遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血1例

吳香麗 陳建華 趙慧英 王偉 劉彥 陳冬軍 任艷霞 司佳玥

患者，男，80歲。2013年4月23日因“左眼白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體眼”入院。既往有耳聾及高血壓病史，于6 d前在我院行左眼超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)，術(shù)中患者煩躁，不能合作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)懸韌帶斷裂，遂行晶體摘除后，準(zhǔn)備二期植入人工晶體。當(dāng)時術(shù)后眼部檢查:左眼，視力 0.02#0.6，眼壓 12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，角膜清亮，前房中深，虹膜紋理清，瞳孔圓，玻璃體液化，眼底未見明顯異常。術(shù)前各項化驗均正常，生命體征平穩(wěn)?？紤]患者耳聾不能配合手術(shù)，且患者眼部條件不好，于2013年4月24日在靜脈麻醉下行左眼二期人工晶體植入手術(shù)，術(shù)中患者眼壓低，植入阿特森晶體困難，術(shù)中監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第1天視力眼前/指數(shù)#不提，眼壓17 mm Hg，結(jié)膜傷口閉合好，角膜清，KP(－)，前房中深，房閃(－)，人工晶體在位，瞳孔(－)余未查。術(shù)后給予典必殊滴眼液、貝復(fù)舒滴眼液、普拉洛芬滴眼液，均為4次/d，點術(shù)眼;全身口服醋酸潑尼松片30 mg，1次/d;云南白藥0.5 g，3 次/d;復(fù)方血栓通膠囊 1.5 g，3 次/d;西咪替丁0.25 g，2次/d，臨時應(yīng)用葡萄糖60 ml靜脈注射，維生素C 0.2 g靜脈滴注。術(shù)后第2天視力光感#不提，眼壓18 mm Hg，前節(jié)檢查同前，考慮矯正視力不提高，遂行B超檢查示:脈絡(luò)膜上腔出血性脫離(圖1)，立即給予球后注射曲安奈德20 mg，左眼加壓包扎，加用注射用血凝酶1 U肌內(nèi)注射，1次/d，20%甘露醇靜脈滴注，1次/d，其他治療不變。術(shù)后第8天，視力2 m指數(shù)，B超示:脈絡(luò)膜上腔出血已吸收，僅為液體(圖2)。?？诜に?、西咪替丁、注射用血凝酶及20%甘露醇，應(yīng)用口服藥物止血，改善循環(huán)，加用邁之靈0.3 g，2次/d，口服。術(shù)后12 d，視力0.4(小孔)。術(shù)后14 d時欲行左眼脈絡(luò)膜上腔放液術(shù)，患者拒絕手術(shù)治療，繼續(xù)保守治療。術(shù)后15 d，視力0.6(小孔)，B超示:顳下方脈絡(luò)膜上腔似有新鮮出血(圖3)，繼續(xù)給予止血藥物(白眉蛇毒止血干粉)肌內(nèi)注射，前列地爾注射液靜脈輸液治療。術(shù)后20 d，視力0.7(小孔)，B超示:顳下方脈絡(luò)膜上腔出血較前吸收(圖4)，停肌內(nèi)注射及靜脈輸液僅給予點眼治療及口服改善循環(huán)藥物治療到術(shù)后1個月。術(shù)后30 d，視力0.7(小孔)，B超示:顳下方脈絡(luò)膜上腔出血較前吸收。術(shù)后78 d，視力0.7(小孔)，B超示:脈絡(luò)膜已平復(fù)(圖5)。

圖1 脈絡(luò)膜上腔血性脫離，顯示多個半球形隆起，與后壁回聲間可見密集的回聲光點

圖2 脈絡(luò)膜上腔出血已吸收，僅為液體

圖3 脈絡(luò)膜上腔似有新鮮出血

圖4 顳下方脈絡(luò)膜上腔出血較前吸收

圖5 脈絡(luò)膜已平復(fù)

討論 術(shù)中、術(shù)后脈絡(luò)膜上腔出血，是眼部最嚴重的并發(fā)癥之一。但一般來講，術(shù)后脈絡(luò)膜上腔出血較術(shù)中出血預(yù)后要好，出血量也較少，本病例為術(shù)后遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，術(shù)后遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血一般發(fā)生在術(shù)后幾小時到數(shù)天不等，術(shù)后4 d內(nèi)發(fā)生較常見，本病例為術(shù)后第2天發(fā)生，術(shù)后15 d仍有不穩(wěn)定出血。對于脈絡(luò)膜上腔出血的預(yù)后，有報道通過積極手術(shù)治療，部分患者取得了理想的視力恢復(fù)［1，2］。近年來一般認為脈絡(luò)膜上腔出血液化之后，可行脈絡(luò)膜上腔放液，10 ～14 d 為較理想的時機［3］，也有學(xué)者［4］主張新鮮出血止住之后可于脈絡(luò)膜最隆起處放液，取得較好的治療效果。本病例采用了保守治療，通過止血、脫水，改善微循環(huán)治療取的了較好的療效。

分析脈絡(luò)膜上腔出血原因，有學(xué)者認為全身危險因素包括年齡較大、高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病及使用抗凝藥物等，術(shù)中采用Valsalva呼吸等;眼部危險因素有高度近視、青光眼、無晶狀體眼、眼外傷、近期內(nèi)眼手術(shù)史、術(shù)中術(shù)后眼壓低等［3－6］。本病例危險因素包括高血壓、高齡、無晶狀體眼、近期內(nèi)眼手術(shù)史、術(shù)中眼壓低。脈絡(luò)膜上腔出血對視功能損害嚴重，所以預(yù)防更為重要，如避免術(shù)中眼壓過低及短期內(nèi)兩次及多次的內(nèi)眼手術(shù)，如患者具有高危因素則術(shù)者應(yīng)注意盡量操作輕柔及縮短手術(shù)時間。出血后應(yīng)積極處理，能夠保留患者的有用視力，本病例通過積極的治療，預(yù)后較好。

1 Chu TG，Green RL.Suprachoroidal hemorrhage.Surv Ophthalmol，1999，43:471-486.

2 Wang LC，Yang CM，Yang CH，et al.Clinical characleristics and visual outcome of non-traumatic suprachoroidal hemorrhage in Taiwan.Act Ophalmol，2008，86:908-912.

3 SAM S，Yang MD.Massive spontaneous choroidal hemorrhage.Retina，2003，23:139-144.

4 Pollack AL，McDonald HR，Ai E，et al.Massive suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy associated with valsalva maneuver Am.Ophthalmol，2001，132:383-387.

5 Tabandeh H，Sullivan PM.Smahliuk P，et al.Schiffman.Suprachoroidal hemorrhage during pars vitrectomy.Risk factors and outcomes.Ophthalmology，1999，106:236-242.

6 戴超，謝漢平，江一.青光眼閥植入術(shù)后遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血惡性青光眼一例眼科，2013，31:203-204.