基層醫(yī)院局麻下Lichtenstein修補術治療腹股溝疝的臨床體會

王東　李義亮

【摘要】目的 探討基層醫(yī)院使用Lichtenstein修補術治療腹股溝疝的體會。方法 自2010年8月～2013年12月采用Lichtenstin修補術治療腹股溝疝65例。結果全部65例術后4～6h下床活動，術后8例出現切口疼痛而使用鎮(zhèn)痛劑。無尿潴留，無陰囊腫脹或積液。無切口感染及手術區(qū)域慢性疼痛。隨訪6個月～3年無復發(fā)。結論局麻下Lichtensteinq手術操作簡單創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低，尤其在基層醫(yī)院來說是腹股溝疝的良好修補法。

【關鍵詞】局麻；Lichtenstelin修補術；腹股溝疝

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻標識碼】A

自1989年Lichtenstein等首次提出無張力疝修補術的概念以后，無張力疝修補術已經逐漸取代了傳統(tǒng)的疝修補術，Lichten-stein平片修補術被認為是20世紀病修補術的里程碑，這是因為Lichtenstein首創(chuàng)無張力病修補的觀念及方法，同時其還提倡這類手術使用局麻，術后24h可恢復日常生活。本院自2010年8月～2013年12月采用Lichtenstein修補術治療腹股溝疝65例，取得良好效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：本組患者65例，男性63例，女性2例。年齡36～79歲，平均年齡64歲。病史3個月～21年，其中右側腹股溝斜疝40例，左側腹股溝斜疝13例，右側腹股溝直疝6例，左側腹股溝直疝4例，復合疝2例。疝分型，I型疝5例，Ⅱ型45例，Ⅲ型13例，Ⅳ型2例（包括復合疝）。65例中合并高血壓病20例，慢性便秘22例，慢性咳嗽18例，前列腺肥大21例，糖尿病15例，24例有長期吸煙史，9例有腹部手術史。

1.2 材料：采用意大利赫美公司提供的輕量聚丙烯疝補片，型號為15cm×lOcm，該材料使用時按需要剪裁成型。

1.3 麻醉方法：全部采用局部神經阻滯麻醉，方法如下：手術開始前30min單劑量注射抗生素，可選擇肌肉注射杜冷丁50～100mg，并對患者進行術前宣教及心理安撫。常規(guī)消毒鋪巾，取內、外環(huán)問平行于腹股溝斜切口，用0.5%利多卡因40mL加2滴腎上腺素（可不加），在內環(huán)上方阻滯髂腹股溝神經，髂腹下神經，恥骨上方阻滯生殖股神經末梢，先在內環(huán)上方一指處皮膚進針，沿切口向外環(huán)方向作皮內、皮下注射利多卡因lOmL，外環(huán)下精索旁恥骨結節(jié)處注射利多卡因3～5mL。切開皮膚和皮下顯露腹外斜肌腱膜后，在腹外斜肌腱膜下方注射利多卡因4～6mL輕柔按壓后打開腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經和髂腹股溝神經，于最上端神經旁分別注射0.5%利多卡因1—2mL于精索內環(huán)出口的內側腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經行走處注射0.5%利多卡因3～5mL按揉1～2min，麻醉完畢。

1.4 手術方法：以男性患者為代表，取常規(guī)傳統(tǒng)疝修補切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，保護好諸條神經，尋找疝囊并游離。顯露腹股溝管后壁，此時探查是直疝或為斜疝，并查看腹橫筋膜有無薄弱缺損。斜疝小者將疝囊剝離后直接推人內環(huán)口，如疝囊過大，在距內環(huán)口處將疝囊橫斷，近端縫扎。直疝則頸肩技術切開腹橫筋膜，回納疝囊后，再縫合腹橫筋膜。疝囊應充分游離至高位，將疝囊還納入腹膜前間隙，判斷疝分型后，使用修剪好的聚丙烯網片，將網片內側端剪成圓弧形，與腹股溝管內側端做成一致。將網片剪開一個裂隙，制成兩個尾端，上方較寬（2/3），下方較窄（1/3）。用2～0普理林不可吸收線將其圓角縫合在恥骨上的腹直肌鞘，覆蓋面超過恥骨結節(jié)1～1.5cm。補片放置于精索后，平整覆蓋腹股溝管后壁及聯合肌腱弓淺面，與周圍韌帶、組織采用2～0可吸收薇蕎線縫合固定。下緣連續(xù)縫至腹股溝韌帶及髂恥束，內側縫至恥骨結節(jié)及腹直肌鞘外緣，上緣間斷縫至聯合肌腱淺面，外側達內環(huán)上方3～5cm縫合固定魚尾狀交叉的補片；以不影響精索血供為度縫合關閉補片裂口，使通過孔除精索外僅能容納一鉗尖，補片與疝環(huán)周圍腹橫筋膜縫合固定。然后將精索放回，在精索前方分層縫合腹外斜肌腱膜及皮下，術畢。

