拇外翻外科治療概況

徐世富 周學(xué)龍 李 鶴 高建波 王明杰 張洪安 鄭景洪

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

拇外翻外科治療概況

徐世富 周學(xué)龍 李 鶴 高建波 王明杰 張洪安 鄭景洪

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

拇外翻(haltux valgus deformity，HVD)，常叫大腳骨，在臨床上為常見病，女性發(fā)病率較高。伴隨社會(huì)科技的發(fā)達(dá)和人類審美的要求的不斷提高，HVD的治療越發(fā)受到重視。HVD以手術(shù)矯正治療為主，手術(shù)術(shù)式200多種，包括有傳統(tǒng)手術(shù) 、小切口微創(chuàng)手術(shù)、中西醫(yī)治療等，但尚未有一種能獲得滿意療效且傷害及痛苦小的統(tǒng)一術(shù)式，因此根據(jù)特點(diǎn)選擇合適的術(shù)式比較重要。

拇外翻；概況；外科治療

拇外翻(haltux valgus deformity，HVD)，又名大腳骨，是拇趾在第一跖趾關(guān)節(jié)處向外側(cè)偏斜移位，是臨床常見病，好發(fā)于女性的一種常見足部畸形，多成對(duì)稱性，常伴有其余足趾畸形以及出現(xiàn)相應(yīng)不適癥狀，直接影響患者的生活品質(zhì)，跟遺傳、日常穿鞋等行為有關(guān)。有學(xué)者[1]認(rèn)為拇外翻為足部第一序列(指跖楔關(guān)節(jié)、第一跖骨、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)以及近遠(yuǎn)節(jié)趾骨)的異常表現(xiàn)。另學(xué)者[2]對(duì)拇外翻診斷如下：第1、2跖骨間角（IMA）≥10°，或拇外翻角（HVA）≥20°，可伴見拇囊炎表現(xiàn)。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)術(shù)式的不斷改良，許多現(xiàn)代化治療方法逐漸地建立。本文將近年來拇外翻外科治療概況進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在為進(jìn)一步的研究提供參考。

1 傳統(tǒng)手術(shù)

主要包括：軟組織手術(shù)（代表：Mcbride手術(shù)）、骨組織手術(shù)（代表：第一跖骨遠(yuǎn)端截骨（cheveron、wilson）、第一跖骨中部截骨（scarf、改良Luddloff）、第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)（Lapidus）、拇趾近節(jié)趾骨截骨術(shù)（Akin）、趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)）、軟組織和骨的聯(lián)合手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等[3]。

1.1 軟組織手術(shù)(Mcbride手術(shù))

孟憲宇等認(rèn)為[4]拇外翻畸形與骨的結(jié)構(gòu)改變和逐漸形成的肌力不平衡兩大因素有關(guān)。國(guó)外學(xué)者[5]根據(jù)受力原因及畸形的程度創(chuàng)出多種傳統(tǒng)手術(shù)方法如 Mayo術(shù)式、Keller術(shù)式、McBride術(shù)式、Scarf截骨術(shù)、Mitchell截骨術(shù)、Ludloff截骨術(shù)、遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)、Akin截骨術(shù)等。但其大多側(cè)重于截骨矯正治療，較少考慮肌等軟組織的力學(xué)作用，治療效果欠佳。王正義等[6]提出Mcbride手術(shù)要點(diǎn)是切除內(nèi)側(cè)骨贅和緊縮關(guān)節(jié)囊，一般外側(cè)籽骨常切除（籽骨移位較輕者于拇外翻矯正后會(huì)自動(dòng)復(fù)位，可以不切除，可避免籽骨切除時(shí)傷及外側(cè)拇短屈肌腱而致踇趾跖屈功能障礙），切斷拇收肌聯(lián)合腱并將其移至跖骨頸的骨膜和關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)處縫合。學(xué)者[7]認(rèn)為 McBride術(shù)式對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)影響小、術(shù)后骨結(jié)構(gòu)完整性保持較好、術(shù)后功能恢復(fù)較快、手術(shù)方法簡(jiǎn)捷，被臨床廣泛采用，偶可見并發(fā)癥，由于Mcbride術(shù)式[8]屬軟組織矯形術(shù)和不截骨，不能對(duì)跖骨內(nèi)翻作太多矯正，只適用于輕、中度拇外翻。改良McBride手術(shù)[9]通過足部軟組織力量平衡，第1跖骨頭負(fù)重功能不受影響，拇跖關(guān)節(jié)功能良好，較大的 IMA可被矯正從而使前足變窄，能有效矯正外翻畸形，可增加手術(shù)治療的成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，外觀非常好，對(duì)中、重度拇外翻畸形效果顯著，是較可靠的手術(shù)方式。但另有學(xué)者[6]提出該術(shù)式適合輕度且未見雞眼、胼胝、槌狀趾畸形等拇外翻。手術(shù)效果受到術(shù)中軟組織松解的程度、內(nèi)側(cè)拇囊縫合的松緊度等直接或間接的影響，且該病偏高的復(fù)發(fā)率與病例的選擇、術(shù)后穿鞋等不良習(xí)慣能否改變有關(guān)。

