單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用比較

劉 帥 劉 穎 李萬珍 劉 莉 王晨笛 吳繼蓉

成都市第五人民醫(yī)院，四川成都 611130

隨著手術(shù)方法和手術(shù)器械的改進與更新及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的積累和手術(shù)技巧的提高，外科醫(yī)生所追求的微創(chuàng)甚至無創(chuàng)手術(shù)逐步得以實現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)（single-incision laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，single-incision LAVH）近年因相關(guān)器械的推廣在子宮切除手術(shù)中得到一定的應(yīng)用，而經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（vaginal hysterectomy，VH）的適應(yīng)證也在不斷拓寬，非脫垂子宮已不再成為經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的絕對禁忌證[1]。 本研究根據(jù)成都市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）前期研究[2]，通過對兩種微創(chuàng)手術(shù)方式用于非脫垂子宮全切手術(shù)，比較其優(yōu)缺點以推廣婦科微創(chuàng)手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2014 年9 月我院婦科收治擬行子宮全切患者70 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為單孔腹腔鏡輔助陰式組和陰式組，每組各35例。術(shù)前評估均無腔鏡手術(shù)及陰式子宮全切術(shù)手術(shù)禁忌證，患者子宮增大＜孕12 周。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，并征得受試對象知情同意且簽署知情同意書。 記錄患者年齡、體重指數(shù)、陰道分娩史、盆腔手術(shù)史及本次切除子宮原因（子宮肌瘤或子宮腺肌癥）。

1.2 方法

1.2.1 特殊儀器及設(shè)備 采用STORZ 電子腹腔鏡（卡爾史托斯公司，德國），包括23020PA 操作鞘、26048BA單孔腹腔鏡專用鏡。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式 對兩組患者術(shù)前常規(guī)進行宮頸細胞學(xué)及超聲檢查， 必要時行CT 及MRI 檢查，對其中有月經(jīng)改變者行診斷性刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查，排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。 術(shù)前3 d 陰道消毒，術(shù)前1 d 常規(guī)腸道準(zhǔn)備，手術(shù)均選擇全身麻醉，患者取膀胱截石位。

1.2.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，在單孔腹腔鏡輔助陰式組患者臍輪正中作一弧形切口，長度為15～20 mm，將穿刺Triport 收縮套置入腹腔，取出穿刺器，固定Triport。建立CO2人工氣腹， 壓力為12～14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。 盆、腹腔探查，評估經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性， 經(jīng)Triport 另外2 孔行分離手術(shù)或置入其他器械。 助手通過舉宮器暴露子宮一側(cè)，電凝切斷子宮圓韌帶輸卵管及卵巢固有韌帶，同法處理對側(cè)。 銳性分離膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱；兩側(cè)骶、主韌帶及子宮血管經(jīng)陰道離斷，并經(jīng)陰道取出子宮。 經(jīng)陰道縫合后腹膜及陰道殘端； 再次鏡下檢查創(chuàng)面無滲血后，沖洗盆腔，清點器械無誤后，縫合臍部切口。 陰式組術(shù)前準(zhǔn)備及主要的手術(shù)步驟參見新式非脫垂陰式子宮切除術(shù)[3]。 紗布收集術(shù)中出血。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、子宮重量、術(shù)后即刻及術(shù)后1、3、7 d 疼痛程度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用、并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)手術(shù)情況。 術(shù)后2個月隨訪。 術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS），VAS 評分范圍為0～10 分，0 分：無痛；＜3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較

患者年齡、體重指數(shù)、陰道分娩史、盆腔手術(shù)史及本次切除子宮原因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

術(shù)中出血量、子宮重量及術(shù)后住院時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；陰式組術(shù)后即刻VAS 評分、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院費用均優(yōu)于單孔腹腔鏡輔助陰式組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），見表2。 陰式組中3 例患者行中轉(zhuǎn)普通3 孔腹腔鏡檢查并行腹腔鏡輔助陰式子宮切除；2 例患者術(shù)后超聲提示盆腔血腫形成， 經(jīng)保守治療后血腫消失；1 例膀胱及輸尿管損傷，術(shù)中請泌尿科會診，行輸尿管插管修補術(shù)。單孔腹腔鏡輔助陰式組未出現(xiàn)并發(fā)癥及無中轉(zhuǎn)手術(shù)， 兩組術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

注：VAS：視覺模擬評分

指標(biāo) 例數(shù) 術(shù)后即刻VAS 評分（分）單孔腹腔鏡輔助陰式組陰式組t 值P 值35 35 4.80±1.76 3.51±1.80 9.093 0.004術(shù)中出血量（mL）133.71±110.10 140.17±122.92 0.054 0.818子宮重量（g）324.23±59.79 306.66±49.23 1.801 0.184術(shù)后排氣時間（min）術(shù)后住院時間（d）30.29±2.14 22.66±5.58 57.09 0.000 3.09±0.28 3.06±0.24 0.21 0.648手術(shù)時間（min）88.89±16.53 75.74±16.87 10.837 0.002住院費用（元）9118.94±375.64 8099.94±489.03 95.751 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

