心理輔導 照顧者在照料患者的過程中承受著巨大的心理壓力，適當的心理干預能提高照顧者心理健康水平及生活質量，減輕照顧者負擔。目前心理干預主要集中在對照顧者的輔導教育方面。國外文獻報道[45]一項多中心、前瞻性、隨機對照研究，以會議的形式，向照顧者提供有關AD進展的相關知識，幫助照顧者學會如何控制緊張及壓力，訓練其掌握認知重建技術，及應對患者行為問題的策略、解決問題的能力。結果顯示，經過這種心理訓練干預，照顧者負擔減輕，幸福感知方面顯著改善，生活質量及自覺健康狀況提高。

4.3.2 社會支持 我國醫(yī)療保健體系脆弱，社會支持系統(tǒng)不健全。針對如何減輕照顧者負擔，有學者[13]指出可成立喘息服務機構、應急支援中心及多元化服務的福利機構等，使照顧者需要短暫休息時能找到替代及依靠，在患者出現生活意外或明顯激越行為時，照顧者能得到及時救助等。趙玉梅等[14]的研究指出，社區(qū)衛(wèi)生服務為照顧者提供集體干預，以講座的形式進行，為看護者提供了相互交流的機會，在擴大人際交流的同時也使得心理壓力得以宣泄，從而減輕了照顧者的負擔壓力。

5 小結

AD在我國逐年增加，在影響社會及家庭的同時，帶給照顧者巨大的經濟、心理及軀體健康負擔，影響其對患者的照顧。研究者在關注疾病的同時也越來越重視照顧者負擔。通過研究發(fā)現，影響照顧者負擔的主要因素為疾病的嚴重程度、功能狀態(tài)及神經精神癥狀，同時與照顧者的性別、角色及應對問題的策略也存在相關性。但針對各具體因素的研究結果仍存在爭議，如認知對負擔的影響。在干預措施上，藥物治療(主要為CHEI和NMDA受體拮抗劑)顯示出明顯而確切的效果，這與藥物改善認知功能及精神行為癥狀后所表現的間接效果相關。針對服藥期間患者因出現不良反應而影響干預效果的問題，研究者從改變劑型出發(fā)，通過臨床試驗證實了透皮制劑對患者及照顧者的益處。但藥物干預目前多局限于單藥治療對照顧者的影響，在如何個體化用藥及如何聯(lián)合用藥來減輕照顧者負擔方面，目前研究尚不足。同時有報道稱抗癡呆藥的應用與醫(yī)療費用有關[22]，藥物干預會增加照顧者直接醫(yī)療費用，因此該干預策略減少照顧者負擔的原因可能在于其減少看護時間，減輕照顧者心理及軀體等方面的負擔，有待進一步的臨床研究來分析藥物對具體負擔的效果及綜合影響。因此，應把藥物對照顧者負擔的影響作為評估藥物療效的一個重要方面。此外，針對照顧者進行的心理教育輔導及社會支持策略在減輕照顧者負擔上，也起到了積極的作用。因此，探索個體化的用藥方案，權衡藥物對負擔各因素的影響，充分發(fā)揮藥物在減輕照顧者負擔方面的積極作用，配合積極的心理及社會干預可能會使照顧者獲得更大的益處。

[1] 吳江，賈建平，崔麗英.神經病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：331-336.

[2] Alzheimer’s Association.2014 Alzheimer’s disease facts and figures[J].Alzheimers Dement，2014，10(2)：e47-92.

[3] 陳世友，黎曉綺，陳堅.阿爾茨海默病流行病學特征及其危險因素研究[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2014，(28)：72-73.

[4] 作者.中國特色老年化社會六大特點[J].黨政論壇，2011，(24)：5.

[5] 張振馨，陳霞，劉協(xié)和，等.北京、西安、上海、成都四地區(qū)癡呆患者衛(wèi)生保健現狀調查[J].中華醫(yī)學科學院學報，2004，26(2)：116-121.