1.2 截骨術(shù)

截骨作為拇外翻治療最常用的一種手術(shù)方法，主要是松弛第一跖趾關(guān)節(jié)、第一跖骨頭、頸周圍的軟組織。但截骨縮短了第一跖骨，伴隨足部負(fù)重功能的改變致其背側(cè)移位、繼而可致相鄰跖骨痛。目前第一跖骨近端截骨術(shù)主要有chevron截骨、弧形截骨及橫斷截骨等方法。Austin[10]研究認(rèn)為Chevron截骨術(shù)后未見跖骨頭缺血性壞死并發(fā)癥出現(xiàn)，療效明顯，部分患者偶見其他跖骨痛，考慮同樣為第一跖骨短縮所致，適用于中、重度畸形。尤顯等[11]報(bào)道運(yùn)用近端 Chevron截骨結(jié)合軟組織手術(shù)，HVA、IMA均改善明顯，籽骨半脫位明顯減少。時(shí)見并發(fā)癥如延遲愈合、骨折、拇趾活動(dòng)受限甚至拇內(nèi)翻等。經(jīng)過技術(shù)改良，袁育虎[12]通過Chevron 截骨結(jié)合拇收肌切斷術(shù)，臨床效果滿意。此法主要適用于有癥狀的拇外翻畸形（拇趾的內(nèi)側(cè)突起或囊腫疼痛），無(wú)明顯骨性關(guān)節(jié)炎患者。燕冰[13]則結(jié)合Scarf與Akin截骨兩種術(shù)式對(duì)中、重度拇外翻畸形效果良好，認(rèn)為兩種技術(shù)聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)技術(shù)互補(bǔ)，治療效果良好。陳新宇[14]采用的是Silver和Akin截骨聯(lián)合，矯正效果佳及復(fù)發(fā)率較滿意，且術(shù)后不用外固定、可早期負(fù)重鍛煉，對(duì)老年足拇外翻術(shù)后護(hù)理及恢復(fù)幫助極大，可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。

1.3 第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)(Keller's術(shù)式)

朱清遠(yuǎn)等[15、16]提出Keller's術(shù)式并不斷改進(jìn)，切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)拇囊及增生的骨贅，并將拇趾近節(jié)趾骨截骨，截骨長(zhǎng)度在其近端 1/3以上，矯正拇外翻畸形、減緩拇囊炎疼痛和改善跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)，此方法簡(jiǎn)捷、損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，適用于老年患者和中、重度拇外翻患者的治療。但部分學(xué)者研究認(rèn)為[17、18]Keller術(shù)式易導(dǎo)致拇趾短縮及肌肉、肌腱相對(duì)松弛無(wú)力，致早期下地時(shí)，拇趾抓地力量減弱，有行走無(wú)力的感覺。

1.4 關(guān)節(jié)融合術(shù)

徐繼平、王正義等[19-20]認(rèn)為拇外翻的老年患者，如果畸形嚴(yán)重，又伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或第一跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者，單純空心釘固定難以達(dá)到矯形目的或術(shù)后易復(fù)發(fā)，首選關(guān)節(jié)融合術(shù)。周海波[21]通過關(guān)節(jié)融合術(shù)及Weil截骨聯(lián)合術(shù)治療第1跖列不穩(wěn)導(dǎo)致的拇外翻及轉(zhuǎn)移性跖骨痛效果好，畸形矯正效果滿意。

1.5 第一跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著成功應(yīng)用于手、足等人工假體關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷發(fā)展，該術(shù)式對(duì)拇外翻療效顯著并較好地防止畸形復(fù)發(fā)。Swanson等[22]對(duì)Keller術(shù)后導(dǎo)致近節(jié)趾骨基底部的缺損采用永單柄硅膠假體來置換，對(duì)Keller術(shù)式療效明顯增強(qiáng)。有學(xué)者[23]在第一跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用雙柄硅膠人工鉸鏈?zhǔn)郊袤w，全部隨訪發(fā)現(xiàn)跖趾重建方法效果明顯，體現(xiàn)在關(guān)節(jié)活動(dòng)度及拇趾長(zhǎng)度、前足行走功能均正常，跖趾關(guān)節(jié)疼痛基本消除。目前此方法廣泛用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重拇外翻和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等各種第一跖趾關(guān)節(jié)病變的治療[24]。

