老年腎病綜合征101例臨床和病理分析

陳偉軍 陸軼君 張曉麗 葉志斌

老年腎病綜合征101例臨床和病理分析

陳偉軍 陸軼君 張曉麗 葉志斌

目的 了解老年腎病綜合征的臨床與病理分布特點(diǎn)。 方法 回顧性分析我院101例老年腎病綜合征的臨床資料,包括臨床表現(xiàn)、病理類型、治療效果、并發(fā)癥和預(yù)后等。 結(jié)果 101例老年腎病綜合征患者中,原發(fā)性和繼發(fā)性腎病綜合征分別為79例和22例。79例原發(fā)性腎病綜合征患者中,44例有腎臟病理資料,前4位分別是膜性腎病、IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。22例繼發(fā)性腎病綜合征中,糖尿病腎病17例,其次是狼瘡性腎炎和顯微鏡下血管炎。聯(lián)合應(yīng)用中等劑量激素和免疫抑制劑對病理診斷明確的原發(fā)性腎病綜合征患者的治療總有效率為84.1%。原發(fā)性和繼發(fā)性老年腎病綜合征的主要并發(fā)癥均為感染、急性腎損傷和心血管疾病。 結(jié)論 老年腎病綜合征中原發(fā)性所占比例較高,原發(fā)性腎病綜合征腎小球疾病病理類型以膜性腎病、IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎較為多見,繼發(fā)性腎小球疾病中以糖尿病腎病最多見。對于病理診斷明確的患者,聯(lián)合應(yīng)用中等劑量激素和免疫抑制劑有一定的治療作用。

腎病綜合征; 腎臟病理; 老年人

腎病綜合征是以大量蛋白尿和嚴(yán)重低白蛋白血癥為主要特征的一組疾病。對于老年人不同病理類型的原發(fā)性腎病綜合征的合理治療方案現(xiàn)仍存在不少爭議,療效欠佳和治療相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)是困擾臨床醫(yī)生的常見問題。由于增齡所致多種臟器功能減退以及老年人常伴有心腦血管疾病等其他重要臟器疾病,老年腎臟病患者的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜,對同一治療方案的療效和耐受性也與非老年患者有所不同[1-2]。目前,有關(guān)老年人腎病綜合征的臨床研究報道較少。本研究對我院收治的101例老年腎病綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2001年1月至2014年12月我科收治的老年(≥65歲)腎病綜合征患者101例,年齡65～89歲,平均(73.7±7.1)歲,其中男64例,女37例,所有患者均為首次發(fā)病。腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24 h尿蛋白定量>3.5 g，血漿白蛋白<30 g/L,伴或不伴高脂血癥和高度水腫者。原發(fā)性腎病綜合征的診斷是在通過入院時排除繼發(fā)性腎病綜合征并在長期隨訪中進(jìn)一步確立的。病理分型依據(jù)1995年腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案。

1.2 研究方法 回顧性分析納入的老年腎病綜合征患者的臨床表現(xiàn)、腎臟病理分布特點(diǎn)、不同治療方法的療效、并發(fā)癥和預(yù)后等。

1.3 療效判斷 完全緩解:多次測定尿蛋白呈陰性,尿蛋白定量≤0.2 g/24 h,血白蛋白≥35 g/L,腎功能正常,腎病綜合征表現(xiàn)完全消除。部分緩解:多次測定蛋白尿有所減輕,尿蛋白定量<3.0 g/24 h,血白蛋白有改善,腎功能好轉(zhuǎn)。無效:蛋白尿與血白蛋白和治療前比較無明顯改變,腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除,腎功能無好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 臨床數(shù)據(jù)全部采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 共收集到符合條件的老年腎病綜合征患者101例,屬原發(fā)性腎病綜合征者79例(78.2%),其中男52例,女27例,發(fā)病年齡65～89歲,平均(77.0±7.5)歲。24 h尿蛋白定量為(14.8±3.1) g,血清白蛋白(20.0±4.1) g/L,估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)為(55±8.9) ml/(min·1.73 m2), 平均病程(2373±108) d。首次就診原因:下肢或眼瞼水腫49例,尿量減少23例,無癥狀通過日常體檢發(fā)現(xiàn)者3例,胸悶氣促誤診為心臟病者3例,因腹脹在消化科就診被誤認(rèn)為肝硬化者1例。老年腎病綜合征患者大多合并其他臟器疾病,其中既往有冠心病史32例,高血壓27例,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松6例,缺血性腦卒中21例,嚴(yán)重外周血管疾病16例,有重要臟器手術(shù)史6例。

