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    Fraser型漂浮膝:Ⅰ型與Ⅱb型療效比較

    2015-04-02 03:23:08吳國杰李力更吳嘯波王宏偉李克亞
    創(chuàng)傷外科雜志 2015年2期
    關(guān)鍵詞:半月板髓內(nèi)患肢

    吳國杰,李力更,吳嘯波,王宏偉,李克亞

    浮膝損傷系指同側(cè)肢體的股骨和脛骨同時發(fā)生骨折,使膝關(guān)節(jié)與股骨和脛骨的連續(xù)性均發(fā)生中斷,最早又稱為“漂浮膝”[1]。其創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多、功能恢復(fù)周期長,是近年來創(chuàng)傷骨科研究重點之一。浮膝損傷為一種高能量損傷,多伴有其它重要臟器損傷。治療方案先搶救危及生命的損傷,病情穩(wěn)定后,重建完整穩(wěn)定的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),使其功能得以最大限度恢復(fù),要獲得滿意的功能療效遠比治療單純股骨或脛骨骨折困難。目前國內(nèi)外對浮膝損傷Fraser分型療效之間對比尚未見報道,本文重點探討FraserⅠ型與Ⅱb型浮膝損傷手術(shù)治療術(shù)后關(guān)節(jié)功能療效。

    臨床資料

    1 一般資料

    選擇2009年1月~2013年12月Fraser分型50例浮漆損傷的患者作為觀測對象。納入標(biāo)準:按Fraser分型[2]將此類損傷分為兩型,Ⅰ型為單純股骨干和脛骨干骨折;Ⅱ型又分為3個亞型,Ⅱa型為脛骨平臺伴股骨干骨折,Ⅱb型股骨髁骨折伴脛骨干骨折,Ⅱc型為股骨髁合并脛骨平臺骨折。選?、裥秃廷騜型的患者作為比較。排除標(biāo)準:Ⅱa及Ⅱc型骨折患者、合并內(nèi)科疾病而不能耐受手術(shù)者、失訪者。本組共50例,男性35例,女性15例;年齡18~56歲,平均(38.5±2.5)歲。其中道路交通傷20例,高處墜落傷12例,壓砸傷18例。合并腹部臟器傷7例,胸部損傷10例;顱腦損傷5例及其它部位骨折15例,前交叉韌帶損傷3例,半月板損傷5例。其中左側(cè)38例、右側(cè)12例。

    2 治療方法

    浮膝損傷患者往往創(chuàng)傷嚴重、并發(fā)癥復(fù)雜,首先應(yīng)穩(wěn)定生命體征,積極進行手術(shù)如剖腹探查、胸腔閉式引流、顱內(nèi)血腫清除等,待生命體征平穩(wěn)即可進行骨折內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)骨折類型采用相應(yīng)內(nèi)固定:Ⅰ型組30例股骨干及脛骨干采用交鎖髓內(nèi)釘固定。Ⅱb型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,根據(jù)股骨髁骨折損傷程度選擇內(nèi)固定,股骨遠端鎖定接骨板固定9例、動力髁接骨板固定11例;脛骨骨折為非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,采用交鎖髓內(nèi)釘20例。Ⅱb型一期同時治療18例,2例由于患肢腫脹、皮膚條件差行分期治療。

    兩組患者均適量備血,麻醉成功后,仰臥位,Ⅰ型組均采用髓內(nèi)釘,取股骨粗隆頂點及髕下縱行切口,C型臂X線機透視下,予以骨折閉合復(fù)位,置入導(dǎo)針,擴髓后測量長度,股骨側(cè)及脛骨側(cè)順行髓內(nèi)針固定治療。Ⅱb型采用股骨遠端標(biāo)準外側(cè)切口,切口長度依據(jù)骨折情況及選定的鋼板長度確定。顯露骨折端,直視下復(fù)位,可適當(dāng)將接骨板塑形,復(fù)位滿意后鎖定接骨板或動力髁接骨板固定,脛骨側(cè)取髕下縱行切口,在C型臂X線機透視下,予以骨折閉合復(fù)位,順行交鎖髓內(nèi)針固定治療。Ⅱb型常合并韌帶及半月板不同程度的損傷,術(shù)中應(yīng)仔細探查,以確定是否存在半月板或韌帶損傷。內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷,術(shù)中應(yīng)進行修復(fù)。十字韌帶撕脫傷采用關(guān)節(jié)鏡修復(fù);若韌帶完全斷裂或無法修復(fù)者,可Ⅱ期行手術(shù)重建。本組1例前交叉韌帶完全斷裂,股骨髁部嚴重粉碎骨折、骨質(zhì)缺損而無法一期修復(fù),于術(shù)后6個月后在關(guān)節(jié)鏡下二期行前交叉韌帶重建。半月板為月牙狀的纖維軟骨,半月板切除后容易產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎,本組對3例紅區(qū)邊緣分離的半月板進行縫合,2例白區(qū)半月板損傷行局部切除。

