鼻內(nèi)鏡下兩線減張鼻中隔成形術(shù)的診療體會

蔣晉安，王娟利，張少強(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，西安 70077;陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科;西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)

鼻中隔偏曲為耳鼻咽喉科常見病，可以導(dǎo)致鼻出血、鼻塞、頭痛頭昏等臨床癥狀，同時與鼻-鼻竇炎的關(guān)系非常密切［1，2］。故對于臨床癥狀明顯的患者，應(yīng)主張早期手術(shù)治療。目前國內(nèi)主要以經(jīng)鼻內(nèi)鏡三線減張鼻中隔成形術(shù)為主流。我科近年來根據(jù)三線減張鼻中隔成形術(shù)的理論基礎(chǔ)，對于偏曲位于中隔軟骨前下端或后方的棘/嵴突，在原有的手術(shù)基礎(chǔ)上加以改進，采用兩線減張鼻中隔成形術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選用我科2011-04～2013-04收治隨訪資料完整的行鼻內(nèi)鏡下兩線減張鼻中隔成形術(shù)患者80例，所有患者均無鼻部手術(shù)史，其中男45例，女35例;年齡18-55歲，平均35.3歲;病程1-20年，平均5年。鼻中隔偏曲致不同程度鼻塞，影響正常工作、生活者60例;致頭痛者10例;致反復(fù)鼻出血者10例;伴過敏性鼻炎者15例;伴慢性鼻-鼻竇炎者20例;伴鼻息肉者10例。全部患者術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查以及鼻竇CT冠狀位或軸位掃描確認為鼻中隔偏曲，其中中隔軟骨前下方偏曲45例，偏曲呈棘/嵴突35例。

1.2 手術(shù)器械及設(shè)備

使用德國狼牌鼻內(nèi)鏡及其配套手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)麻醉方法

對于單純鼻中隔偏曲患者采用局麻加表面麻醉，對于合并鼻息肉鼻竇炎的患者，考慮手術(shù)時間及病變范圍，多采用全麻下手術(shù)。局麻患者用1%丁卡因和0.1%腎上腺素混合液棉片收縮鼻腔黏膜，全麻患者可用注射用鹽水和0.1%腎上腺素混合液棉片收縮鼻腔黏膜。無論局麻或全麻，切口前均以1%利多卡因液加適量0.1%腎上腺素液于鼻中隔切口處行局部浸潤麻醉，棘/嵴突處上、下方亦給予黏膜下浸潤麻醉。

1.4 手術(shù)方法

于左側(cè)鼻腔皮膚與黏膜交界處做一自鼻底向上方的“L”形切口，切開黏軟骨膜，于鼻內(nèi)窺鏡直視下自黏軟骨膜下方緊貼鼻中隔軟骨分離左側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜，向后上至篩骨垂直板及犁骨的后上部，向后下至鼻中隔軟骨下端、上頜骨鼻嵴與犁骨接合處。若遇棘/嵴突，只分離其上下方黏骨膜。減張第一張力線:剝離子輕輕壓開鼻中隔軟骨后端與篩骨垂直板連接處骨縫，自骨縫處分離對側(cè)黏骨膜，鼻甲剪將篩骨垂直板處骨質(zhì)條形切除后取出。減張第二張力線:用黏膜刀從篩骨垂直板至鼻中隔軟骨前緣水平切開，自切開處分離對側(cè)下方黏軟骨膜，用黏膜刀插入鼻中隔軟骨下方與上頜骨鼻嵴連接處之骨槽中，沿骨槽“搖門式”切除軟骨條［3］。棘/嵴突處理:先分離棘突或嵴突對側(cè)黏骨膜以保證對側(cè)黏膜完好，棘突或嵴突處上、下采用兩隧道法分離黏骨膜，避免直接分離偏曲頂端，分離后用鼻甲剪沿骨嵴上、下作前寬后尖“楔形”剪開并孤立棘突或嵴突，以解除其張力，用中隔剝離子自其下端向?qū)?cè)及上方推移以分離頂端黏骨膜，并使后端骨折，完整游離棘突或嵴突后再行取出，若遇鼻底較厚骨質(zhì)無法用剪刀剪斷者，可用咬骨鉗夾持偏曲部位下方并向?qū)?cè)折斷，充分減張后，再行切除。根據(jù)具體情況，向下鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴、腭骨鼻嵴?；貜?fù)左側(cè)鼻中隔黏膜，間斷縫合黏膜切口2-3針。合并鼻甲肥大者行下鼻甲骨折外移術(shù)，并酌情用鼻動力系統(tǒng)行部分切除術(shù);伴過敏性鼻炎者行雙側(cè)中鼻甲部分切除術(shù);合并慢性鼻竇炎、鼻息肉的患者同期行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)。術(shù)畢于雙側(cè)鼻腔對稱填塞膨脹海綿。48 h后將填塞物拔除，偏曲側(cè)膨脹海綿可延至72 h后取出。術(shù)后給予預(yù)防感染等對癥治療。

