特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞增多癥一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廖大忠　陳方姍　何銀梅

【中圖分類號(hào)】R557+.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（Idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES），是一組原因不明、血及骨髓嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多大于6個(gè)月，組織中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主并伴有多種器官損害疾病。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1） 嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)高于1. 5 ×109 /L 持續(xù)6 個(gè)月以上；（2）未發(fā)現(xiàn)引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的常見原因；（3） 有多系統(tǒng)及多臟器受累的證據(jù)[1]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，而臨床上反應(yīng)性或繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多的原因又很多，故首診常易誤診。筆者在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科進(jìn)修時(shí)收治一例特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞增多癥患者，治療效果較好，特報(bào)告如下：

病例資料

患者，男，47歲，因"骶尾部疼痛伴左下肢放射痛20天"入住第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科。患者于20天前不慎跌倒，臀部著地，當(dāng)時(shí)即感骶尾部疼痛明顯，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，腰部活動(dòng)受限，休息后無明顯減輕，活動(dòng)后腰痛加重，并伴有左下肢放射痛、跛行，無足部麻木、足趾發(fā)涼、肌肉麻痹等癥狀。在當(dāng)?shù)貦z查示：腰椎間盤突出癥，給予脫水、鎮(zhèn)痛等治療無明顯緩解于2012年1月4日入住該院骨科。既往史：患者在12年前（2000年）無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無牙齦出血、胸骨壓痛等不適，到重醫(yī)附一院予骨髓細(xì)胞學(xué)、病理檢查示"嗜酸性粒細(xì)胞增多癥"，患者至呼吸醫(yī)院就診，診斷為高嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，予強(qiáng)的松20mg/天+羥基脲0.5g/天治療半年后咳嗽好轉(zhuǎn)，自行將強(qiáng)的松改為5mg/天+羥基脲0.5g/天，不規(guī)律服藥。入院查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心、肺及腹部查體未見異常，胸背部、腰部、髖部及雙下肢疼痛，腰部僵直，活動(dòng)受限，腰4-5，腰5骶1左側(cè)椎旁壓痛明顯，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)30度陽性，左側(cè)翹拇肌、小腿三頭肌肌力減弱。血常規(guī)：WBC30.98×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.00×109/L，HGB88g/L，PLT22×109/L，鏡檢提示見幼稚細(xì)胞。X線：多處骨質(zhì)破壞改變，胸部CT：右肺感染，右下肺肺大泡，雙側(cè)胸膜不均勻增厚，雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)腋間積液），雙側(cè)鎖骨、肩胛骨及胸廓組成各骨（肋骨及下椎骨）骨質(zhì)密度不均勻增高，性質(zhì)待定。磁共振：下位胸椎、腰骶椎椎體及附件、椎管前部、腰背部軟組織異常改變，考慮：全身系統(tǒng)性疾病可能性大（血液、淋巴系統(tǒng)疾?。可窠?jīng)纖維瘤??？顱骨改變，提示代謝性骨病或血液系統(tǒng)疾病可能。于2012年01月07日轉(zhuǎn)入血液病科。于2012年01月10日復(fù)查血常規(guī)：WBC18.69×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞5.94×109/L，HGB67g/L，PLT21×109/L，行骨髓細(xì)胞學(xué)提示：1、骨髓增生減低，PB幼紅粒及淚滴、碎片紅細(xì)胞可見，考慮MF，2、骨髓壞死，骨髓病理檢查：MF。免疫固定電泳分析：患者血清未見明顯單克隆免疫附著，甲功、肝腎功、腫瘤標(biāo)志物均正常。

