溫經(jīng)湯治療婦人下利治驗(yàn)舉隅

張承紅，李紅霞

（1.山西中醫(yī)學(xué)院研究生部,山西太原030600；2.晉中市中醫(yī)院肛腸科,山西晉中030600;3.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系,山西大同037009）

溫經(jīng)湯治療婦人下利治驗(yàn)舉隅

張承紅1,2，李紅霞3

（1.山西中醫(yī)學(xué)院研究生部,山西太原030600；2.晉中市中醫(yī)院肛腸科,山西晉中030600;3.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系,山西大同037009）

目的探討溫經(jīng)湯治療下利的可行性及特殊性，方法回顧溫經(jīng)湯治療下利的典型案例資料,探討其療效。結(jié)果2例經(jīng)其他方法難治的病例,利用溫經(jīng)湯全部治愈。結(jié)論溫經(jīng)湯在治療圍絕經(jīng)期婦女這一特殊人群的下利疾病，有顯著療效。

《金匱要略》；溫經(jīng)湯；婦人下利；治驗(yàn)舉隅

溫經(jīng)湯由吳茱萸、當(dāng)歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏，麥門(mén)冬組成，出自名醫(yī)張仲景所著《金匱要略》一書(shū)，臨床多用于治療婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)疾病。筆者據(jù)溫經(jīng)湯條文［1］，使用該方治療數(shù)十例更年期婦女腹瀉，均取得良好療效。今擇取驗(yàn)案2例，分析其獲效原理，以期擴(kuò)大本方的使用范圍，為治療該病提供經(jīng)方理論依據(jù)。

1 病例舉隅

1.1 案例1

趙某，女，52歲。2014年12月因食寒涼食物后致腹瀉，日4～5次，稀水樣便，色黃，無(wú)臭味，呈噴射狀，量多，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，診斷為“急性腸炎”，予靜脈點(diǎn)滴左氧氟沙星注射液及甲硝唑注射液治療，治療10 d，癥狀緩解，日大便2次，呈糊狀，伴有腹痛。停輸液體后腹瀉加重，日20余次，呈水樣便，量多，予口服左氧氟沙星膠囊治療，無(wú)效。遂再次靜點(diǎn)上述藥物，癥狀不緩解，且有加重趨勢(shì)。治療1月后，患者日排便次數(shù)達(dá)30～40余次，伴全身乏力、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腸鳴、口干燥。晨起溫度在37℃，午后體溫最高達(dá)38.5℃，糞常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞3+，紅細(xì)胞3+，提示為膿血便。遂轉(zhuǎn)診于晉中市中醫(yī)院，診斷為“痢疾”，追訴病史，患者未接觸牛羊等牲畜，未到過(guò)疫區(qū)，排除傳染性疾病及布病可能，傳染病及布病化驗(yàn)均為陰性。予口服“白頭翁湯”及靜滴“頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射液”等治療，同時(shí)予“黃連素片”研末灌腸處理，治療2月，患者排便次數(shù)明顯減少，變?yōu)槿?～6次，質(zhì)稠，不成形，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，仍覺(jué)腹痛、腹脹、腸鳴，午后出現(xiàn)手心發(fā)熱、煩躁，月經(jīng)紊亂、量多，有時(shí)2～3月1次，有時(shí)半月1次，每次行經(jīng)約半月，呈貧血貌?；?yàn)HGB 96 g∕L,HCT 30.4%,MCV:64.8 FL,MCH 20.4 μg,MCHC 315 g∕L。午后汗出較多，汗后即腹痛下利，病情較前穩(wěn)定，遂停止上述治療。停藥6 d后，前癥再次加重，日排便6～7次，查糞常規(guī)示：白細(xì)胞3+，紅細(xì)胞1+。于2015年4月20日就診于肛腸科。癥見(jiàn)患者乏力，汗出，口干口渴，欲飲熱水，飲水后口渴不緩解，納差，腹?jié)M、腹脹，腹中腸鳴，瀉下急迫，呈糊狀，量較多，午后手心發(fā)熱，煩躁，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈虛無(wú)力。予溫經(jīng)湯口服治療。方劑如下：吳茱萸10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，人參先煎10 g，桂枝10 g，阿膠烊化10 g，丹皮10 g，姜半夏10 g，麥冬20 g，炙甘草10 g，生姜片3片。6付，日3～4次空腹口服。服藥后第2日，解大便1次，質(zhì)成形，量少，腹脹，腹痛減輕，服藥后排氣增多，汗出減少，口干渴緩解，予出院。4月26日復(fù)診，諸癥消失。因患者貧血，建議上方繼服10付，治療半月后未再下利，大便成形，量適中，飲食、睡眠正常，貧血糾正，期間月經(jīng)來(lái)潮1次，量少，行經(jīng)3 d，隨訪2月未再來(lái)潮。諸癥消失，大便常規(guī)未見(jiàn)異常。臨床治愈。