    3 術(shù)后處理

    術(shù)后應(yīng)在麻醉作用消退后,鼓勵患者在床上進行股四頭肌收縮活動,Ⅰ型與Ⅱb型組去除引流后開始持續(xù)被動運動機(CPM)練習(xí),循序漸進,由易到難。對Ⅱb型合并韌帶損傷者給予支具保護3周后開始功能鍛煉,囑患者1、2、4、6、8、12個月攝片,根據(jù)骨折愈合情況逐漸扶拐下床活動。

    4 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準

    觀察指標(biāo)包括術(shù)中出血及肢體功能恢復(fù)情況。Ⅰ型組術(shù)中失血量(220±25)ml,Ⅱb型組失血量(310±20)ml。膝關(guān)節(jié)功能采用Karlstrom和Olerud標(biāo)準進行評價[2]:優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲>120°,無疼痛,無跛行、短縮畸形;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲>90°,偶有輕微疼痛,下肢短縮<1cm;可:膝關(guān)節(jié)伸0°,屈曲>60°,常有輕度疼痛,下肢短縮>2cm;差:膝關(guān)節(jié)活動范圍<60°,常有持續(xù)性疼痛,下肢短縮>2cm(表1)。

    5 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0分析,優(yōu)良率采用χ2檢驗分析,都以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    表1 術(shù)后處理采用Karlstrom和Olerud功能評價標(biāo)準

    結(jié) 果

    50例均隨訪12~36個月,平均(20.5±1.5)個月,骨折愈合時間6~18個月。無因施行內(nèi)固定治療而死亡患者,Ⅱb型1例切口皮下積液,經(jīng)換藥痊愈;2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛,影響日常生活,無神經(jīng)、血管等并發(fā)癥出現(xiàn)。末次隨訪按Karlstrom和Olerud標(biāo)準療效評價情況,Ⅰ型組與Ⅱb型優(yōu)良率分別為86.6%和75.0%,見表2。

    表2 Ⅰ型和Ⅱb型術(shù)后功能恢復(fù)療效比較

    討 論

    創(chuàng)傷性浮膝損傷是一種高能量嚴重損傷,特點為膝關(guān)節(jié)上下端骨干或部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,使整個膝關(guān)節(jié)呈漂浮連枷狀[3];由于損傷嚴重,早期容易漏診,臨床上需要邊搶救、邊診斷、邊治療,盡快完成各項檢查以免漏診及誤診。治療包括全身治療和骨折本身的治療。全身治療主要是針對此類損傷合并的顱腦、胸腹傷及休克而言,為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能掃平障礙。最早由于骨折固定方法和技術(shù)局限,對此類損傷認識不足,通常采用非手術(shù)治療,使此類骨折并發(fā)癥及后遺癥多。Letts等[4]報道浮膝損傷51肢,延遲愈合和不愈合率達44.6%,60%~70%療效較差。近年來隨著骨折治療理念不斷完善,手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展。丁堅等[5]應(yīng)用股骨側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板與逆行髓內(nèi)釘治療浮膝損傷的療效比較,擴髓型股骨髓內(nèi)釘(RFN)優(yōu)良率為76.3%。

    盡快手術(shù)對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)極為重要,由于臨床對其他損傷部位的治療,骨折復(fù)雜需要進一步的明確診斷,或由于局部軟組織條件等客觀原因,常常延遲手術(shù),勢必影響對局部骨折的處理[6]。本組2例由于顱腦損傷無法早期行浮膝骨折固定,從而導(dǎo)致功能受限。

    1 內(nèi)固定方式選擇

    目前,對于浮膝損傷治療尚有爭議,Ostrum[7]采用經(jīng)髕前正中4cm的切口以股骨倒打釘及脛骨順行髓內(nèi)釘固定治療,認為該種方法治療浮膝損傷效果較好。Kao等[8]提出浮膝閉合或開放Ⅰ、Ⅱ型骨折應(yīng)根據(jù)骨折部位不同進行治療。Theodoratos等[9]認為多數(shù)浮膝損傷首選髓內(nèi)釘治療。我們認為手術(shù)治療浮膝損傷應(yīng)盡可能地對兩處骨折一次性手術(shù)復(fù)位固定,使患者膝關(guān)節(jié)能盡早地主動或被動活動,從而最大限度地保留膝關(guān)節(jié)的功能,在處理過程中,Ⅰ型為單純長骨干骨折,未涉及關(guān)節(jié),選用交鎖髓內(nèi)釘固定;而Ⅱb型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由于骨折部位多位于干骺端、部分累及膝關(guān)節(jié)內(nèi),因而髓內(nèi)釘?shù)氖褂檬艿较拗?,所以釘板類?nèi)固定是此類損傷的首選,采用解剖接骨板或動力髁接骨板等內(nèi)固定材料不僅符合Ⅱb型骨折治療,還可獲得解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位的效果。