單孔腹腔鏡輔助陰式組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%，明顯低于對照組的25.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后1、3、7 d VAS 評分比較

單孔腹腔鏡輔助陰式組患者術(shù)后1、3、7 d VAS評分均顯著低于陰式組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1、3、7 d VAS 評分比較（）

表4 兩組患者術(shù)后1、3、7 d VAS 評分比較（）

注：VAS：視覺模擬評分

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d單孔腹腔鏡輔助陰式組陰式組t 值P 值35 35 5.31±1.07 6.93±1.22 5.578＜0.05 2.67±0.31 3.95±0.58 4.257＜0.05 0.68±0.15 1.63±0.21 3.512＜0.05

3 討論

微創(chuàng)及無創(chuàng)手術(shù)永遠被外科醫(yī)生所追求，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著無可爭辯的優(yōu)勢，傳統(tǒng)3 孔或4 孔腹腔鏡輔下陰式子宮切除現(xiàn)已在廣大醫(yī)院得到推廣[4-6]，而隨著工程技術(shù)的進步和患者對微創(chuàng)的要求，以及外科醫(yī)生對微創(chuàng)的追求，單孔腹腔鏡子手術(shù)已應(yīng)用于多個領(lǐng)域，1991 年P(guān)elosi 等已報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮及雙附件切除術(shù)[7-8]。 同時，隨著手術(shù)方法和手術(shù)器械的改進與更新，以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的積累和手術(shù)技巧的提高，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的適應(yīng)證也在不斷拓寬，非脫垂子宮已不再是陰式子宮切除術(shù)的絕對禁忌證[9-10]。 子宮切除術(shù)是婦科常實施的手術(shù)之一，陰式子宮切除術(shù)由于其有不開腹、腹腔干擾少、損傷小、術(shù)后胃腸道恢復(fù)快、腹部無瘢痕等優(yōu)點，為廣大患者所接受，尤其適用于盆底功能障礙性疾病需要行盆底手術(shù)的患者。 但由于陰道內(nèi)手術(shù)視野小、暴露困難、手術(shù)技術(shù)要求高，故對于二次手術(shù)合并盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、 陰道狹窄或附件腫瘤較大的患者，有可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不應(yīng)選擇陰式子宮切除術(shù)[11-12]。 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是近年發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)， 腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 的優(yōu)勢在于既保留了傳統(tǒng)的陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點，有具有腹腔鏡輔助的獨特優(yōu)越性， 即通過腹腔鏡可以檢查盆、腹腔臟器，直視卵巢、輸卵管情況及診治盆腔并存疾病，并可在直視下分離盆、腹腔粘連[13-14]，打開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜，可避免損傷膀胱和直腸。 本研究力求做到選擇患者隨機化，手術(shù)醫(yī)生相對固定，均有豐富多孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，前期試驗已進行單孔腹腔鏡手術(shù)操作訓(xùn)練，而陰式子宮全切手術(shù)在我院已是較成熟的手術(shù)方式。

在術(shù)后疼痛程度比較發(fā)現(xiàn)陰式組明顯較單孔腹腔鏡通組輕，分析原因主要為手術(shù)創(chuàng)傷相對小。 因為手術(shù)步驟原因，手術(shù)時間方面單孔腹腔鏡輔助陰式組較陰式組用時更長，但同我院前期手術(shù)時間比較已明顯增快[15-16]，術(shù)后排氣時間及住院費用比較單孔腹腔鏡輔助陰式組較腹腔鏡亦有著一定優(yōu)勢，術(shù)后排氣時間主要考慮陰式子宮切除組手術(shù)創(chuàng)傷小及對腸道影響小，而住院費用單孔腹腔鏡輔助陰式組稍多與手術(shù)方式與收費政策有關(guān)。 手術(shù)其他指標(biāo)，如住院時間及術(shù)中出血量，兩組比較均無顯著差異?？尚g(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較， 陰式組中2 例術(shù)后盆腔血腫形成，1 例膀胱及輸尿管損傷， 分析主要原因為陰式組手術(shù)視野小，手術(shù)開始及結(jié)束不如單孔腹腔鏡輔助陰式組可充分檢查以及在腹腔鏡下分解粘連、離斷附件和下推膀胱，另外在陰式組中有3 例因不能順利進行手術(shù)而中轉(zhuǎn)普通3 孔腹腔鏡檢查及腹腔鏡輔助陰式子宮切除，而單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除組均順利完成手術(shù)。 因此在手術(shù)安全性方面單孔腹腔鏡輔助陰式組存在優(yōu)勢。 腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)在手術(shù)前期可行盆腔充分檢查，分離盆腔粘連，評估手術(shù)難度，同時在腹腔鏡下離斷宮旁組織（卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶及部分闊韌帶），下推膀胱，在完成陰道縫合后可再次腹腔鏡下檢查及止血， 較陰式子宮全切安全性更高[17-18]。 實際操作中發(fā)現(xiàn)，單孔情況下行子宮切除較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)有著先天缺點即操作三角、暴露問題。 不過經(jīng)過訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)同前期數(shù)據(jù)比較本科在手術(shù)熟練程度已有明顯提高， 目前手術(shù)時間已接近普通腹腔鏡組， 在熟練掌握普通腹腔鏡手術(shù)技巧的醫(yī)師操作10～20 例單孔腹腔鏡手術(shù)后手術(shù)時間得到明顯加快， 熟練醫(yī)生可短期掌握本項技術(shù)[2，20]，對已有普通腹腔鏡子宮切除技術(shù)的醫(yī)院開展單孔腹腔鏡技術(shù)有示范作用。 但同陰式子宮切除組比較單孔腹腔鏡組所需費用更高， 且腹部有一約1.5 cm 大小切口[21]。

