微創(chuàng)橋接組合式外固定治療兒童尺橈骨骨折的臨床體會(huì)

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號(hào):1672－688X( 2015) 03－0176－03

基金項(xiàng)目:云南省教育廳科學(xué)研究基金資助項(xiàng)目(編號(hào): 08C0113)

收稿日期:2015－06－02

作者單位:昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院骨科，云南昆明650001

作者簡(jiǎn)介:任云峰( 1974－)，男，云南彌勒人，副主任醫(yī)師，從事骨創(chuàng)傷關(guān)節(jié)臨床工作。

通信作者:賈福，男，副主任醫(yī)師，E－mail: jiafu1997.kunming@163.com

Clinical Experience of Bridge Combined External Fixation System in the Treatment of Comminuted Ulnar and Radial Fracture

REN Yun-feng，JIA Fu，ZHAO Feng，et al

( Yan'an Affiliated Hospital，Kunming Medical University，Kunming 650001，China)

Abstract: Objective　To explore the clinical effect of bridge combined external fixation system in the treatment of comminuted ulnar and radial fracture.　Methods　From March 2012 to January 2015，32 patients with comminuted ulnar and radial fracture were treated by bridge combined fracture external fixation system，and evaluated the treatment effect and complications.　Results　32 patients of postoperative healing was excellent in 16 cases，good in 9 cases，normal in 7 cases.Children with postoperative fractures healed well，after 1 to 3 years of follow-up，all fractures in 2 to 4 months of healing，no epiphyseal injury and developmental disorders，wrist and elbow joint function was normal，the normal function of forearm rotation. Bone nonunion，screw breakage，complications such as osteomyelitis did not appear.Conclusion　Bridge combined external fixation system is a new choice for comminuted ulnar and radial fracture due to its advantages of relative simple operation and satisfactory clinical results，including the small trauma，quick healing，good functional recovery，less complication，and injury of soft tissue of weakness.

Key words: ulnar fracture; radial fracture; children; micro-trauma;bridging external fixation

尺橈骨骨折容易發(fā)生在兒童，以往的手術(shù)方式以交叉克氏針或鋼板內(nèi)固定為主，我科采用微創(chuàng)橋接組合式外固定系統(tǒng)治療兒童尺橈骨骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料　我院2012年3月至2015年1月收治的32例兒童尺橈骨骨折，男24例，女8例，年齡( 9.41±3.21)歲。受傷至手術(shù)時(shí)的時(shí)間間隔( 3.70 ±1.20) d，平均3.70 d。骨折的類型:閉合骨折24例，開(kāi)放骨折8例;左側(cè)骨折12例，右側(cè)骨折20例，所有病例均根據(jù)病史及前臂X線檢查證實(shí)。

1.2手術(shù)方法　麻醉起效，采用仰臥位，患肢置于側(cè)臺(tái)，消毒鋪巾。取橈骨腕背側(cè)縱形切口長(zhǎng)約2～3 cm，依次切開(kāi)，牽開(kāi)橈側(cè)伸腕肌腱及指總伸肌腱，顯露橈骨下端骨折。清除斷端處積血及組織，骨折復(fù)位。選用2根3 mm連接棒，遠(yuǎn)、近共安裝4枚單孔單棒連接塊，3枚雙棒單孔連接塊，置于橈骨背側(cè)。避免損傷骨骺，骨科動(dòng)力系統(tǒng)下鉆孔，7枚鎖定螺釘固定。再取尺側(cè)下段側(cè)方縱切口，長(zhǎng)3 cm，依次切開(kāi)，牽開(kāi)尺側(cè)屈、伸腕肌腱，顯露尺骨下段骨折。復(fù)位骨折。選用2根3 mm連接棒，遠(yuǎn)近端共安裝4枚單孔單棒連接塊及2枚雙棒單孔連接塊，置于尺骨背側(cè)。避免損傷骨骺，骨科動(dòng)力系統(tǒng)下鉆孔，擰入6枚鎖定螺釘固定。檢查骨折復(fù)位良好，固定穩(wěn)固。透視檢查后。沖洗，高頻電刀止血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤?？p合關(guān)閉切開(kāi)，留置橡皮片引流。無(wú)菌敷料包扎，上肢石膏托固定。

1.3術(shù)后處理　術(shù)后早期開(kāi)始行腕關(guān)節(jié)及手指功能練習(xí)。但對(duì)粉碎骨折的患兒，手術(shù)后患肢應(yīng)用石膏外固定3～4周，其他類型的骨折均不用石膏外固定，鼓勵(lì)患兒早期功能鍛煉。定期門診復(fù)查，攝片觀察骨痂生長(zhǎng)情況并指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)　觀察患兒手術(shù)治療后骨折再移位、延遲愈合、骨不愈合的發(fā)生率。對(duì)32例患兒進(jìn)行1 ～3 a跟蹤隨訪。隨訪期間內(nèi)定期復(fù)查X線片，以觀察骨折處的愈合情況。手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1 a、3 a進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，按Berton評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)超過(guò)正常的90%;良:骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能超過(guò)正常的80%;中:骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能超過(guò)正常的60%;差:骨折不愈合或前臂旋轉(zhuǎn)功能不足正常的60%。

