青光眼濾過術(shù)后小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的臨床觀察

弓劍戟

(大同市第三人民醫(yī)院眼科,山西大同037008)

青光眼濾過術(shù)后小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的臨床觀察

弓劍戟

(大同市第三人民醫(yī)院眼科,山西大同037008)

目的通過對(duì)青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的病例觀察，對(duì)該手術(shù)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法對(duì)青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障顳側(cè)鞏膜隧道小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者56例（62眼）進(jìn)行觀察、隨訪6月，對(duì)其眼壓、視力、濾過泡進(jìn)行比較。結(jié)果本組觀察患者術(shù)后視力54例（60眼）有不同程度的提高，術(shù)后眼壓平均在14 mmHg，術(shù)后濾過泡無明顯瘢痕化。結(jié)論小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是治療青光眼術(shù)后白內(nèi)障簡便、有效的手術(shù)方式。

白內(nèi)障；白內(nèi)障摘除術(shù)，小切口；青光眼術(shù)后

青光眼是世界上目前不可逆治致盲眼病排行第2的眼病[1]。最常見的青光眼濾過手術(shù)是小梁切除術(shù)，術(shù)后往往造成晶狀體的混濁或使原有混濁加重，從而嚴(yán)重影響視力[2]。青光眼小梁切除術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障手術(shù)又面臨淺前房、角膜內(nèi)皮細(xì)胞少、虹膜后粘連、濾過泡占據(jù)上方角膜緣等諸多問題，我們對(duì)青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障采取顳側(cè)鞏膜隧道小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，效果滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例為大同市第三人民醫(yī)院201201-201312期間，小梁切除術(shù)后白內(nèi)障的患者56例（62眼），其中男性22例（24眼），女性32例（38眼）。小梁切除術(shù)后的時(shí)間3月到8年。原發(fā)性閉角型青光眼52例（58眼），原發(fā)性開角型青光眼4例（4眼）。術(shù)前視力顳側(cè)光感到0.2,白內(nèi)障晶體核硬度Ⅱ級(jí)到Ⅴ級(jí)。術(shù)前不同程度虹膜后粘連38眼、術(shù)前瞳孔大于5 mm且固定者12眼、術(shù)前淺前房16例。術(shù)前平均眼壓16.5 mmHg（1mmHg＝1.33 Pa）。術(shù)前濾過泡存在，都位于上方角膜緣后。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)全程使用顯微鏡。手術(shù)按內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前半小時(shí)復(fù)方托吡卡按眼水點(diǎn)眼散瞳；術(shù)前奧布卡因點(diǎn)眼液每5 min 1次，共3次；患者取仰臥位，常規(guī)消毒；術(shù)者坐于患者手術(shù)眼的顳側(cè)，妥布霉素注射液液用注射用生理鹽水稀釋1倍后沖洗結(jié)膜囊，剪開顳側(cè)角膜緣60°范圍。鞏膜面燒灼止血，距角膜緣后2 mm做5 mm寬鞏膜隧道切口，3.2 mm穿刺刀穿刺入前房，愛維充填前房，有虹膜后粘連者首先分離后粘連，撕囊，水分離，娩核，注吸殘留皮質(zhì)，再次前房充填愛維，囊袋內(nèi)植入人工晶體，注吸殘留前房的愛維，鞏膜隧道口比和不好者10-0線縫合1～2針，10-0線縫合球結(jié)膜，妥布霉素地塞米松眼膏涂布結(jié)膜囊。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

本組患者56例（62眼）術(shù)后視力54例（60眼）有提高，只有1例術(shù)前為顳側(cè)光感的患者，術(shù)后視力沒有變化，檢查眼底可見視神經(jīng)明顯萎縮，另外視力未見提高1例患者術(shù)后證實(shí)合并有嚴(yán)重老年性黃斑變性。術(shù)后1周視力＜0.1者6眼（9.6%），視力0.1～0.5者 32眼（51.6%），視力≥ 0.5者 24眼（38.7%）。

2.2 術(shù)后眼壓及濾過泡

術(shù)后一過性眼壓升高的患者6眼（25～45 mmHg），使用降眼壓藥物后，眼壓降至正常范圍，在隨后半年內(nèi)復(fù)診未見眼壓高于正常，術(shù)后2周62眼眼壓平均值為14 mmHg。術(shù)后觀察濾過泡，形狀與范圍同術(shù)前無明顯變化。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

