西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化路徑選擇的經(jīng)驗(yàn)及啟示
——以英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)為例

閻 宇, 孫德超

(1.吉林大學(xué) 行政學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 130012;2.吉林財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130017)

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西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化路徑選擇的經(jīng)驗(yàn)及啟示
——以英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)為例

閻 宇1,2, 孫德超1

(1.吉林大學(xué) 行政學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 130012;2.吉林財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130017)

由于受歷史原因、體制原因及其他因素的影響，我國(guó)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均等的現(xiàn)象較為突出。從世界范圍看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化屬于世界性的、全局性的難題。在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程中，西方發(fā)達(dá)國(guó)家在主體層面、資金層面、體系層面積累了許多積極的經(jīng)驗(yàn)。其中，英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)分別形成了政府導(dǎo)向、市場(chǎng)導(dǎo)向及社會(huì)導(dǎo)向的服務(wù)模式。借鑒英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)的積極經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)明確公立醫(yī)院的性質(zhì)，改革公立醫(yī)院的管理體制；突出政府監(jiān)督管理職能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)引導(dǎo)和規(guī)范；重新定位政府與市場(chǎng)的關(guān)系，建立政府主導(dǎo)下市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；強(qiáng)調(diào)社區(qū)參與，注重社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；均等化；社區(qū)參與

一、問(wèn)題的提出

基本醫(yī)療服務(wù)是在一定的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段內(nèi)，政府所提供的能滿(mǎn)足人類(lèi)較低層次并且必不可少的、可以保障人人享有的、經(jīng)濟(jì)上公眾具有承受能力的醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)是指政府為達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的目的，通過(guò)公共衛(wèi)生政策與規(guī)劃的制定，動(dòng)員社會(huì)力量，預(yù)防、監(jiān)測(cè)、控制傳染病及其他疾病的流行，監(jiān)測(cè)公眾健康，進(jìn)行公共衛(wèi)生研究和開(kāi)發(fā)[1]。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是指政府通過(guò)制定相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最低標(biāo)準(zhǔn)，確保不同地區(qū)的居民享有機(jī)會(huì)均等、結(jié)果大體相等、具有自由選擇權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)過(guò)六十余年的發(fā)展，我國(guó)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)逐漸完善，公眾的身體素質(zhì)、健康水平都得到了明顯的提升。但由于受歷史原因、體制原因及其他因素的影響，我國(guó)地區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)不均等的現(xiàn)象仍然較為突出。從世界范圍看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化屬于世界性的、全局性的難題。為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家形成了較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和管理體系。各國(guó)國(guó)情不同，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的模式也各不相同。英國(guó)在價(jià)值觀(guān)上受福利主義影響較深，在經(jīng)濟(jì)體制上則受凱恩斯主義的影響，在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過(guò)程中形成了政府主導(dǎo)的發(fā)展模式，政府直接經(jīng)營(yíng)和控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并為其發(fā)展提供經(jīng)費(fèi)。美國(guó)是一個(gè)移民國(guó)家，倡導(dǎo)自由、平等，這決定了美國(guó)沒(méi)有形成一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理作用較弱，形成了市場(chǎng)導(dǎo)向的發(fā)展模式。德國(guó)注重發(fā)揮政府與社會(huì)的積極性，由政府與社會(huì)共同承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能，政府的主要作用是規(guī)范，進(jìn)行間接的管理與控制，而不是經(jīng)營(yíng)，形成了社會(huì)導(dǎo)向的發(fā)展模式。本文的研究意義在于，結(jié)合中國(guó)的具體國(guó)情，綜合借鑒英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)在主體層面、資金層面和體系層面的積極經(jīng)驗(yàn)，這將有助于從不同層面對(duì)中國(guó)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化產(chǎn)生借鑒作用。

二、西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化路徑選擇的主要經(jīng)驗(yàn)

西方發(fā)達(dá)國(guó)家在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程中，形成了許多積極的經(jīng)驗(yàn)，主要體現(xiàn)在主體、資金、體系等層面。

(一)主體層面：公共部門(mén)主導(dǎo)

英國(guó)采用的是政府主導(dǎo)型的全民免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)政府與市場(chǎng)之間的關(guān)系上，政府處于絕對(duì)的主導(dǎo)地位。政府負(fù)責(zé)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款，使公民享受免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的擁有者和購(gòu)買(mǎi)者，直接擁有對(duì)各公立醫(yī)院、私立醫(yī)院進(jìn)行管理和監(jiān)督的權(quán)力。這樣，最大的受益者就是收入不高的普通民眾。作為一個(gè)典型的資本主義國(guó)家，英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)市場(chǎng)力量較小。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，英國(guó)開(kāi)始在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域推行管辦分離，并注重向私立和非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，以激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。