1.6 Link加壓內(nèi)固定裝置DC Splint治療

該術(shù)[25]為垂直于趾骨縱軸截?cái)嘀汗穷i、切除拇囊、趾骨內(nèi)側(cè)骨贅和趾骨頭外移，導(dǎo)入鉗將長(zhǎng)度合適的 DC1Splint的兩柄加緊用力插入趾骨髓腔，抵于趾骨頭上，以 4mm松質(zhì)骨髓釘經(jīng)Splint頭上孔擰入趾骨頭內(nèi)，另墊圈進(jìn)一步增強(qiáng)了加壓作用和內(nèi)固定穩(wěn)定性，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊固縫合，矯正外翻和內(nèi)旋畸形，切除外移籽骨者。該術(shù)很好地緩解肌腱和韌帶張力，矯正畸形，解除疼痛[26]。此術(shù)式在截骨矯正術(shù)后加強(qiáng)了內(nèi)在穩(wěn)定作用，恢復(fù)快，術(shù)后趾跗關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及療效明顯提高[27]。

2 小切口微創(chuàng)手術(shù)

傳統(tǒng)手術(shù)治療拇外翻需大切口，難免嚴(yán)重?fù)p傷了術(shù)周軟組織，恢復(fù)較慢，部分尚見并發(fā)癥如跖骨頭下疼痛、感染等。因此人們強(qiáng)烈要求能夠找出一種矯形滿意，痛苦少，恢復(fù)快，合并癥少的治療方法。溫建民等[28]小切口于第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅清除并在頭頸部截骨、術(shù)后手法矯正第一跖趾關(guān)節(jié)脫位及外翻畸形，在一、二趾蹼間夾墊，“8”字繃帶外固定，療效滿意。VanEnoo[29]亦小切口行第一跖骨頭遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合軟組織術(shù)式，對(duì)輕、中度拇外翻畸形矯形效果良好。部分學(xué)者[30]認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)對(duì)輕、中度拇外翻畸形術(shù)后外觀改善明顯，但對(duì)重度拇外翻差強(qiáng)人意，可能為骨骼畸形、拇外翻角度過大，外側(cè)軟組織痙攣，單純依靠微創(chuàng)松解和手法糾正拇外翻畸形稍有困難。因此想要得到較好的治療效果，掌握好適應(yīng)癥很重要。趙軍[31]通過 210例患者的治療研究中發(fā)現(xiàn)微型手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)，其特有的切割鉆頭在很小的切口內(nèi)打磨第 1跖骨遠(yuǎn)端骨贅，并快速截?cái)嗟?1跖骨，不損傷軟組織，術(shù)后采用趾蹼墊和“8”字繃帶固定的中醫(yī)小夾板紙壓墊原理，就算矯形不滿意仍可再次調(diào)整，還可穿矯形鞋早下地加快恢復(fù)，未見跖趾關(guān)節(jié)強(qiáng)直。該術(shù)方法簡(jiǎn)單，解除了肌腱、肌肉等周圍軟組織對(duì)拇趾的牽拉應(yīng)力，余趾的壓迫占位得到解除，最大限度恢復(fù)足橫弓，使拇趾及足受力等動(dòng)力平衡得到恢復(fù)，恢復(fù)正常情況。社會(huì)的需要，拇外翻手術(shù)不僅是矯形手術(shù)，又是整形手術(shù)，隨著社會(huì)的發(fā)展，手術(shù)方法的不斷改良，小切口拇外翻手術(shù)已得到廣泛開展[32]但比小切口手術(shù)切口更小的內(nèi)窺鏡手術(shù)尚處于研究階段[33]。有學(xué)者[34]認(rèn)為第一跖趾關(guān)節(jié)疾病的關(guān)節(jié)鏡治療適應(yīng)證主要有: 軟骨軟化、滑膜炎、骨贅形成、關(guān)節(jié)退變、軟骨缺損、關(guān)節(jié)纖維粘連等。Ahn等認(rèn)為[35]拇外翻關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)指征是輕、中度患者，即HVA小于35°的患者。關(guān)節(jié)鏡治療具有[35-37]融合點(diǎn)容易控制，骨連接不良的風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)后疼痛小，美觀度提高等優(yōu)點(diǎn)，但需要有豐富的其他關(guān)節(jié)鏡經(jīng)驗(yàn)，且需掌握第一跖趾關(guān)節(jié)解剖，才能進(jìn)行準(zhǔn)確的操作。術(shù)后的并發(fā)癥主要包括神經(jīng)損傷、拇指僵硬、軟骨損傷、器械碎裂、感染、切口裂開、竇道形成等。