首先術(shù)后早期角膜水腫，對(duì)于一些年齡大角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)少、晶體混濁程度高、晶體核大又硬者，容易出現(xiàn)此并發(fā)癥，本組共出現(xiàn)12例，經(jīng)過使用角膜營養(yǎng)劑及球結(jié)膜下注射地塞米松注射液，角膜透明度逐漸恢復(fù)，用時(shí)2 d到35 d不等。其次術(shù)后瞳孔區(qū)滲出膜4例，經(jīng)點(diǎn)用妥布霉素地塞米松眼水、復(fù)方托吡卡胺眼水及阿托品眼水、球結(jié)膜下注射地塞米松注射液，滲出膜逐漸吸收，最短2d，最長用時(shí)21d。術(shù)中后囊破裂2例，處理玻璃體后，將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，術(shù)后瞳孔正圓，人工晶體位正，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

[1]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2004.

[2]楊煒，李璐，邱明磊.青光眼濾過術(shù)后行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后低視力原因分析[J].眼科新進(jìn)展，2011，31（12）：1165-1167.

[3]盧燕，張卯年，王紅.顳側(cè)切口白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)[J].眼科新進(jìn)展，1997，17（4）：237-238.

[4]廖武，曾廣川，葉計(jì)芬.青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合折疊或人工晶狀體植入[J].眼科，2001，24（5）：274-276.

[5]劉茂偉，杜春光.透明角膜切口的超聲乳化治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障[J].中國實(shí)用眼科雜志，2005，23（10）：1108.

[6]趙長龍.青光眼濾過手術(shù)后表麻下小切口白內(nèi)障手術(shù)探討[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30（3）：239-240.

The Observation of Small Zncision Cataract Extraction after Glaucoma Filtration Surgery

GONG Jian-ji
(Department of Ophthalmology,Datong Third People′s Hospital,Datong Shanxi,037008)

ObjectiveBy means of excision for cataract after glaucoma trabeculectomy combined iol implantation cases observa?tion,to evaluate the effect of surgery.MethodsThe cataract after glaucoma trabeculectomy temporal sclera tunnel small incision cata?ract extracapsular extraction of 56 patients(62 eyes)with combined iol implantation were observed and followed up for 6 months,the in?traocular pressure,vision and filtering bleb.ResultsAll observed patients postoperative visual acuity of 54 cases(60 eyes)with differ?ent postoperative intraocular pressure in an average of 14 mmHG,there was no obvious in filtering bleb scarring.ConclusionsSmall incision cataract extracapsular extraction with iol implantation is a therapy with cataract after glaucoma surgery is simple and effective way of operation.