德國(guó)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置方面強(qiáng)調(diào)政府及非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的主導(dǎo)作用。在德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，第一層級(jí)主要是由私人性質(zhì)的開(kāi)業(yè)醫(yī)生組成，這是整個(gè)德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，在更高層次上發(fā)揮主要作用的則是公立醫(yī)院、非營(yíng)利性醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)等非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們?yōu)槿w國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)院聯(lián)盟、法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)盟、醫(yī)生聯(lián)盟等自治管理機(jī)構(gòu)主要履行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督和管理職能，聯(lián)邦、州、縣三級(jí)政府則對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮著“掌舵者”的作用[2]。

(二)資金層面：籌資機(jī)制多元

英國(guó)是國(guó)家財(cái)政預(yù)算型籌資機(jī)制中最具代表性的國(guó)家，具有高福利性與高公平性。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全額撥款，政府既是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者。英國(guó)公民可以享受到免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)然，國(guó)家財(cái)政預(yù)算型籌資機(jī)制也有明顯的弊端，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率低、質(zhì)量差、資源配置失調(diào)等。近年來(lái)，英國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域逐步引入私人資本，建立私人籌資計(jì)劃(PFI)，由私人投資建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并在一定期限內(nèi)擁有使用權(quán)?？傮w而言，英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制以國(guó)家財(cái)政預(yù)算籌資為主導(dǎo)，以私人籌資計(jì)劃為補(bǔ)充。

在美國(guó)，歷史上所有試圖建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的嘗試都已宣告失敗,政府直接或間接地支付全國(guó)一半以上的醫(yī)療費(fèi)用,而保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的提供者卻是私營(yíng)保險(xiǎn)公司和以營(yíng)利為目的的醫(yī)院[3]。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的私有化程度較高，公共醫(yī)療保障的覆蓋比例低于50%，遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)公民健康發(fā)揮著重要的作用，這使美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)出較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性與經(jīng)營(yíng)性的特征。由于實(shí)施市場(chǎng)主導(dǎo)型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，市場(chǎng)機(jī)制完善的美國(guó)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域主要按照市場(chǎng)的法則來(lái)運(yùn)行，側(cè)重于自由醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中占據(jù)主體地位，但對(duì)弱勢(shì)群體、特殊群體，美國(guó)也建立了相應(yīng)的公共醫(yī)療保障制度。針對(duì)65歲以上的老年人和殘疾人，美國(guó)建立了醫(yī)療照顧制度(Medicare)。針對(duì)低收入者、失業(yè)者，美國(guó)建立了醫(yī)療救助制度(Medicaid)，也稱(chēng)貧困低保。

德國(guó)是世界上第一個(gè)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，覆蓋面極廣，各階層的居民都可以享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)的醫(yī)療保障體制主要包括強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)、私立健康保險(xiǎn)以及免費(fèi)醫(yī)療[4]。90%的居民享受全民健康保險(xiǎn)，10%的居民的健康則由私立健康保險(xiǎn)和免費(fèi)醫(yī)療所保障。德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制主要包括：公共衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制，主要用于傳染病等疾病的防控，資金主要源于政府財(cái)政預(yù)算；醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)籌資機(jī)制，資金主要來(lái)源于開(kāi)業(yè)醫(yī)生自身的籌資，以及政府對(duì)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)的預(yù)算支出；醫(yī)療費(fèi)用籌資機(jī)制，資金由政府、雇主、個(gè)人共同承擔(dān)。為了加強(qiáng)對(duì)各種資金的控制和管理，德國(guó)在2009年實(shí)施的醫(yī)療體制改革中建立了“醫(yī)療衛(wèi)生基金制度”，用以管理個(gè)人、雇主繳納的保險(xiǎn)費(fèi)和政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼。

(三)體系層面：社區(qū)醫(yī)療發(fā)達(dá)

英國(guó)是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施時(shí)間較為持久且比較完善的國(guó)家。20世紀(jì)50年代，英國(guó)開(kāi)始建設(shè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此后，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐漸從最初的精神病服務(wù)領(lǐng)域擴(kuò)展到殘疾人、老幼孕等其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，并最終覆蓋全國(guó)所有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。目前，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ)，是英國(guó)公民接受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要途徑和手段，突出了英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系注重預(yù)防保健和覆蓋廣泛的特點(diǎn)，不僅可以滿(mǎn)足居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，還擁有決定患者是否應(yīng)該接受上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的權(quán)力。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師基本都是全科醫(yī)生，只要是注冊(cè)的居民，都會(huì)有一位家庭醫(yī)生為之提供基本醫(yī)療保健服務(wù)。