3 中西醫(yī)治療

繼承與創(chuàng)新祖國(guó)醫(yī)學(xué)，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)過臨床實(shí)踐形成傳統(tǒng)中醫(yī)理念、手法外固定與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合的方法。桑志成等[38]認(rèn)為傳統(tǒng)手術(shù)存在損傷大、并發(fā)癥多、療效差的缺點(diǎn)。應(yīng)充分學(xué)習(xí)和吸收國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)等各自的長(zhǎng)處，并結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，綜合治療拇外翻。溫建民等[39]通過小切口進(jìn)行骨贅削磨和截骨手術(shù)，損傷小，操作簡(jiǎn)單。為了防止跖骨短縮和跖骨痛的出現(xiàn)，在第一跖骨頭、頸部截骨，跖骨頭跖屈并調(diào)整截骨角度，術(shù)后中醫(yī)正骨手法矯正截骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻以及拇趾的旋前。胡海威等學(xué)者[40]認(rèn)為傳統(tǒng)矯形術(shù)治療拇外翻畸形，術(shù)后好發(fā)轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛。另有學(xué)者[39、41]認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)在不斷改進(jìn)過程中，拇外翻畸形術(shù)后較少并發(fā)轉(zhuǎn)移性跖痛，但截骨方向與Wilson 的截骨類似，術(shù)后并發(fā)轉(zhuǎn)移性跖痛癥還是有可能發(fā)生。裴久國(guó)等[42]分析認(rèn)為，通過針刀糾正拇外翻角改變時(shí)引起的弓弦力學(xué)系統(tǒng)的異常形態(tài)，有效改善骨關(guān)節(jié)周圍的軟組織力平衡失調(diào)，恢復(fù)人體的自我修復(fù)能力和自我調(diào)節(jié)能力，給人體的修復(fù)提供一個(gè)良好的平臺(tái)。進(jìn)一步研究證實(shí)，針刀微創(chuàng)手術(shù)治療拇外翻分三步操作，效果顯著，隨訪未見復(fù)發(fā)。夏均青等[43]認(rèn)為拇外翻動(dòng)力平衡失調(diào)在拇長(zhǎng)伸肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱往外側(cè)移動(dòng)所形成的弓弦牽引作用與拇內(nèi)收肌的牽拉作用的合力；靜力失調(diào)在第 1跖骨內(nèi)翻移位以及在其遠(yuǎn)端跖趾關(guān)節(jié)處形成骨贅引起拇囊炎。動(dòng)靜相結(jié)合，互相影響，單純軟組織手術(shù)很難成功，而跖骨截骨術(shù)常用于糾正拇外翻畸形改變，但還不是最好的一種治療方法，臨床治療中通過針刀微創(chuàng)治療、小夾板固定以及器械聯(lián)合矯正拇外翻畸形，方法操作簡(jiǎn)單、痛苦少、安全性高、切口極小、矯形后無(wú)手術(shù)瘢痕，對(duì)于要求美觀、無(wú)法長(zhǎng)期固定制動(dòng)、體質(zhì)較弱等患者是很好的治療方案。

綜上所述，對(duì)于不同程度的拇外翻外科治療，尚未有一個(gè)固定的術(shù)式治療方式，目前，主要的治療方式是依據(jù)患者畸形情況和手術(shù)特點(diǎn)相結(jié)合原則，綜合分析進(jìn)行選擇，如軟組織手術(shù)較適合于輕度拇外翻，截骨手術(shù)適用于中重度拇外翻，隨著技術(shù)的不斷改良，手術(shù)的缺點(diǎn)不斷得到糾正及預(yù)防，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量及美觀等需求的不斷提高，創(chuàng)口小、痛苦少、愈后好、副作用少的治療方式將是筆者需要進(jìn)一步探索的。

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A profile of hallux valgus surgical treatment

Haltux valgus deformity, HVD, commonly known as the thigh bone, is a clinical common disease, the high prevalence of women. With the development of science and technology and the improvement of people's aesthetic requirements, more attention paid to the HVD. HVD with surgery, orthodontic treatment is given priority to, more than 200 kinds of surgical operation, including the traditional surgery, small incision minimally invasive surgery, traditional Chinese and western medicine treatment, etc., but not yet can have a satisfactory curative effect of the unified operation, so according to the characteristics of choosing appropriate operation is important.

Haltux valgus deformity; general situation of ;surgical treatment

R68

A

1008-1151(2015)02-0088-03

2015-01-10

徐世富（1985－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)中醫(yī)骨傷學(xué)研究生。

周學(xué)龍，男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授。