2.結果

手術時間每例為45～60min，術后當日切口敷料上用500g鹽袋壓迫止血6h以上，4～6h以后可下床活動。術后8例切口疼痛，予以鎮(zhèn)痛劑止痛。全組無切口感染、無明顯異物感、無缺血性睪丸炎等并發(fā)癥，2例出現術后排尿困難予以導尿治療，2例出現陰囊水腫對癥處理后緩解，隨訪6個月～3年無復發(fā)。

3.討論

腹股溝疝是普外科的常見病和多發(fā)病，腹股溝疝患者的肌肉、肌腱及韌帶等纖維結締組織存在不同程度的退行性改變，同時其腹橫筋膜松弛、菲薄明顯，內環(huán)口多存在破壞缺損，加之?；加袑е赂箖葔撼掷m(xù)增高的疾病如慢性支氣管炎、肺心病、前列腺增生、習慣性便秘和過度肥胖等，使腹外疝的患病率一直居高不下。手術多采用硬膜外麻醉或全身麻醉。其圍手術期處理相對復雜，如：術前、術后禁食；留置尿管；術后臥床；麻醉恢復等。傳統(tǒng)方式使合并某些慢性心肺腦疾患病人的手術及麻醉風險增加。局麻沒有硬膜外麻醉和全身麻醉對全身血流動力學的影響和毒副作用。局麻藥為疝修補術拓寬了適應征并提高了安全性。

合理的腹股溝疝修補術應該是高位游離結扎疝囊，按解剖層次進行修補，恢復腹股溝區(qū)的正常生理解剖機能。Lichtenstein手術補片的使用代替了傳統(tǒng)手術強行將不同組織縫合在一起，因此患者術后無明顯的疼痛和牽拉感，局部無明顯隆起現象。Lichtenstein手術不擾亂腹股溝區(qū)的生理解剖層次，補片能迅速固定于移植部位，術中牽拉引起的疼痛不適較輕。髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經的組織麻醉能夠完全覆蓋Lichten-stein手術區(qū)域。局麻藥物吸收代謝緩慢減少了手術后傷口疼痛。對基層醫(yī)療單位而言，考慮患者的經濟承受能力，局麻使用平片的費用較容易接受。無張力疝修補術中局麻的采用將日間手術變成可能，因為局麻不需要禁食，不需要導尿，對患者生理干擾較小。患者一般術后1d就可以下床，1周就可以恢復正常活動，較傳統(tǒng)手術明顯的減少了臥床時間。

局麻下Lichtenstein修補術需注意事項：①術前心理安撫十分必要。取得患者的信任和對麻醉、手術的了解可以緩解患者的緊張情緒，增加接受手術的信心，與患者的溝通要一直延續(xù)至手術結束。②術中術后嚴密心電監(jiān)護：老年人常合并心、腦、肺等疾病，術前應完善相關檢查和術前準備，術中術后嚴密心電監(jiān)護。③局麻操作要遵循皮下、皮內，腹外斜肌腱膜下和直視下神經阻滯三步驟相結合的原則，操作要精準，術中在控制麻藥用藥總量的前提下應根據患者感受酌情調整。補片的裁剪及縫合固定必須規(guī)范。注意固定補片時勿把神經縫合在內，補片的恥骨端須固定在恥骨結節(jié)旁的腹直肌前鞘上，勿固定在骨膜，以免術后頑固疼痛。盡量安排有經驗的醫(yī)師進行手術，可以減少不必要的刺激和損傷，縮短手術時間。

但就該術式的原理及實踐工作中我們也發(fā)現了以下缺點或不足：從修補理念上，Lichtenstein是修補腹股溝盒的后壁，而不是針對肌恥骨孔區(qū)的缺陷進行修補，使其在手術原理上就存在不足之處，該方法無法修補股疝。術者必須對術前診斷及術中情況充分了解，權衡利弊，作出手術術式正確選擇。

綜上所述，局麻下Lichtenstein手術修補腹股溝疝更符合病人的解剖及生理，具有修補牢固、復發(fā)率低、創(chuàng)傷小、易耐受、恢復快，并發(fā)癥低，花費少，患者及家屬的滿意程度高，符合國際上流行的評價指標等優(yōu)點，對于基層醫(yī)院來說是一種安全、可靠、簡便、經濟的腹股溝疝修補方法。