轉(zhuǎn)入血液科后于2012年01月09至01月17予地塞米松5mg抗炎后患者感背痛、咳嗽、喘累無明顯好轉(zhuǎn)，于2012年01月17予潑尼松25mg，口服，1次/日，并同時(shí)予以伏立康唑抗真菌、霧化治療后感咳嗽稍有好轉(zhuǎn)，但仍背痛、喘累，2012年01月19日加大潑尼松用量，25mg，口服，2次/日+羥基脲0.5g，口服，1次/日，余不變，患者感上訴癥狀稍好轉(zhuǎn)。2012年01月23日加大羥基脲用量，0.5g，口服，3次/日，患者仍感胸部脹痛不適，予白蛋白、利尿、補(bǔ)鉀治療后未見明顯緩解，分別于2012年01月29日、2012年01月31日、2012年02月03日行胸腔穿刺抽液，分別抽出淡黃色液體約450ml、800ml、800ml，抽液后患者感胸背部疼痛較前好轉(zhuǎn)。2012年02月03日再次行骨髓穿刺，細(xì)胞學(xué)提示：粒單細(xì)胞系遺傳增生，提示MDS/MPN-CMML。結(jié)合患者病史，嗜酸性粒細(xì)胞白血病、嗜酸性白血病、慢性粒單核細(xì)胞白血病均應(yīng)考慮在內(nèi)，故行FIP1L1-PDGFRA基因檢查。2012年02月07日、2012年02月13日、2012年02月20日繼續(xù)行胸腔穿刺抽液，分別抽出淡黃色液體約610m、640ml、760ml，患者胸痛較前好轉(zhuǎn)。因FIP1L1/PDGFRA融合基因定性：陽性，于2012年2月11日給予伊馬替尼片，0.1g，口服，1次/天，同時(shí)予以補(bǔ)鈣、維持水納電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療后患者上述不適感逐漸好轉(zhuǎn)。患者在2012年01月09日至2012年02月23日治療期間，白細(xì)胞18.69×109/L逐漸下降至3.52×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞5.94×109/L下降至0.01×109/L，血紅蛋白67g/L至60g/L，血小板由21×109/L上升至34×109/L。

討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞增多癥由Hardy和Anderson于1968年首先提出，是一種病因不明，外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，多種臟器受累，預(yù)后較差的綜合癥。他除了上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)該①排除寄發(fā)于以下因素的反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多：過敏、寄生蟲病、感染性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、藥物、自身免疫疾??；②排除惡性疾病繼發(fā)的或反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多；T細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病和肥大細(xì)胞增多癥；③排除其他可累及嗜酸性粒細(xì)胞的惡性疾?。篊ML，急性髓系白血病，MDS[2]；④排除伴異常表型和異常細(xì)胞因子產(chǎn)生的T細(xì)胞亞群；⑤以下情況可診斷HES：無可以證明能引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病，無異常T細(xì)胞亞群，無克隆性髓系疾病的證據(jù)。特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞增多癥受累臟器常有血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚、神經(jīng)、肺、胃腸道和肝脾等，但骨骼及關(guān)節(jié)受累較為少見。

HES應(yīng)以重要器官受累和功能障礙作為主要治療指征。臨床上若嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>100X109/L者，應(yīng)考慮白細(xì)胞單采術(shù)。激素是治療的一線藥物，潑尼松1mg/（kg·d），口服，病情緩解后劑量逐漸減少，發(fā)病急者可予相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈滴注，對(duì)激素不耐受或無反應(yīng)者可用細(xì)胞毒藥物羥基脲進(jìn)行治療，1-2g/d[3]，治療7-14天后白細(xì)胞開始下降，只白細(xì)胞降至<10×109/L，開始使用小劑量羥基脲維持（0.5g，qd），若使用羥基脲后白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍>75×109/L，可加用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等細(xì)胞毒藥物。干擾素對(duì)糖皮質(zhì)激素及羥基脲反應(yīng)差或常規(guī)劑量不能耐受的患者可以試用。2001 年Schaller 等[4]首次報(bào)道酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）治療IHES 病例1 例，臨床也有報(bào)道顯示甲磺酸伊馬替尼在IHES、慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病中可使部分患者達(dá)到完全或部分的血液學(xué)緩解，特別是在FIP1L1-PDGFRA基因檢測(cè)的出現(xiàn)為伊馬替尼的使用提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，不少患者在使用甲磺酸伊馬替尼治療HES 取得了一定的療效。IHES 雖然臨床少見，但嗜酸性粒細(xì)胞增多卻很常見，遇到有多臟器系統(tǒng)病變的患者，應(yīng)考慮到有IHES 可能[5]。