剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

陶小偉

（河北省涿州市婦幼保健醫(yī)院，河北 涿州 072750）

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

陶小偉

（河北省涿州市婦幼保健醫(yī)院，河北 涿州 072750）

目的 隨著剖宮產(chǎn)率的急劇上升，國(guó)家生育二胎的政策有所放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠怎樣選擇分娩方式成為熱點(diǎn)話題。方法 選取我院2012年6月～2013年12月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次進(jìn)行妊娠孕婦240例，對(duì)其分娩方式進(jìn)行分析總結(jié)，其中重復(fù)剖宮產(chǎn)210例，陰道順產(chǎn)分娩30例；年齡23～43歲，平均孕次2～3次，孕周39～42周。再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)隔2年以上。結(jié)果 剖宮產(chǎn)和陰道分娩各有利弊，需要根據(jù)客觀情況進(jìn)行評(píng)估，采取合適的分娩方式。結(jié)論 剖宮產(chǎn)再次分娩要進(jìn)行合理評(píng)估合理選擇。

分娩方式；妊娠；瘢痕子宮

隨著剖宮產(chǎn)率的急劇上升，瘢痕子宮的婦女越來越多，由此帶來的一系列相關(guān)問題，產(chǎn)科醫(yī)生不可避免要面對(duì)。我國(guó)成為全球剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家已是不爭(zhēng)的事實(shí)，國(guó)家生育二胎的政策有所松動(dòng)，對(duì)瘢痕子宮再孕分娩的研究和討論成為我國(guó)產(chǎn)科界又一重要課題[1]。

研究人員利用三維醫(yī)療影像技術(shù)對(duì)2002年發(fā)現(xiàn)的400多年前的朝鮮時(shí)代“母子木乃伊”進(jìn)行復(fù)原后發(fā)現(xiàn)，在胎兒頭部從子宮出來的最后一瞬間因子宮破裂死亡。因此，瘢痕子宮再次妊娠選擇順產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是很高的，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)于2010年發(fā)表了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩臨床指南第三版，指南評(píng)述了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的禁忌證以及對(duì)孕婦和胎兒的影響，并對(duì)再次妊娠陰道分娩的安全性進(jìn)行了循證評(píng)估[2]。大型病例研究報(bào)道，在合理的監(jiān)護(hù)下，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩是安全和合理的選擇，但子宮破裂導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的報(bào)道越來越多，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩再次敲響警鐘，在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)今，受患者意愿及醫(yī)療糾紛等壓力影響，部分醫(yī)院害怕?lián)?fù)責(zé)任，禁止剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。

1 臨床資料

選取我院2012年6月～2013年12月收治的剖宮產(chǎn)再次進(jìn)行妊娠孕婦240例作為研究對(duì)象，對(duì)其分娩方式進(jìn)行分析總結(jié)，其中重復(fù)剖宮產(chǎn)210例，陰道順產(chǎn)分娩30例。產(chǎn)婦年齡23～43歲，平均孕次2～3次，孕周39～42周。再次生產(chǎn)均在上次剖宮產(chǎn)術(shù)后2年以上。

2 瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇

2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕子宮情況

剖宮產(chǎn)瘢痕形成，術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。術(shù)后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)到最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。

2.2 選擇陰道順產(chǎn)的指證

自然分娩顯然是最理想的，引產(chǎn)必須有很強(qiáng)的引產(chǎn)指征，既往一次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔＞2年，前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無切口裂開或感染。前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，本次妊娠經(jīng)B超檢查證實(shí)，子宮瘢痕愈合良好，瘢痕處無胎盤，本次妊娠順利，無嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥。前次剖宮產(chǎn)術(shù)指征不復(fù)存在，本次無新剖宮產(chǎn)指征存在，前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，子宮切口無撕裂，無感染，切口愈合良好；入院后B超檢查提示子宮下段厚度≥3 mm，各層次回聲連續(xù)均勻，剖宮產(chǎn)術(shù)后曾有過順利的足月陰道分娩史。

2.3 選擇再次剖宮產(chǎn)的原因

瘢痕子宮妊娠的潛在風(fēng)險(xiǎn)，早孕期自發(fā)性流產(chǎn)、人工流產(chǎn)時(shí)發(fā)生致命性大出血（多見于剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠），晚孕期自發(fā)性子宮破裂，前置胎盤的發(fā)生率明顯升高，發(fā)生胎盤粘連、植入、穿透率提高，是產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂的主要原因。瘢痕處存在缺陷，底蛻膜發(fā)育不良，絨毛植入肌層，發(fā)生致命性大出血或被迫性子宮切除。

2.4 本次病例的實(shí)際情況評(píng)估

在所有240例孕婦當(dāng)中，直接選擇剖宮產(chǎn)的有158例，很大程度上產(chǎn)婦意愿選擇再次剖宮產(chǎn)，其中，產(chǎn)婦家屬要求再次剖宮產(chǎn)的有98例，有上述剖宮產(chǎn)指證的僅為60例，說明很大程度上懼怕再次順產(chǎn)，急癥剖宮產(chǎn)52例。其中選擇陰道順產(chǎn)的有30例，總成功率在70%左右，陰道出血120～220 mL，新生兒平均體重3200 g。其中，新生兒窒息2例，絕大部分順利陰道順產(chǎn)。

3 結(jié) 論

再次妊娠陰道分娩選擇和處理的精髓就在于避免極端，盲目的宣傳和鼓勵(lì)再次妊娠陰道分娩，以及因?yàn)楹ε箩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而禁止再次妊娠陰道分娩都是不可取的。正確的做法是建立完善的再次妊娠陰道分娩處理流程，當(dāng)陰道分娩的安全性降低而子宮破裂的危險(xiǎn)率增加時(shí)，我們應(yīng)謹(jǐn)慎的做出判斷，找到合適的處理方案，結(jié)合孕婦自身的意愿，最后提供一個(gè)合理的建議，即再次妊娠繼續(xù)剖宮產(chǎn)還是陰道順產(chǎn)[3-4]。

[1] 申恒春.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,03:234-236.

[2] 陸宣平,陳友國(guó),韓 冰,沈宗姬.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,04: 260-262.

[3] 陳 誠(chéng),常 青,王 琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,04:278-281.

[4] 張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,01:57-58.

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ISSN.2095-8803.2015.07.110.02