按：本例患者，年52歲，月經(jīng)周期紊亂，處于圍絕經(jīng)期，素體虛弱，形體消瘦，正值經(jīng)期，偶食寒涼食物致病。因下利病程長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，且大量使用抗生素后機(jī)體更加虛弱，致病情反復(fù)。本病病機(jī)為沖任不足，天癸即竭，氣血虛弱，血行不暢，瘀血停滯，食寒涼刺激而使得陽(yáng)明受損而病，口服溫經(jīng)湯，益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)，散瘀止利。服用此方，不僅下利停止，且貧血恢復(fù)，諸癥消失，體質(zhì)明顯優(yōu)于以往。

1.2 案例2

賈某，女，54歲，絕經(jīng)2年，素體虛弱，失眠多夢(mèng)，平素夜間口干口渴，喜飲熱水。2015年1月因外出著涼致腹痛，腸鳴，腹瀉，瀉下急迫，呈水樣便，無(wú)臭味，日3～4次，伴乏力，汗出，發(fā)熱，腹中綿綿作痛，食欲差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈虛無(wú)力。自行口服“左氧氟沙星膠囊”治療5 d，癥狀非但不緩解，腹痛、下利更劇，日10余次，就診于晉中市中醫(yī)院肛腸科。查血常規(guī)正常，空腹血糖6.0 mmol∕L，餐后2 h血糖波動(dòng)于8～10 mmol∕L之間，尿液分析正常。糞常規(guī)：白細(xì)胞2+。余正常。

予溫經(jīng)湯口服治療。藥物如下：吳茱萸10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，人參先煎10 g，桂枝10 g，阿膠烊化10 g，丹皮10 g，姜半夏10 g，麥冬20 g，炙甘草10 g，生姜片3片。5付，空腹口服，日3～4次。用藥后第2日，上述癥狀緩解，飲食、睡眠較前改善，患者高興不已，繼續(xù)服用上方，用藥5付后，下利消失，飲食、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，血糖恢復(fù)正常，繼續(xù)口服上方5付而諸癥消失?；卦L1月，血糖恢復(fù)正常，諸癥消失，臨床痊愈。

按：該患者就治及時(shí)，患者素體虛弱，加之絕經(jīng)后未予調(diào)適，致沖任虛損，體內(nèi)代謝失常，血糖升高。加之脾胃素虛，外受寒涼致病，據(jù)其病例特點(diǎn)，當(dāng)屬素體氣血虛弱，沖任不足，外受寒涼所致，故仍用溫經(jīng)湯原方治療，效果顯著。

2 討論

2.1 溫經(jīng)湯中下利應(yīng)指腹瀉

溫經(jīng)湯出于《金匱要略·婦人雜病脈證治第二十二》篇，該方在治療病機(jī)屬?zèng)_任虛寒夾瘀的月經(jīng)不調(diào)，崩漏不止、行經(jīng)腹痛、素體虛寒，久不受孕等婦科疾病方面，有顯著療效，被后世譽(yù)為調(diào)經(jīng)之祖方［2］。歷代醫(yī)家往往用其治療婦科下血疾病，但筆者認(rèn)為此條文不應(yīng)拘泥于下血，尚應(yīng)包括沖任虛寒引發(fā)的下利不止疾病。筆者認(rèn)為仲景此篇主要為治療婦人經(jīng)水即斷，沖任虛寒引發(fā)的下利。此“下利”應(yīng)指腹瀉，而不是指婦科月經(jīng)胎產(chǎn)病。本條文意在指出婦人半產(chǎn)、天癸竭這一特殊情況下所致“下利”診治的特殊性，避免臨床誤治。對(duì)此文解釋?zhuān)渑R床表現(xiàn)應(yīng)有：少腹部疼痛、拘急，下利，利后痛減，次數(shù)多，利下無(wú)惡臭，質(zhì)稀，甚至出現(xiàn)水樣便，常常為腹痛與利下交替進(jìn)行。利下時(shí)間長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十日。因其利下病程久，肝脾虛損，脾不統(tǒng)血，故下利嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)黏液樣血便，并可伴低熱，因其以肝脾失和，津液受損，引發(fā)陽(yáng)明胃經(jīng)虛熱［3］。故發(fā)熱以午后發(fā)熱為主，雙手掌煩熱，夜間汗出熱退。又脾開(kāi)竅于口，下利次數(shù)多，加之病程較長(zhǎng)，致脾陰不足，津不上乘，故見(jiàn)口咽干燥，利下日久，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，欲飲熱水，飲后口干不緩解，舌質(zhì)干紅，苔白，粘膩，脈無(wú)力為主要表現(xiàn)。追訴病史，患者往往下利前有產(chǎn)后失調(diào)、流產(chǎn)或月經(jīng)紊亂史，月經(jīng)往往不規(guī)律，或兩三月一行，或一月行經(jīng)數(shù)十日不止。據(jù)其臨床表現(xiàn)，可知其利下與婦人“帶下”有密切的關(guān)系。因此仲景把它歸入婦人雜病篇。