cataract;cataract extraction;small incision;glaucoma surgery

R775

A

1674-0874(2015)05-0044-03

2014-12-12

弓劍戟(1969-)，男，山西大同人，副主任醫(yī)師，研究方向：眼科疾病。

3 討論

青光眼目前最常采用的手術(shù)是小梁切除術(shù)，而小梁切除術(shù)后影響患者最常見的原因主要有2個(gè):一是眼壓控制不滿意，導(dǎo)致視功能的進(jìn)一步惡化；二是術(shù)后白內(nèi)障的形成和加重，嚴(yán)重影響視力。對(duì)于青光眼術(shù)后白內(nèi)障，其難點(diǎn)在于由于青光眼濾過泡存在，白內(nèi)障手術(shù)切口必須避開濾過泡以保證白內(nèi)障手術(shù)后房水引流通道的通暢，故切口要選在偏離濾過泡區(qū)的顳側(cè)和鼻側(cè)[3-4]。青光眼術(shù)后白內(nèi)障目前采用的手術(shù)方式有2種，一是經(jīng)透明角膜切口的超聲乳化吸除術(shù)[5]；二是顳側(cè)鞏膜隧道小切口白內(nèi)障手術(shù)。以上2種術(shù)式都避開了青光眼手術(shù)的濾過泡，但超聲乳化手術(shù)必須有超聲乳化設(shè)備和超聲乳化的技術(shù)，對(duì)于基層醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)制約、人員技術(shù)的影響，難以開展超聲乳化手術(shù)。而小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)設(shè)備的要求不高，只要開展白內(nèi)障手術(shù)的機(jī)構(gòu)即可進(jìn)行。我們采取顳側(cè)鞏膜隧道小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障的體會(huì)是①術(shù)前與患者的溝通：青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者的術(shù)后視功能，決定于多方面因素。首先青光眼能夠?qū)е乱暳耙曇暗膿p失，而且目前認(rèn)為青光眼導(dǎo)致的視功能損害大多是不可逆轉(zhuǎn)的；其次是長期使用一些降眼壓藥物會(huì)導(dǎo)致黃斑病變及年齡相關(guān)性黃斑病變導(dǎo)致的中心視力下降；再者是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)者的手術(shù)技巧。這樣青光眼術(shù)后的白內(nèi)障患者在術(shù)前的溝通就變的很重要，既不要夸大手術(shù)效果，又不要讓患者失去對(duì)手術(shù)的信心。本組患者56例（62眼）術(shù)后視力54例（60眼）有提高，只有1例術(shù)前為顳側(cè)光感的患者，術(shù)后視力沒有變化，檢查眼底可見視神經(jīng)明顯萎縮。另外視力未見提高1例患者術(shù)后證實(shí)合并有嚴(yán)重老年性黃斑變性。術(shù)后1周視力＜0.1者6眼（9.6%），視力0.1～0.5者 32眼（51.6%），視力≥ 0.5者 24眼（38.7%）。這結(jié)果說明本手術(shù)可以提高視力，但與單純年齡相關(guān)性老年性白內(nèi)障患者手術(shù)效果相比較還有差距。②手術(shù)技巧：青光眼小梁切除術(shù)后的白內(nèi)障患眼大多伴有虹膜、瞳孔的粘連，虹膜也缺乏應(yīng)有的彈性，加之長期使用縮瞳劑，對(duì)散瞳劑不敏感，瞳孔不能散大。同時(shí)很多患者眼前段空間狹窄，晶狀體較厚，位置靠前，小瞳孔下特別是伴有嚴(yán)重虹膜后粘連的并發(fā)癥白內(nèi)障手術(shù)會(huì)給術(shù)者帶來很多困難[6]。切口選在顳側(cè)，術(shù)者坐在患者顳側(cè)，這樣既保護(hù)了原有濾過泡，又避開了鼻梁及眉弓對(duì)術(shù)者手術(shù)操作的影響，基本沒有改變手術(shù)難度。在制備好鞏膜隧道好后，進(jìn)行前房穿刺時(shí)盡量靠近透明角膜，防止在術(shù)中虹膜的脫出，影響手術(shù)操作。鞏膜隧道口一般不縫合，考慮到顳側(cè)球結(jié)膜張力較大，應(yīng)該縫合1針。對(duì)虹膜后粘連的處理，因?yàn)榍喙庋坌g(shù)后白內(nèi)障患者前房普遍較淺，所以進(jìn)入前房后要注入足夠的粘彈劑，本組病例采用在推注粘彈劑時(shí)直接用粘彈劑針頭分離虹膜后粘連，有粘連嚴(yán)重者使用人工晶體調(diào)位鉤分離，術(shù)中對(duì)分離虹膜后粘連后依然小瞳孔影響晶體娩出者做6點(diǎn)虹膜剪開，剪開范圍一般掌握在1～2 mm；在娩出晶體核時(shí)，一定要注意保護(hù)角膜內(nèi)皮。因?yàn)榍喙庋坌g(shù)后白內(nèi)障患者青光眼本身對(duì)內(nèi)皮有損害、青光眼手術(shù)又不同程度地?fù)p傷內(nèi)皮，所以為避免術(shù)后角膜失代償，在這一環(huán)節(jié)要注意充分使用粘彈劑。③術(shù)后處理：青光眼術(shù)后白內(nèi)障常伴有虹膜萎縮、虹膜后粘連甚至瞳孔強(qiáng)直，術(shù)中擾動(dòng)虹膜，所以術(shù)后要使用皮質(zhì)激素類眼藥，必要時(shí)散瞳活動(dòng)瞳孔，本組病例有36例患者術(shù)后第1日進(jìn)行球結(jié)膜下注射地塞米松注射液以減輕術(shù)后角膜與前房的反應(yīng)，收到了滿意效果。

綜上所述，通過對(duì)本組病例分析，對(duì)于基層醫(yī)院，在實(shí)際操作中，只要注意與患者的術(shù)前溝通、注意手術(shù)技巧、注重術(shù)后處理，青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)術(shù)后患者視力大多得到提升。

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