N-端腦利鈉肽前體在老年呼吸困難鑒別中的價(jià)值

王永 陳如健 陳素芳

N-端腦利鈉肽前體在老年呼吸困難鑒別中的價(jià)值

王永 陳如健 陳素芳

目的 探討N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)在鑒別老年心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難中的臨床價(jià)值。 方法 將76例心源性呼吸困難患者作為觀察組,86例肺源性呼吸困難患者作為對(duì)照組,通過檢測(cè)2組NT-proBNP和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)并進(jìn)行比較分析,并對(duì)觀察組中不同LVEF水平、不同美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)患，NT-proBNP水平進(jìn)行分析。 結(jié)果 觀察組NT-proBNP明顯高于對(duì)照組,LVEF明顯低于對(duì)照組(P<0.01);觀察組不同NYHA心功能分級(jí)患者血漿NT-proBNP濃度不同,各級(jí)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組中LVEF值越低者NT-proBNP濃度越高,不同LVEF分組NT-proBNP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);相關(guān)性分析顯示,LVEF與NT-proBNP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.977,P<0.01)。 結(jié)論 NT-proBNP是鑒別心源性與肺源性呼吸困難的一種敏感而特異的指標(biāo)。

N-端腦利鈉肽前體; 呼吸困難; 鑒別診斷; 老年人

呼吸困難是老年患者就診的常見癥狀,可見于多種疾病,以心源性及肺源性疾病最常見,二者有相似的癥狀和體征。老年患者心臟疾病和呼吸系統(tǒng)疾病常同時(shí)存在,從而導(dǎo)致難以在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確區(qū)分呼吸困難是心源性還是肺源性[1],早期正確鑒別呼吸困難的病因?qū)χ委煼桨傅闹贫ㄓ兄匾饬x。N-端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)是心臟分泌的一種神經(jīng)激素,是診斷心力衰竭和評(píng)估其嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[2],可以作為監(jiān)測(cè)心力衰竭病情變化的指標(biāo),在呼吸困難病因鑒別中得到廣泛應(yīng)用。歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出通過NT-proBNP或BNP能提高美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)判定心功能分級(jí)的客觀性[3]。我們對(duì)76例老年心源性呼吸困難患者進(jìn)行NT-proBNP檢測(cè),并與肺源性呼吸困難患者NT-proBNP水平進(jìn)行對(duì)比、分析,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月至2014年2月我科收治呼吸困難患者162例,按呼吸困難病因分成2組。肺源性呼吸困難組(對(duì)照組)86例,其中男48例,女38例,年齡60～79歲,平均(70.2±6.0)歲。心源性呼吸困難組(觀察組)76例,其中男44例,女32例,年齡60～82歲,平均(70.4±7.0)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組根據(jù)NYHA心功能分級(jí)分為3組,心功能Ⅱ級(jí)28例,Ⅲ級(jí)25例,Ⅳ級(jí)23例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)以呼吸困難為主要癥狀;(2)年齡>60歲。排除以下疾病引起的呼吸困難:(1)一氧化碳中毒;(2)血液系統(tǒng)疾病;(3)尿毒癥;(4)急性腦血管病。

1.3 研究方法 所有患者均抽肘靜脈血3 ml,離心后分離血清,2 h內(nèi)完成NT-proBNP檢測(cè)。檢測(cè)采用膠體金法,檢測(cè)儀器為南京普朗醫(yī)用設(shè)備有限公司提供的FIA8000系列免疫定量分析儀,檢測(cè)試劑為南京基蛋生物技術(shù)有限公司研制的配套NT-proBNP檢測(cè)試劑盒。同時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,采用飛利浦銳影HD11超聲診斷儀,將左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)作為分析指標(biāo),心功能分級(jí)按照NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，LVEF、NT-proBNP、年齡等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組數(shù)據(jù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。并對(duì)觀察組LVEF與NT-proBNP做相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組NT-proBNP和LVEF比較 2組NT-proBNP和LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者NT-proBNP和LVEF比較

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01

2.2 觀察組不同NYHA心功能分級(jí)患者NT-proBNP比較 觀察組NYHA心功能Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)與Ⅳ級(jí)及Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 觀察組不同心功能分級(jí)NT-proBNP比較

注:與Ⅳ級(jí)比較,**P<0.01;與Ⅲ級(jí)比較,△△P<0.01

2.3 觀察組不同LVEF患者NT-proBNP比較 觀察組按LVEF水平不同分為3組，LVEF值越低者NT-proBNP越高,3組NT-proBNP水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 觀察組不同LVEF患者NT-proBNP比較