2.2 從婦人生理特點(diǎn)分析

原文中提出此下利的特定人群，年五十所婦人，從其生理特點(diǎn)可以看出，此年齡段婦人符合《內(nèi)經(jīng)》“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”特點(diǎn)，沖任虛寒，陰血不足，陽(yáng)明脈衰，脾胃功能虛弱，加之感受寒邪［4］或因體質(zhì)虛弱而致脾胃虛寒之?huà)D人［5］，則易導(dǎo)致此種下利。

2.3 從患者臨床癥狀及溫經(jīng)湯方藥配伍分析

臨床癥狀上婦人年逾五十，處于絕經(jīng)期，下利數(shù)十日不止，午后出現(xiàn)發(fā)熱，少腹里急，腹部脹滿，手掌心發(fā)熱，唇干口燥。方藥如下：吳茱萸3兩，當(dāng)歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各2兩，半夏半升，麥門(mén)冬1升（去心）。上以水1斗，煮取3升，分溫3服。方中桂枝、芍藥、生姜、甘草用量相同，均為2兩，據(jù)對(duì)仲景用藥習(xí)慣的統(tǒng)計(jì)分析，此組合多用于溫經(jīng)通脈，如：葛根加半夏湯。這一比例配伍亦在溫經(jīng)湯中出現(xiàn)?！秱摗分杏酶鸶鶞翁?yáng)與陽(yáng)明合病的下利，因?yàn)楦鸶勇辄S振奮陽(yáng)氣，配桂、芍、姜、草可升津液，屬俗稱(chēng)“逆流挽舟”的治法。而在溫經(jīng)湯中，以主藥吳茱萸辛溫發(fā)散，配桂、芍、姜、草升津液，同屬逆流挽舟治下利，桂枝于此仍屬溫經(jīng)通陽(yáng)之意。溫通上焦，助吳茱萸溫通經(jīng)脈而引諸藥上行。溫經(jīng)湯證中出現(xiàn)“暮即發(fā)熱，手掌煩熱”這是由于熱在陰分引起的，應(yīng)屬?zèng)_任虧虛，陰血不足［6］，加之下利日久，胃陰受損，則生內(nèi)熱，表現(xiàn)為午后發(fā)熱；溫經(jīng)湯證中的“少腹里急，腹?jié)M”，方中有當(dāng)歸、芍藥、川芎，這是仲景常用的養(yǎng)血活血行血的基本藥對(duì)組合，由此可知該病因沖任虛寒，血行瘀滯引起，即文中所述，該病“屬帶下”，此“帶下”，應(yīng)是泛指因婦人特殊生理特點(diǎn)引發(fā)的疾病，即因帶下而引發(fā)下利之意，故仍歸于婦人帶下?。辉倥渖夏档て?，仲景用牡丹皮多用于治療瘀血［7］，在此治療因陰血不足，瘀血阻滯引起的下利證，亦兼治溫經(jīng)湯證中的“唇口干燥”。溫經(jīng)湯證乃屬氣血虧虛而出現(xiàn)“下利數(shù)十日不止”，“暮即發(fā)熱，手掌煩熱”，綜合此方，仲景以吳茱萸配桂枝、芍藥、生姜、甘草，急則治標(biāo)以逆流挽舟，以甘草配阿膠補(bǔ)益氣血，治利之本。因血行不暢，瘀血停滯而出現(xiàn)“少腹里急，腹?jié)M”，以當(dāng)歸、芍藥、川芎、牡丹皮、桂枝以活血祛瘀，通利血脈。由于瘀血阻滯，津不上承而出現(xiàn)“唇口干燥”，因而以麥冬，人參，半夏和甘草配伍，以滋陰潤(rùn)燥，補(bǔ)氣生津，諸藥合用共湊益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通脈、散瘀止利之功。本方配伍精確，標(biāo)本兼治，開(kāi)辟了溫陽(yáng)法治療下利的先河。