[6] Reed C，Belger M，Dell'agnello G，et al.Caregiver Burden in Alzheimer’s Disease：Differential Associations in Adult-Child and Spousal Caregivers in the GERAS Observational Study[J].Dement Geriatr Cogn Dis Extra，2014，4(1)：51-64.

[7] 何國琪.老年性癡呆患者親屬照料負擔與心理健康的相關性分析[J].中國慢性病預防與控制，2009，17(2)：184-185.

[8] Thies W，Bleiler L.2013 Alzheimer’s disease facts and figures[J].Alzheimer’s and Dementia，2013，9：208-245.

[9] 楊振.我國五省(市)老年癡呆患者照料現狀和照料者負擔及相關對策研究[D].安徽醫(yī)科大學，2013.

[10]胡芳英.阿爾茨海默病住院患者主要照顧者負擔及影響因素的調查分析[J].中國實用護理雜志，2012，28(11)：23-24.

[11]王剛，程琦，陳生弟.阿爾茨海默病疾病經濟負擔的國內外研究比較和分析[J].內科理論與實踐，2009，4(4)：275-277.

[12]王曉成.阿爾茨海默病疾病負擔研究[D].山西醫(yī)科大學，2012.

[13]丁燕.長沙市老年期癡呆的疾病負擔調查及社會支持對策建議[D].中南大學，2012.

[14]趙玉梅，楊春杰，任芳.社區(qū)老年癡呆患者家屬照料者的心理干預[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2012，21(9)：1005-1006.

[15]周芳，胡惠惠，杜長明，等.居家老年癡呆患者家庭看護者精神健康狀況及生活質量調查分析[J].齊魯護理雜志，2012，18(33)：3-4

[16]García-Alberca JM，Lara JP，Berthier ML.Anxiety and depression in caregivers are associated with patient and caregiver characteristics in Alzheimer’s disease[J].Int J Psychiatry Med，2011，41(1)：57-69.

[17]白姣姣，丁儉，王崢.對老年癡呆親屬照顧者真實體驗的質性研究[J].中華護理雜志，2006，41(12)：1065-1069.

[18]雷蘭英，曹日芳.阿爾茨海默病照料者家庭功能和生活質量調查研究[J].浙江預防醫(yī)學，2014，26(6)：569-580.

[19]Pena-Longobardo LM，Oliva-Moreno J.Caregiver Burden in Alzheimer’s Disease Patients in Spain[J].J Alzheimers Dis，2014，26：起止頁碼.

[20]Kang HS，Myung W，Na DL，et al.Factors associated with caregiver burden in patients with Alzheimer’s disease[J].Psychiatry Investig，2014，11(2)：152-159.

[21]Iavarone A，Ziello AR，Pastore F，et al.Caregiver burden and coping strategies in caregivers of patients with Alzheimer’s disease[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2014，10：1407-1413.

[22]安翠霞，王學義.癡呆照料者經濟負擔因素的多元分析[J].中國健康心理學雜志，2010，18(4)：392-394.

[23]蘭志敏，馮鋒.癡呆照料者照料負擔及其影響因素分析[J].海軍醫(yī)學雜志，2008，29(1)：66-68.

[24]Conde-Sala JL，Turro-Garriga O，Calvo-Perxas L，et al.Three-year trajectories of caregiver burden in Alzheimer’s disease[J].J Alzheimers Dis，2014，42(2)：623-33.

[25]Allegri RF，Sarasola D，Serrano CM，et al.Neuropsychiatric symptoms as a predictor of caregiver burden in Alzheimer’s disease[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2006，2(1)：105-10.

[26]Yeager CA，Hyer LA，Hobbs B，et al.Alzheimer’s disease and vascular dementia：the complex relationship between diagnosis and caregiver burden[J].Issues Ment Health Nurs.，2010，31(6)：376-84.

[27]Zawadzki L，Mondon K，Peru N，et al.Attitudes towards Alzheimer’s disease as a risk factor for caregiver burden[J].Int Psychogeriatr，2011，23(9)：1451-1461.

[28]Werner P，Mittelman MS，Goldstein D，et al.Family stigma and caregiver burden in Alzheimer’s disease[J].Gerontologist，2012，52(1)：89-97.