非脫垂子宮經(jīng)陰道切除具有損傷小、 恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后切口疼痛輕、無腹壁瘢痕，住院費用低等諸多優(yōu)點，深受廣大患者及醫(yī)生的歡迎。 以往認為，子宮大小是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，并將超過妊娠3 個月大小的子宮作為經(jīng)陰道子宮切除的禁忌證。隨著手術(shù)器械和方法的不斷改進以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的積累， 非脫垂大子宮已不再成為經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的絕對禁忌證[1]。 可經(jīng)陰道子宮切除術(shù)有著顯著的缺點，該手術(shù)方式術(shù)前及術(shù)后不能行盆腔檢查，如存在盆腔粘連等術(shù)中損傷臨近組織器官可能較腹腔鏡組大， 且對盆腔活動出血不能像腹腔鏡組進行有效檢查及止血。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院費用兩組差異有顯著性， 陰式組優(yōu)于單孔腹腔鏡輔助陰式組（P ＜0.01）；手術(shù)安全性單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除組優(yōu)于陰式子宮切除組（P ＜ 0.05）；其余項目比較差異均無顯著性（P ＞0.05）。對手術(shù)患者進行分析發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、體重指數(shù)、陰道分娩史、盆腔手術(shù)史及本次切除子宮原因等比較差異無顯著性， 為數(shù)據(jù)兩組數(shù)據(jù)可比性提供了條件。

采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)治療方法的臨床實際效果顯著的優(yōu)于腹式子宮切除術(shù)。 并且隨著腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)方法的不斷推廣和應(yīng)用，逐漸得到了廣大患者和醫(yī)生的青睞，已經(jīng)成為臨床子宮切除的一種有效方式。 從腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的治療范圍上分析， 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用與日益成熟，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的應(yīng)用范圍也將愈來愈廣。相關(guān)研究的數(shù)據(jù)和臨床病例報道結(jié)果均顯示：絕大多數(shù)實施開腹子宮切除術(shù)的患者均可以采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)治療方法進行治療。

本研究中，單孔腹腔鏡輔助陰式組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，明顯低于陰式組的25.71%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 單孔腹腔鏡輔助陰式組患者術(shù)后1、3、7 d VAS 評分均顯著低于陰式組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。本研究組認為行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)以下幾方面應(yīng)列為其相對禁忌證：未婚未育者慎用陰式子宮切除術(shù)；盆腔重度粘連；附件可疑惡性病變；由于大子宮切除術(shù)中常采用子宮碎塊術(shù)取出子宮，如懷疑子宮肌瘤肉瘤樣變可能時應(yīng)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

評價手術(shù)優(yōu)缺點，手術(shù)安全性毫無疑問應(yīng)為第一位，在安全性得到保障的情況下外科醫(yī)生希望手術(shù)更加微創(chuàng)，這也是經(jīng)自然腔道手術(shù)興起的原因。 比較單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除手術(shù)及陰式子宮切除手術(shù)發(fā)現(xiàn)陰式子宮切除手術(shù)在手術(shù)時間，手術(shù)費用及術(shù)后疼痛方面有優(yōu)勢，可手術(shù)安全性方面單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除組存在明顯優(yōu)勢。本研究組認為在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下單孔腹腔鏡輔助陰式子宮全切組更值得推廣，這與Francesco 等[7]觀點不一致。

綜上所述， 陰式子宮全切手術(shù)為經(jīng)自然腔道手術(shù)，具有更微創(chuàng)的優(yōu)點，但因為安全的原因，單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除手術(shù)更值得推廣。

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