    2 膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)

    術(shù)前牽引狀態(tài)下的鍛煉:由于對其他損傷部位的治療,本組在術(shù)前牽引下指導(dǎo)患者進行下肢鍛煉,主要是股四頭肌肌肉的等長收縮訓(xùn)練,防止血栓形成、肌肉萎縮及黏連。

    術(shù)后功能鍛煉:目前對術(shù)后功能鍛煉時間上存在爭議,作者認為,應(yīng)在麻醉作用消退后,即可指導(dǎo)患者在床上做健側(cè)肢體直腿抬高及主動伸膝運動,緩慢進行,主要是防止肌肉廢用性萎縮。逐漸過渡到患肢,患肢要先做肢體的“假象運動”,用意念支配神經(jīng)發(fā)生沖動,使患肢關(guān)節(jié)的肌肉收縮,之后在康復(fù)醫(yī)師幫助下促進患肢抬高及伸膝運動;隨之患肢單獨做主動運動。隨著患肢腫脹、疼痛逐漸減弱,在去除引流之后患肢置于CPM進行被動活動;先從小角度、短時間開始,時間逐漸延長,開始時CPM架定位于屈膝30°~40°,每0.5 h增加5°~10°,直到患者能耐受的最大角度。一般4~6周后可達75°~100°,術(shù)后6~8周,可視骨折愈合情況,扶雙拐下床行走,患肢足尖可輕輕觸地,但仍不能負重,活動需以患肢不疲勞,無疼痛為宜。在整個功能鍛煉過程中,動作要輕柔,不可用力過猛過快,幅度由小到大,循序漸進。先由扶雙拐逐漸改為單拐,最后棄拐行走。對合交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷,早期支具制動,術(shù)后3周內(nèi)應(yīng)進行股四頭肌的等長收縮與舒張功能鍛煉,3周后解除制動再進行上述鍛煉。

    許剛等[10]報道帶鎖髓內(nèi)釘治療損傷性浮膝6例的優(yōu)良率為83.3%,萬春友和金鴻賓[11]報道創(chuàng)傷性浮膝損傷78例的治療優(yōu)良率為72.8%,本組采用交鎖髓內(nèi)釘治療Ⅰ型浮膝損傷優(yōu)良率為86.6%,Ⅱb型采用接骨板加髓內(nèi)釘治療優(yōu)良率為75.0%。其原因為筆者加強了術(shù)前牽引下功能鍛煉及術(shù)后早期CPM鍛煉。

    總之,Ⅰ型浮膝損傷為單純骨干骨折未累及關(guān)節(jié),骨折操作相對簡單,術(shù)后可以早期行功能鍛煉。而Ⅱb型浮膝損傷合并關(guān)節(jié)及韌帶不同程度損傷,手術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)后需要保護性治療,影響了早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究樣本量較少,隨訪時間較短,對于一些遠期導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能不良因素有待今后進一步研究。

    [1]Fraser RD,Hunter GP,Waddell JP.Ipsilateral fractures ofthe femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Br),1978,60(4):510-515.

    [2]Karlstrom G,Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Am),1977,59A:240-243.

    [3]廖文杰,何春雷,黃希勤,等.浮膝損傷的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(12):1193-1194.

    [4]Letts M,Vincent N,Gouw G.The"floating knee"in children[J].J Bone Joint Surg(Br),1986,68(3):442.

    [5]丁堅,周祖彬,陸男吉,等.股骨側(cè)LISS鋼板與逆行髓內(nèi)釘治療浮膝損傷的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(10):876-878.

    [6]萬春友,金鴻賓,王敬博,等.Ⅱ型浮膝損傷術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[J].中國骨傷雜志,2006,19(9):537-539.

    [7]Ostrum RF.Treatment of floating knee injuries through a single percutaneous approach[J].Clin Orthop Relat Res,2000,(375):43-50.

    [8]Kao FC,Tu YK,Hsu KY,et al.Floating knee injuries:a high complication rate[J].Orthopedics,2010,33(1):14.

    [9]Theodoratos G,Papanikolaou A,Apergis E,et al.Simultaneous ipsilateral diaphyseal fractures of the femur and tibia:treatment and complications[J].Injury,2001,32(4):313-315.

    [10]許剛,胡建勇,章文杰,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療損傷性“浮膝”6例報告[J].中華骨科雜志,2003,23(1):76.

    [11]萬春友,金鴻賓.創(chuàng)傷性“浮膝”"損傷78例回顧與分析[J].中華骨科雜志,1997,17(6):357.

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