注:與<30%組比較,**P<0.01;與30%～40%組比較,△△P<0.01

2.4 觀察組LVEF與NT-proBNP相關(guān)性分析 將觀察組LVEF與NT-proBNP做Pearson相關(guān)性分析,LVEF與NT-proBNP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.977,P<0.01)。

3 討論

臨床工作中以呼吸困難為主要癥狀就診的患者很多,且很多患者病情危重,呼吸困難的鑒別診斷有時(shí)十分棘手,部分患者因難以確診而影響預(yù)后。呼吸困難常見病因?yàn)樾牧λソ呒胺尾考膊?不同病因?qū)е碌暮粑щy治療方案各不相同。對(duì)于老年患者,由于常常身患多種疾病,癥狀體征不典型，病史描述不準(zhǔn)確,既往史不明確等原因更加難以及時(shí)作出診斷和治療,延誤診斷將增加死亡率,快速、準(zhǔn)確地對(duì)兩者進(jìn)行鑒別并給予積極治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

BNP主要來源于心室肌細(xì)胞,是心室合成、分泌的一種神經(jīng)激素,主要以108個(gè)氨基酸組成的前體形式存在于心肌和腦組織中,具有排鈉和利尿2種特性。左室延展及室壁張力對(duì)BNP的釋放進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)節(jié)[4],心室容量負(fù)荷增加引起心室壓力的改變和室壁張力的升高,當(dāng)心肌細(xì)胞受到張力刺激后,利鈉肽系統(tǒng)被顯著激活,突發(fā)性合成增加,BNP前體在內(nèi)切酶的作用下裂解為由76個(gè)氨基酸組成的無生物活性的直線多肽(NT-proBNP)和含有32個(gè)氨基酸的C端片段、具有生物活性的環(huán)狀多肽(即BNP)。BNP的半衰期僅為20 min,NT-ProBNP的半衰期為120 min,在血液中的濃度是BNP濃度的15～20倍[5],同時(shí),NT-proBNP無內(nèi)分泌活性,主要由腎臟清除,在體外血樣中較穩(wěn)定,室溫條件下,可保存7 d,-20 ℃條件下可保存數(shù)月,有利于實(shí)驗(yàn)室測(cè)定[6-7]。NT-ProBNP不僅可作為心力衰竭中的血漿標(biāo)志物,亦可用于心力衰竭的診斷、嚴(yán)重程度的判斷、治療和預(yù)后的評(píng)估[8-9]，對(duì)鑒別呼吸困難有重要價(jià)值,具有快速、高靈敏度、高特異性的特點(diǎn)。

NT-proBNP是反映心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度、病情變化和預(yù)后的重要臨床標(biāo)記物之一[10-11],與LVEF具有良好的相關(guān)性,能夠客觀反映左室收縮、舒張功能、瓣膜功能和右室功能情況。Ang等[12〗[13]。病情緩解或有效治療后NT-proBNP含量顯著下降,但難以完全恢復(fù)到正常水平,仍高于肺源性呼吸困難者,如果經(jīng)過治療以后NT-proBNP水平下降>30%,則提示治療的療效相對(duì)較好,如果上升的幅度>30%,則往往提示患者預(yù)后不佳。隨著年齡增大,BNP濃度逐漸升高[14],當(dāng)NT-proBNP<300 pg/ml,可以排除心力衰竭,當(dāng)血漿NT-proBNP含量>900 pg/ml(60～75歲),>1800 pg/ml(>75歲)時(shí)心力衰竭陽性預(yù)測(cè)值>90%,當(dāng)NT-proBNP介于300～900 pg/ml(60～75歲),300～1800 pg/ml(>75歲)之間時(shí),機(jī)體存在心力衰竭的可能性較低,應(yīng)進(jìn)一步檢查其他指標(biāo)并結(jié)合臨床表現(xiàn)以明確診斷,BNP和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的聯(lián)合檢測(cè),有助于急性呼吸困難患者的診斷和治療方案的選擇[15]。

本研究發(fā)現(xiàn),心源性呼吸困難組NT-proBNP水平明顯高于肺源性呼吸困難組(P<0.01),LVEF低于肺源性呼吸困難組(P<0.01)。心源性呼吸困難組不同NYHA心功能分級(jí)患者血漿NT-proBNP濃度不同,Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)各組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),心源性呼吸困難組中LVEF值越低則NT-proBNP越高,NT-proBNP含量與LVEF呈顯著性負(fù)相關(guān)。

總之,NT-proBNP是鑒別心源性與非心源性呼吸困難的一種敏感而特異的指標(biāo),可以快速鑒別老年呼吸困難患者的病因,為臨床醫(yī)生快速正確的診斷及制定正確的治療方案提供依據(jù)。

[1] Studler U, Kretzschmar M, Christ M, et al. Accuracy of chest radiographs in the emergency diagnosis of heart failure[J]. Eur Radiol,2008,18(8):1644-1652.