2　結(jié)果

本組中32例患兒經(jīng)過(guò)1～3 a的跟蹤隨訪，平均13個(gè)月，骨折臨床愈合時(shí)間8～16周。療效評(píng)定采用Berton評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例，良9例，中7例，優(yōu)良率為78.13%。X線片均未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、負(fù)重點(diǎn)出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅、骨松質(zhì)內(nèi)囊性改變等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變，也沒(méi)有髓板早閉的現(xiàn)象。

3　討論

前臂的尺橈骨雙骨折在兒童中較為多見(jiàn)，骨折后多數(shù)不需要手術(shù)切開(kāi)，但少部分患兒由于骨折斷端有軟組織嵌入導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗，或復(fù)位后石膏松動(dòng)導(dǎo)致骨折再移位、成角畸形，而需要手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定材料為鋼板或髓內(nèi)針。應(yīng)用鋼板雖然固定牢固，但是軟組織損傷嚴(yán)重，為了恢復(fù)生理弧度，需預(yù)彎鋼板。因剝離骨膜面廣，往往影響骨折的愈合，而且骨折愈合后，需再次取出內(nèi)固定。應(yīng)用髓內(nèi)針固定，因沒(méi)有縱向的擠壓力，容易導(dǎo)致骨折斷端分離后骨折不愈合，而且應(yīng)用髓內(nèi)針很容易損傷到骺板，影響患兒患肢的發(fā)育。微創(chuàng)橋接組合式外固定，具有損傷小、拔除容易等優(yōu)點(diǎn)，并可避免傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定物取出的二次手術(shù)。對(duì)于大多數(shù)兒童前臂骨折，作者建議使用微創(chuàng)橋接組合式外固定。

橋接組合式外固定系統(tǒng)在治療兒童尺橈骨雙骨折具有如下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)切口小 ［1］:切口長(zhǎng)約2～3 cm的術(shù)口。②對(duì)骨折端血供破壞小:在操作時(shí)不用切開(kāi)骨折斷端 ［2］，創(chuàng)傷性較小，并且有較強(qiáng)的牽引作用，能夠?qū)狗鬯楣钦燮莆唬欣诖龠M(jìn)骨折愈合。③編短術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間:由于可以很好地控制骨折的位置，骨折處于穩(wěn)定狀態(tài)，因此，早期鍛煉有足夠的穩(wěn)定性，有利于早期的功能恢復(fù)。④不良并發(fā)癥少:本組患兒未出現(xiàn)骨不連、螺釘斷裂、骨髓炎等并發(fā)癥。⑤感染率低:創(chuàng)面小減少了手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。⑥固定牢固:支架使骨折端固定牢靠，消除影響愈合的彎曲應(yīng)力 ［3］。⑦在不破壞周圍軟組織的同時(shí)，縮短了手術(shù)時(shí)間 ［4］，減輕了患兒及其家長(zhǎng)的害怕心理，同時(shí)也減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。

手術(shù)操作中置釘位置及方向可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，不但起到良好的固定效果，而且對(duì)于節(jié)段性骨折，可以在斷端施加壓力，有利于骨折的愈合。與現(xiàn)有髓內(nèi)釘系統(tǒng)及橋接釘板系統(tǒng)相比，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)上最大應(yīng)力比釘板系統(tǒng)小，內(nèi)固定折彎及斷裂的發(fā)生率更低。采取有限切開(kāi)復(fù)位固定，術(shù)中也不需要透視，減少了骨科醫(yī)師和患者接受放射線輻射的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了對(duì)手術(shù)區(qū)污染的機(jī)會(huì)。對(duì)于牽引復(fù)位欠佳或難以復(fù)位者，該系統(tǒng)可先固定骨折一端，利用連接塊在棒上的滑動(dòng)，通過(guò)撐開(kāi)復(fù)位骨折，然后鎖緊螺釘進(jìn)行固定，使骨折的復(fù)位與固定順利進(jìn)行。連接塊可以置于棒的任何位置，這樣使手術(shù)操作簡(jiǎn)單靈活。對(duì)于粉碎性骨折的患兒，術(shù)中使用單棒型連接塊及掛鉤型連接塊，可以很好地維持骨折斷端的固定和位置，可避免因復(fù)位不佳而降低生物學(xué)固定的強(qiáng)度，減少骨折畸形愈合及骨不連的發(fā)生。隨機(jī)雙盲和回顧性研究非橋接外固定組術(shù)后容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥径嗟炔l(fā)癥 ［5－6］。因此，橋接外固定可作為臨床治療尺橈骨骨折的優(yōu)選方案之一?？筛鶕?jù)患者對(duì)腕關(guān)節(jié)功能需求及骨折的嚴(yán)重程度把握適應(yīng)證。

本組采用微創(chuàng)橋接組合式外固定系統(tǒng)治療32例尺橈骨骨折的患兒，1～3 a隨訪結(jié)果表明，該系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，療效令人滿意。Kang等報(bào)道使用橋接組合式外固定治療兒童尺橈骨骨折，骨折愈合率達(dá)到98% ［7］。竺緯等通過(guò)比較3種不同方法治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，外固定組17例患者術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)94.1% ［8］。應(yīng)用外固定支架給予骨折端持續(xù)牽引，利用腕周韌帶及肌肉肌腱組織的內(nèi)聚張力，使骨折端保持穩(wěn)定 ［9］，而且對(duì)骨折端血運(yùn)破壞少，術(shù)后療效較好，易為患者接受。

總之，微創(chuàng)橋接組合式外固定治療兒童尺橈骨骨折，具有創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。下一步仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，以便使其更好地應(yīng)用于兒童尺橈骨骨折的患者。