101例中屬繼發(fā)性腎病綜合征者22例(21.8%),其中男12例,女10例,年齡65～82歲,平均(73.5±5.4)歲。24 h尿蛋白定量為(5.0±0.9)g,血清白蛋白為(22±3.7) g/L,eGFR為(45±9.6) ml/(min·1.73 m2), 平均病程(2190±95) d。22例繼發(fā)性腎病綜合征者的主要基礎(chǔ)疾病:2型糖尿病17例, 系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例, 顯微鏡下多血管炎1例,過敏性紫癜1例。

2.2 病理分型 79例原發(fā)性腎病綜合征患者中,有病理資料者共44例,其中:膜性腎病26例,微小病變腎病1例, IgA 腎病5例,局灶節(jié)段性腎小球硬化3例, 膜增生性腎小球腎炎3例,系膜增生性腎小球腎炎2例,硬化性腎小球腎炎、彌漫增生性腎小球腎炎、節(jié)段增生性腎小球腎炎以及輕微腎小球病變各1例。

繼發(fā)性腎病綜合征22例, 其中11例合并糖尿病者未做腎活檢,均根據(jù)臨床檢查和病史(≥5年糖尿病病史,有多年微量白蛋白尿病史且為單純性蛋白尿,合并糖尿病的其他慢性并發(fā)癥如視網(wǎng)膜微血管瘤、明顯的糖尿病神經(jīng)病變等)而診斷為糖尿病腎病。另11例有病理資料,其中糖尿病腎病6例,狼瘡性腎炎3例,顯微鏡下血管炎和紫癜性腎炎各1例。

2.3 治療方法和療效 除對癥支持治療外,對于有腎臟病理資料的44例原發(fā)性腎病綜合征,均予潑尼松30～40 mg/d(或相當(dāng)劑量的甲潑尼松龍)治療,并加用1個免疫抑制劑(首選環(huán)磷酰胺,每月0.6～0.8 g,累積劑量8 g。若用環(huán)磷酰胺3～4 g無效,首選改為3～4 mg/(kg·d)環(huán)孢素A口服，或雷公藤多甙片(30 mg/d)。經(jīng)治療,完全緩解21例(47.7%),部分緩解16例(36.4%),未緩解7例(15.9%),見表1。對于診斷為原發(fā)性腎病綜合征而未腎活檢資料的35例老年患者,主要予限鹽、利尿、抗凝和血管緊張素受體阻斷劑等,一般不予激素和免疫抑制劑(其中8例用小劑量激素短期治療,3例用30～60 mg/d雷公藤多甙)。這部分患者中,完全緩解3例(8.6%),部分緩解14例(40.0%),未緩解18例(51.4%)。

繼發(fā)性腎臟病主要是治療原發(fā)病。22例繼發(fā)性老年腎病綜合征患者中,經(jīng)治療完全緩解3例(13.6%);部分緩解6例(27.3%);未緩解13例(59.1%),見表2。其中糖尿病腎病17例,其中無1例獲得完全緩解,部分緩解率只有23.5%,無效者高達(dá)76.5%。

2.4 并發(fā)癥 原發(fā)性腎病綜合征79例中,44例有腎臟病理，35例無腎臟病理,開始治療后的前1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