美國(guó)完善的社區(qū)服務(wù)是保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)遵循市場(chǎng)調(diào)節(jié)，可以由病人自由作出選擇。家庭醫(yī)生在社區(qū)服務(wù)中發(fā)揮著重要的作用，建立在相互信任基礎(chǔ)之上的家庭醫(yī)生和病人之間的密切聯(lián)系推動(dòng)了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、家庭護(hù)理及長(zhǎng)期護(hù)理。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合，可以解決病人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用。政府非常重視社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行高投入和高補(bǔ)貼，以滿(mǎn)足公眾對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。根據(jù)美國(guó)稅法的規(guī)定，社區(qū)醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)目的是宗教的、慈善的、科學(xué)的或教育的，為社區(qū)居民提供廣泛的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，營(yíng)利不能成為股份持有者或個(gè)人的收益，因而社區(qū)醫(yī)療享受免稅待遇。將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)搬入社區(qū)，極大地方便了居民，既減輕了就診壓力，也避免了大醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)醫(yī)生看小病的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

三、西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化路徑對(duì)我國(guó)的啟示

(一)明確公立醫(yī)院的性質(zhì)，改革公立醫(yī)院的管理體制

在我國(guó)，公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入中央或地方財(cái)政預(yù)算的醫(yī)院。公立醫(yī)院是體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性、保障公民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體。隨著我國(guó)新醫(yī)改的逐步深化，公立醫(yī)院的問(wèn)題愈顯突出，政府對(duì)公立醫(yī)院的管辦職能界定模糊，以辦代管問(wèn)題突出。在建設(shè)服務(wù)型政府和轉(zhuǎn)變政府職能的背景下，公立醫(yī)院改革較為遲緩，政府職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以辦代管，造成服務(wù)效率低、服務(wù)質(zhì)量差、缺乏活力等問(wèn)題。

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的主體。改革公立醫(yī)院的管理體制，實(shí)行管辦分離，將醫(yī)院的所有權(quán)與管理權(quán)分開(kāi)，這是構(gòu)建服務(wù)型政府的要求，也是實(shí)施醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)。公立醫(yī)院的管辦分離需要注重以下兩點(diǎn)：第一，明確政府的地位和公立醫(yī)院的性質(zhì)。無(wú)論哪一種管辦分離模式，都必須確保政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管權(quán)，明確公立醫(yī)院的公益性地位。具體而言，可以考慮將醫(yī)院的歸屬權(quán)從衛(wèi)生系統(tǒng)剝離，交給國(guó)資委，這樣，衛(wèi)生部門(mén)就可以獨(dú)立地行使對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管權(quán)。第二，完善公立醫(yī)院管理機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管理，是公立醫(yī)院的重要任務(wù)。為此，既要從態(tài)度、手段、技術(shù)等方面提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，也要建立嚴(yán)格的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管制度。此外，科學(xué)的現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度也是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)。一方面，要改革公立醫(yī)院的法人代表制度，賦予其更多的自主權(quán)，另一方面，也要建立科學(xué)的的決策機(jī)制、完善的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度及醫(yī)院人事制度。

(二)突出政府的監(jiān)督管理職能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)引導(dǎo)和規(guī)范

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理是各國(guó)政府的重要職能。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供機(jī)構(gòu)，如何保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及良性運(yùn)轉(zhuǎn)是政府的重要任務(wù)。

政府作為公立醫(yī)院等非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要投資者，要加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。政府可以設(shè)置相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理工作，完善相應(yīng)的財(cái)務(wù)監(jiān)管、資產(chǎn)監(jiān)管、人事監(jiān)管，保證非營(yíng)利性醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的公益性，及時(shí)有效地為公民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。政府要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的管理。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法資質(zhì)及必要設(shè)備、醫(yī)師的素質(zhì)及技術(shù)，是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本條件。目前，我國(guó)非法從醫(yī)的現(xiàn)象屢禁不止，這就需要政府加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)審批，注重醫(yī)師從業(yè)資格考核，嚴(yán)厲打擊非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非法從醫(yī)者。同時(shí)，從制度層面制約這類(lèi)現(xiàn)象的發(fā)生，如取消藥物加成制度，降低藥費(fèi)，壓縮藥物收益空間，完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，縮小非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非法從醫(yī)的生存空間。

(三)重新定位政府與市場(chǎng)的關(guān)系，建立政府主導(dǎo)下的市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府與市場(chǎng)之間的關(guān)系是一個(gè)國(guó)際性的難題。英國(guó)、美國(guó)也因?qū)Χ哧P(guān)系定位的不同分別形成了政府導(dǎo)向的發(fā)展模式和市場(chǎng)導(dǎo)向的發(fā)展模式。新中國(guó)成立初期，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，藥物價(jià)格制定、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施及資金分配、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置與運(yùn)行全部納于政府的職能范圍，政府是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的唯一主體。隨著改革開(kāi)放及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的推動(dòng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也經(jīng)歷了市場(chǎng)化改革的探索之路，私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)大批興起，公立醫(yī)院拍賣(mài)、轉(zhuǎn)讓等現(xiàn)象日益增多，市場(chǎng)逐漸取代政府成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供給主體。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)化改革的弊端逐漸顯現(xiàn)，亟須政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行宏觀(guān)調(diào)控和監(jiān)管，政府主導(dǎo)下的市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系亟待建立。