1.5 療效評價

術(shù)后2個月對所有患者進行隨訪，根據(jù)手術(shù)前、后鼻中隔偏曲所致臨床癥狀的改善情況進行評估。評價標(biāo)準［4］如下:①治愈:鼻中隔矯正滿意，引起鼻部疾病的誘因解除，癥狀消失;②好轉(zhuǎn):鼻中隔矯正滿意，自覺癥狀較術(shù)前減輕，鼻塞由持續(xù)性轉(zhuǎn)化為交替性，或變應(yīng)性鼻炎、鼻出血等癥狀發(fā)作頻率減少;③無效:鼻中隔矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，癥狀無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪2-12個月。65例(81.3%)治愈，鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀緩解。15例(19.7%)好轉(zhuǎn)，癥狀較術(shù)前減輕。所有患者均一次手術(shù)成功，均無外鼻畸形、鼻梁塌陷、鼻中隔血腫、鼻中隔穿孔、腦脊液鼻漏、鼻中隔擺動及鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻中隔偏曲為耳鼻喉科常見疾病之一，其主要癥狀為鼻塞、鼻出血、頭痛，部分患者伴有過敏癥狀。對于臨床癥狀明顯或考慮偏曲影響鼻竇引流的患者，主張早期手術(shù)治療。鼻中隔偏曲矯正手術(shù)是通過切除偏曲的部分鼻中隔軟骨或骨質(zhì)來恢復(fù)鼻中隔正常形態(tài)［5］。傳統(tǒng)的鼻中隔手術(shù)因術(shù)中切除了大部分鼻中隔軟骨，容易導(dǎo)致外鼻塌陷、鼻中隔扇動、甚至鼻中隔穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)［5］?，F(xiàn)多已被內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)所取代。鼻內(nèi)鏡下的中隔手術(shù)方式主要是鼻中隔成形術(shù)［6，7］，其方法很多。2009年韓德民等［8］根據(jù)鼻中隔解剖特點及其生物力學(xué)規(guī)律，設(shè)計了三線減張鼻中隔成形術(shù)，即將鼻中隔軟骨前端、鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處、鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴或腭骨鼻嵴接合處給以條形切除。國內(nèi)近年已有較多文獻報道，該術(shù)式的優(yōu)勢已日益凸顯，成為鼻中隔偏曲矯正術(shù)的主流。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對于偏曲位于前下方或者后端有棘/嵴突的鼻中隔偏曲患者，由于鼻中隔軟骨前端無明顯張力，故術(shù)中不需行該處的減張，不需切除前端部分軟骨條。術(shù)中只需將鼻中隔軟骨下方及后端與篩骨垂直板連接處兩處給以條形切除即可。因術(shù)中只行兩處減張，故稱為兩線減張鼻中隔成形術(shù)。該手術(shù)的優(yōu)點為:①極大地縮短了手術(shù)時間，由于術(shù)中不需行鼻中隔軟骨的第二切口，不需行對側(cè)黏軟骨膜的剝離，因此縮短了手術(shù)時間，尤其對于合并有鼻竇炎或鼻息肉的患者，節(jié)省了寶貴的手術(shù)時間，有利于術(shù)者后期從容地處理鼻腔殘余病變。②防止對側(cè)黏軟骨膜的損傷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。由于術(shù)中不需行對側(cè)黏軟骨膜的大塊分離，減少了黏軟骨膜的損傷，對于防止術(shù)后鼻腔粘連及術(shù)腔的恢復(fù)具有積極的意義。③由于該術(shù)式為三線減張鼻中隔成形術(shù)的改良，亦符合鼻中隔的生物力學(xué)規(guī)律，故手術(shù)可以達到與三線減張鼻中隔成形術(shù)同樣的效果。

兩線減張鼻中隔成形術(shù)要取得良好的效果，筆者認為應(yīng)注意以下幾點:①注重手術(shù)適應(yīng)證的選擇，該術(shù)式適合偏曲位于前下方或者后端有棘/嵴突的鼻中隔偏曲患者，對于“C”型、“S”型或者鼻中隔軟骨前端的不規(guī)則偏曲，筆者認為仍需行三線減張鼻中隔成形術(shù)，減張鼻中隔軟骨前端，并根據(jù)具體偏曲情況進一步處理，方能達到滿意的效果。②棘/嵴突的處理，對于棘/嵴突處的黏膜不去分離，因此處黏膜張力很大，強行分離必破無疑。應(yīng)先分離棘/嵴突對側(cè)黏膜以保證其完整性，在棘突或嵴突上下進行兩隧道分離，然后楔形剪斷，前端較寬，兩剪開線向后交匯成一楔形，在分離棘突或嵴突時向?qū)?cè)及上方稍用力按壓便很容易將楔形頂端離斷，達到減張的目的，從而更易于分離最頂端黏膜，保證黏膜的完好，但此時應(yīng)注意對側(cè)黏膜的保護，防止骨折端刺穿對側(cè)黏膜。下端較硬骨質(zhì)可用咬骨鉗咬斷。對于較大的棘/嵴突，亦可用鼻甲剪自其起始部垂直剪斷后分塊取出。由于是在無張力的條件下操作，可最大限度地保證黏膜的完整性。③術(shù)中用黏膜刀從篩骨垂直板至鼻中隔軟骨前緣水平切開時，應(yīng)防止對側(cè)黏膜的損傷，這對于保證黏膜的完整性，防止術(shù)后中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。④偏曲的上頜骨鼻嵴、腭骨鼻嵴應(yīng)在最后給以鑿除，因此處極易出血，如先期處理可致較嚴重出血，使后端棘/嵴突處理變得很棘手。

綜上所述，兩線減張鼻中隔成形術(shù)可極大地縮短手術(shù)時間，減少黏軟骨膜的損傷，并可達到與三線減張鼻中隔成形術(shù)同樣的效果，操作簡單易學(xué)，值得臨床推廣。但應(yīng)注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇、術(shù)中注意棘/嵴突的處理、注意黏膜的保護等，方能收到滿意的療效。

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［5］孫曉鵬，宋暉，駱平莉，等.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨棘四方剝離無張力卸除術(shù)式探討［J］.陜西醫(yī)學(xué)，2013，42(11):1515-1516.

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［8］劉鋒，周水淼，彭瑜.鼻內(nèi)鏡下行局限性鼻中隔成形術(shù)130例［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2001，7(4):266-267.

［9］韓德民，王彤，臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正術(shù)［J］.中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2009，24(2):103-105.