繼發(fā)性腎病綜合征22例中,主要的并發(fā)癥為:感染14例,占31.8%;急性腎損傷8例,占18.2%;血栓栓塞并發(fā)癥3例,占6.8%;消化性潰瘍2例,占4.5%;嚴(yán)重心臟疾病13例,占29.5%;腦血管意外4例,占9.1%。

表1 44例原發(fā)性腎病綜合征的療效(n)

表2 22例繼發(fā)性腎病綜合征的療效(n)

表3 79例原發(fā)性腎病綜合征治療后1年內(nèi)的主要并發(fā)癥

3 討論

在老年人腎病綜合征的診斷和治療方面尚存在一些爭議,現(xiàn)有的對老年人腎病綜合征的臨床研究較少且大多為描述性而非前瞻性的對比研究[3-6]。本組101例老年腎病綜合征患者中,繼發(fā)性腎病綜合征22例,占21.8%。Jiratthawong等[7]也報道76例50～84歲的腎病綜合征患者,原發(fā)性與繼發(fā)性的比例為5∶2。本組繼發(fā)性腎病綜合征者中,糖尿病腎病所占比例高達(dá)77.3% (17例),提示老年人繼發(fā)性腎病綜合征所占比例較高與糖尿病腎病的發(fā)生率不斷增高密切相關(guān)。值得注意的是,17例糖尿病腎病患者中, 6例糖尿病病史不明確,經(jīng)腎穿刺活檢才得以確診。因此,對于伴糖尿病的老年腎病綜合征患者,腎活檢仍有較大價值。本組101例老年腎病綜合征患者中,79例為原發(fā)性腎病綜合征,占78.2%。老年原發(fā)性腎病綜合征中病理類型前3位分別為膜性腎病、IgA腎病和膜增生性腎小球腎炎,此結(jié)果與國內(nèi)外的有關(guān)報道類似[3-10],但本組44例腎穿刺活檢者中,26例均為膜性腎病,膜性腎病所占比例明顯高于其他學(xué)者的報道。

腎病綜合征的主要表現(xiàn)是水腫,其血容量可能增加或減少。老年人一方面對水鈉潴留或血容量降低的耐受性較差,可能因此誘發(fā)或加重原先存在的心功能不全,導(dǎo)致低血壓等較為嚴(yán)重的后果,而另一方面,老年人的主觀感受能力較差,往往不能早期發(fā)現(xiàn)病情和及時就醫(yī)。本組79例原發(fā)性腎病綜合征中,49例表現(xiàn)為下肢或眼瞼水腫,其中絕大多數(shù)水腫嚴(yán)重,有的患者體質(zhì)量較平時增加10～20 kg,尚有23例因尿量減少、3例無癥狀通過日常體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿、3例因胸悶氣促誤診為心臟病以及1例因腹脹在消化科就診被誤認(rèn)為肝硬化而發(fā)現(xiàn)腎病綜合征。

即使對于非老年原發(fā)性腎病綜合征患者,激素和免疫抑制劑的療效亦存在不少爭議[10]。不少報道認(rèn)為,老年腎病綜合征患者對激素和免疫抑制劑的療效雖然尚可,但療效比非老年人差,而老年人由于臟器功能減退、常合并其他重要臟器疾病以及免疫力相對低下,因此,對老年腎病綜合征患者,激素和免疫抑制劑的應(yīng)用更應(yīng)謹(jǐn)慎,以免引起感染等威脅生命的不良反應(yīng)。本組資料中,我們對所有原發(fā)性腎病綜合征老人,均給予中等劑量的激素,合用的免疫抑制劑的劑量亦偏低。結(jié)果顯示,此療法取得較好的治療效果。但本組原發(fā)性腎病綜合征患者中膜性腎病所占比例很高,而膜性腎病的自發(fā)緩解率較高[11],因此,本組完全緩解率和部分緩解率較高也可能與此有關(guān)。對于老年腎病綜合征,尤其是臨床上傾向于認(rèn)為是原發(fā)性者,是否需要腎臟活檢,仍有爭議[8]。本組資料中,79例原發(fā)性腎病綜合征中,35例因各種原因未能行腎穿刺檢查。由于缺乏病理資料,導(dǎo)致臨床醫(yī)生更傾向于不用或僅小劑量、短期應(yīng)用激素和免疫抑制劑,這可能是本組資料中未穿刺的老年腎病綜合征患者療效低于腎活檢者的重要原因。