[2] Troughton RW, Lewis LK, Yandle TG, et al. B-type natriuretic peptides: looking to the future[J]. Ann Med,2011,43(3):188-197.

[3] Rutten FH, Hoes AW. B-type natriuretic peptide assays for detecting heart failure in the elderly: same value as those in the younger? [J].Int J Cardiol,2008,125(2):161-165.

[4] Baggish AL, van Kimmenade RR, Januzzi JL Jr. The differential diagnosis of an elevated amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide level[J].Am J Cardiol,2008,101(3A):43-48.

[5] Baggish AL, van Kimmenade RR, Januzzi JL Jr. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing and prognosis in patients with acute dyspnea, including those with acute heart failure[J]. Am J Cardiol,2008,101(3A):49-55.

[6] Januzzi JL, Bayes-Genis A. Evolution of amino-terminal pro-B type natriuretic peptide testing in heart failure[J].Drug News Perspect,2009,22(5):267-273.

[7] Januzzi JL Jr, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms[J].Am J Cardiol,2008,101(3A):29-38.

[8] Lam LL, Cameron PA, Schneider HG, et al. Meta-analysis: effect of B-type natriuretic peptide testing on clinical outcomes in patients with acute dyspnea in the emergency setting[J]. Ann Intern Med,2010,153(11):728-735.

[9] 顧永輝,程惠,鄧曉靜,等. 老年危重癥患者BNP 水平與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性及與預(yù)后的關(guān)系[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,28(9): 745-747.

[10]Hayley BD, Burwash IG. Heart failure with normal left ventricular ejection fraction: role of echocardiography[J]. Curr Opin Cardiol,2012,27(2):169-180.

[11]胡熙苒,王迎春,周桔紅. 替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯對(duì)慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽及左心室功能的影響[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2013,27(6): 505-507.

[12]Ang DS, Kong CF, Kao MP, et al. Serial bedside B-type natriuretic peptide strongly predicts prognosis in acute coronary syndrome independent of echocardiographic abnormalities[J]. Am Heart J,2009,158(1):133-140.

[13]Worster A, Balion CM, Hill SA, et al. Diagnostic accuracy of BNP and NT-proBNP in patients presenting to acute care settings with dyspnea: a systematic review[J]. Clin Biochem,2008,41(4/5):250-259.

[14]Mair J, Gerda F, Renate H, et al. Head-to-head comparison of B-type natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP in daily clinical practice[J]. Int J Cardiol,2008,124(2):244-246.

[15]Wang HK, Tsai MS, Chang JH, et al. Cardiac ultrasound helps for differentiating the causes of acute dyspnea with available B-type natriuretic peptide tests[J]. Am J Emerg Med,2010,28(9):987-993.

Value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in the differential diagnosis of dyspnea in elderly patients

WANGYong,CHENRu-jian,CHENSu-fang.DepartmentofRespiratoryMedicine,XinyiRailroadHospital,Xuzhou221400,China

Objective To investigate the clinical value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in distinguishing cardiac dyspnea from pulmonary dyspnea in elderly patients. Methods Seventy-six patients with cardiac dyspnea were chosen as the observation group, while 86 patients with pulmonary dyspnea were selected as the control group. The levels of NT-proBNP and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected and analyzed. In observation group, the level of NT-proBNP in patients with different levels of LVEF and cardiac function of America New York Heart Association (NYHA)classification was further analyzed. Results The level of NT-proBNP in observation group was significantly higher and the level of LVEF was significantly lower than that of control group (P<0.01).In observation group, the patients with different stages of cardiac function of NYHA classification, showed different plasma concentrations of NT-proBNP(P<0.01).In observation group, the patients with lower LVEF showed higher plasma concentrations of NT-proBNP(P<0.01).In observation group, the level of NT-proBNP was negatively correlated with LVEF (r=-0.977,P<0.01). Conclusions NT-proBNP is a sensitive and specific marker to identify cardiac or pulmonary dyspnea.

N-terminal pro-brain natriuretic peptide; dyspnea; differential diagnosis; aged

221400江蘇省徐州市,新沂市鐵路醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R 441.8

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.06.007

2014-08-01)