綜上所述，原文中“下利”應(yīng)遵從原文，為“后陰下利”。也即腹瀉，其實(shí)仲景本條立論的目的，在于提示醫(yī)者在臨床治療“五十所”婦人下利時(shí)，要充分顧及婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)之獨(dú)特生理特點(diǎn)，不要但見(jiàn)腹痛、下利即認(rèn)為是實(shí)證、熱證，妄下藥物，而是要充分運(yùn)用望聞問(wèn)切，四診合參，仔細(xì)謹(jǐn)慎地辨證論治。要詳細(xì)詢問(wèn)病史，詢問(wèn)病史時(shí)可參考“十問(wèn)歌”內(nèi)容，“婦人尤必問(wèn)經(jīng)帶”，月經(jīng)史尤為重要。并且即使辨明是“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”，也要考慮到“五十所婦人”氣血俱虛、沖任不充的生理特點(diǎn)，不可妄用破血逐瘀之藥，而要用溫經(jīng)湯重在溫養(yǎng)氣血，兼以消瘀。血得溫則行，虛得補(bǔ)則正氣旺，正氣旺則瘀自去，利自止。另外，不可拘泥于化驗(yàn)結(jié)果，不能但見(jiàn)有白細(xì)胞即認(rèn)為是炎癥，妄投清熱解毒之藥，致患者虛者更虛，瘀者更實(shí)，加重病情。所以，我們?cè)谂R床上遇到“五十所婦人”下利時(shí)，要先置溫經(jīng)湯理念于心中，同時(shí)對(duì)于沖任虛寒之?huà)D科疾病的治療，可用本方治療。原方后也沒(méi)有什么加減增損的注說(shuō)，可見(jiàn)用本方一定要重視原方。本方是仲景治療經(jīng)驗(yàn)的再現(xiàn)，藥物及劑量不可隨意增減，因此，筆者認(rèn)為在治療此種下利時(shí)宜用原方全方，劑量嚴(yán)格按照原方劑量，不宜隨便增減，否則就會(huì)影響治療效果。尤其是從溫經(jīng)湯方藥物配伍所體現(xiàn)出來(lái)的仲景立意：重視婦人氣血的調(diào)養(yǎng)，以益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)為主要治療原則。補(bǔ)中兼活血散瘀，防止閉門(mén)留寇，補(bǔ)而留瘀，導(dǎo)致病情傳變。

由此方可知，仲景在治療年逾五十之?huà)D人這一特殊人群上，尤其重視其生理特點(diǎn)，結(jié)合其特殊情況，從沖任二脈與陽(yáng)明經(jīng)之密切關(guān)系入手，重視肝脾并調(diào)之原則，為后人留下極其珍貴的治療經(jīng)驗(yàn)，可謂經(jīng)方之要！

[1]徐鴻燕.溫經(jīng)湯綜述[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012，14（7）:272.

[2]劉麗偉，段雪光.《金匱要略》溫經(jīng)湯臨床應(yīng)用心得[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010,8(17):8.

[3]呂翠霞.《金匱要略》溫經(jīng)湯之“下利”應(yīng)為“后陰下利”[J].河南中醫(yī)，2008,28(3):6.

[4]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[5]崔永華.《金匱要略》溫經(jīng)湯管窺[J].河南中醫(yī),2005，25(11)：6-7.

[6]樊德春.溫經(jīng)湯小議 [J].上海中醫(yī)藥雜志，2005，39（3）：43.

[7]程琳，申霞.淺析溫經(jīng)湯之配伍特點(diǎn)[J].光明中醫(yī)，2012，27（2）：226-227.

Cure Cases of Decoction for Warming Meridian to Treat Woman's Diarrhea

ZHANG Cheng-hong1,2,LI Hong-xia3
(1.Graduate School of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine,Taiyuan Shanxi,030600;2.Anus-intestines Department,Jinzhong Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jinzhong Shanxi,030600;3.School of Medicine,Shanxi Datong University,Datong Shanxi,037009)

ObjectiveTo discuss the feasibility and specificity fo treatment with decoction for warming meridian.MethodLooking back to the typical cases treated by decoction for warming meridian,this paper studied its effect.ResultTwo difficult cases were cured by decoction for warming meridian.ConclusionThe decoction for warming meridian has an obvious effect in treating Postmenopausal women.

“Golden Chamber”；decoction for warming meridian；woman's diarrhea；cure cases

R271.19

A

1674-0874(2015)05-0059-03

2015-08-26

張承紅（1978-），女，山西介休人，在讀碩士，主治醫(yī)師，研究方向：經(jīng)方對(duì)疑難病的治療。

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