[29] Lockhart IA，Orme ME，Mitchell SA.The efficacy of licensed-indication use of donepezil and memantine monotherapies for treating behavioural and psychological symptoms of dementia in patients with Alzheimer’s disease：systematic review and meta-analysis[J].Dement Geriatr Cogn Dis Extra，2011，1(1)：212-227.

[30]張淑萍，王昆祥，李鳳君，等.安理申治療阿爾茨海默病的臨床研究[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2010，33(5)：33-34.

[31]Seibert J，Tracik F，Articus K，et al.Effectiveness and tolerability of transdermal rivastigmine in the treatment of Alzheimer’s disease in daily practice[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2012，8：141-147.

[32]Zhu CW，Livote EE，Scarmeas N，et al.Long-term associations between cholinesterase inhibitors and memantine use and health outcomes among patients with Alzheimer’s disease[J].Alzheimers Dement，2013，9(6)：733-740.

[33]何饒麗.一項美金剛治療輕/中-重度阿爾茨海默病療效評價的 Meta 分析[D].福建醫(yī)科大學，2013.

[34]Hancock G，Charlesworth G.Donepezil slows decline in daily life activities in people with moderate to severe Alzheimer’s disease and alleviates caregiver burden[J].Evid Based Ment Health，2004，7(1)：20.

[35]Nakamura K，Watanabe N，Ohkawa H，et al.Effects on caregiver burden of a donepezil hydrochloride dosage increase to 10 mg/day in patients with Alzheimer’s disease[J].Patient Prefer Adherence，2014，8：1223-1228.

[36]Indrapal S，George T.Grossberg.High-dose donepezil or memantine：Next step for Alzheimer’s disease[J].Current Psychiatry，2012，11(6)：20-29.

[37] Kolykhalov IV，Rassadina GA，Gavrilova SI，et al.Cholinergic therapy of Alzheimer’s disease and its effect on health and quality of life of caregivers to the patients[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2010，110(5 Pt 1)：33-38.

[38] Adler G，Mueller B，Articus K.The transdermal formulation of rivastigmine improves caregiver burden and treatment adherence of patients with Alzheimer’s disease under daily practice conditions[J].Int J Clin Pract，2014，68(4)：465-470.

[39] Herrmann N，Cappell J，Eryavec GM，et al.Changes in nursing burden following memantine for agitation and aggression in long-term care residents with moderate to severe Alzheimer’s disease：an open-label pilot study[J].CNS Drugs，2011，25(5)：425-433.

[40] 張毅，劉學軍，張生林，等.美金剛對阿爾茨海默病伴精神障礙患者治療的研究[J].中國藥物與臨床，2012，12(10)：1261-1263.

[41]王玉凱，任麗，黃銘娜，等.美金剛聯(lián)合利培酮治療老年期癡呆患者行為和精神癥狀的療效[J].中風與神經疾病雜志，2014，31(1)：64-65.

[42] Dysken MW，Sano M，Asthana S，et al.Effect of vitamin E and memantine on functional decline in Alzheimer disease：the TEAM-AD VA cooperative randomized trial[J].JAMA，2014，311(1)：33-44.

[43]Stella F，Canonici AP，Gobbi S，et al.Attenuation of neuropsychiatric symptoms and caregiver burden in Alzheimer’s disease by motor intervention：a controlled trial[J].Clinical Science，2011，66(8)：1353-1360.

[44]王英，沈飛飛，朱奕，等.中高強度有氧運動干預阿爾茨海默病的臨床研究[J].中國臨床神經科學，2014，22(5)：504-509.

[45] Martin-Carrasco M，Martin MF，Valero CP，et al.Effectiveness of a psychoeducational intervention program in the reduction of caregiver burden in Alzheimer’s disease patients' caregivers[J].Int J Geriatr Psychiatry，2009，24(5)：489-499.

Advances in Alzheimer’s disease caregiver burden related factors and interventions

YUN Xiao-qin，XIAO Jun

R742

B

1672-6170(2015)06-0164-05

2014-12-24；

2015-04-20)