老年人腎病綜合征的并發(fā)癥明顯高于非老年患者[3-10]。本組34例發(fā)生急性腎損傷,因此,對原發(fā)性或繼發(fā)性老年腎病綜合征者,均應(yīng)注意預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生,并注意隨訪腎功能。本組并發(fā)感染36例,這可能與免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān),同時也提示腎病綜合征本身是導(dǎo)致老年人并發(fā)感染的重要因素。老年人骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高,糖皮質(zhì)激素治療、腎功能受損以及鈣質(zhì)丟失等,可加重骨質(zhì)疏松,甚至導(dǎo)致發(fā)生骨折。故老年腎病綜合征患者在使用激素及免疫抑制劑治療前以及治療過程中更應(yīng)注重相關(guān)內(nèi)容的檢查和隨訪,并積極地采取預(yù)防性措施。

值得一提的是,老年人常合并有不同程度的心腦血管疾病,腎病綜合征可引起血流動力學(xué)異常和高凝狀態(tài),利尿不當(dāng)、激素治療等又加重這些異常,因此,老年腎病綜合征患者容易發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥,甚至以缺血性腦卒中作為首發(fā)表現(xiàn)[12]。本組資料顯示,無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性老年腎病綜合征患者,在發(fā)病后的短期內(nèi),其心腦血管疾病的發(fā)生率都較高。故老年腎病綜合征患者在治療中更應(yīng)注重謹(jǐn)慎用藥,預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥。

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Clinical and pathological analysis of 101 elderly patients with nephrotic syndrome

CHENWei-jun,LUYi-jun,ZHANGXiao-li,YEZhi-bin.DepartmentofNephrology,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China

Objective To study the clinical and pathological features of nephrotic syndrome in the elderly. Methods The clinical data of 101 elderly patients with nephrotic syndrome were retrospectively analyzed, including clinical manifestations, pathological type, therapeutic effect, complications and prognosis. Results Among the 101 cases of elderly patients with nephrotic syndrome, 79 cases were primary nephrotic syndrome and 22 cases were secondary nephrotic syndrome. Of the 79 cases with primary syndrome, 44 cases had renal pathological data. The most common types were membranous nephropathy, IgA nephropathy, mesangial proliferative glomerulonephritis and focal segmental glomerular sclerosis. The most common types of renal pathology of the 22 cases with secondary nephrotic syndrome were diabetic nephropathy (17 cases), followed by lupus nephritis and microscopic vasculitis. The total effective rate of combined therapy with moderate dosage of prednisone and immunosuppressant for patients with primary nephrotic syndrome was 84.1%. The main complications of nephrotic syndrom in the elderly were infection, acute kidney injury and cardiovascular diseases. Conclusions The proportion of primary nephrotic syndrome in the elderly patients with nephrotic syndrome is high. The main pathological types of nephrotic syndrome are membranous nephropathy, IgA nephropathy and mesangial proliferative glomerulonephritis. Diabetic nephropathy is the most common type of secondary glomerular disease in the elderly patients with nephritic syndrome. Combined therapy with moderate dosage of prednisone and immunosuppressant has certain therapeutic effects for those elderly patients with definite pathological diagnosis.

nephrotic syndrome; renal pathology; aged

200040上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腎內(nèi)科

葉志斌，Email：yezb2013@163.com

R 692

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.06.021

2015-03-09)