2009年3月頒布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出，要“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”?；诨踞t(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性及服務(wù)型政府“以人為本”的性質(zhì)，政府應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域占據(jù)主體地位，以避免市場(chǎng)機(jī)制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度的逐利行為。政府主要扮演醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者的角色，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和技術(shù)進(jìn)行合理規(guī)劃和布局。為解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域服務(wù)質(zhì)量低下、醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下等弊端，應(yīng)強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮優(yōu)化醫(yī)療資源配置、激活醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力的作用。政府應(yīng)根據(jù)各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效，決定政府財(cái)政的投入和支持力度。此外，強(qiáng)化政府的服務(wù)職能，定期發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量等信息，以緩解醫(yī)務(wù)人員與患者之間信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，營(yíng)造規(guī)范的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

(四)強(qiáng)調(diào)社區(qū)參與，注重社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供

強(qiáng)調(diào)社區(qū)的積極參與，是西方發(fā)達(dá)國(guó)家推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程的重要特征。就我國(guó)而言，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度建立較早。新中國(guó)成立初期，我國(guó)農(nóng)村逐步建立起農(nóng)村合作醫(yī)療組織并出現(xiàn)了大量的“赤腳醫(yī)生”，這是新中國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的最初形式。此后，隨著醫(yī)療制度的變遷，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸演化。到1999年，國(guó)務(wù)院十部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》，將社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)列為滿(mǎn)足群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求的重要組成部分。此后，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量逐漸增多，覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大。完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以有效地改善醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，直接滿(mǎn)足公民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)需求，緩解大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)壓力，以達(dá)到分流病人、合理利用醫(yī)療資源的效果。具體而言，應(yīng)側(cè)重以下方面：第一，強(qiáng)調(diào)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多元主體。在縱向上，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、醫(yī)院、政府等共同構(gòu)成社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給主體；在橫向上，強(qiáng)調(diào)各層級(jí)醫(yī)療人員、多層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各種管理服務(wù)組織的積極參與。通過(guò)縱橫結(jié)合，組建一個(gè)有機(jī)的多主體的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。第二，探索多種模式的社區(qū)補(bǔ)助制度。社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展需要得到政府的補(bǔ)助，但社區(qū)醫(yī)療有別于醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)更加貼近公民的日常生活，因此，社區(qū)補(bǔ)助方式可以多樣化。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資金可以來(lái)自中央、地方的財(cái)政補(bǔ)貼，也可以通過(guò)融入社會(huì)醫(yī)療保障體系，由社會(huì)醫(yī)療保障基金提供，還可以收取少量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。第三，注重社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才的培養(yǎng)。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員不同于大型醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，需要具備多方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，熟悉居民常見(jiàn)病、慢性病的診療方法，掌握基本的醫(yī)療護(hù)理能力。第四，做好社區(qū)醫(yī)療與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接。社區(qū)醫(yī)療與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接是社區(qū)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵。完善社區(qū)醫(yī)療與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向會(huì)診制度，實(shí)行“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，“醫(yī)療救治在醫(yī)院，基礎(chǔ)護(hù)理及療養(yǎng)在社區(qū)”的制度。政府應(yīng)制定各種政策，允許和鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)院和私人診所兼職執(zhí)業(yè)，以帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平的提升，也有利于彌補(bǔ)基層醫(yī)院高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的不足。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)引導(dǎo)病人前往與病情相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，從而合理分流病人。對(duì)于初診時(shí)前往社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者，應(yīng)由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付100%的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于初診時(shí)前往二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院的患者，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例應(yīng)相應(yīng)降低。同時(shí)，住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的比例，在不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)有明顯的區(qū)別，以強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療對(duì)病人的分流作用，緩解大醫(yī)院的就診壓力。

[1]孫德超，等．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均等的現(xiàn)實(shí)考察及均等化途徑研究[J]．經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2012(10)：42-43.

[2]葛延風(fēng)．德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制及對(duì)中國(guó)改革的啟示[J]．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2006(14)：45.

[3]P.克魯格曼,R.韋爾斯．美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的困境[J]．新晴，摘譯.國(guó)外社會(huì)科學(xué)，2006(3)：83.

[4]龔向光，胡善聯(lián)．德國(guó)醫(yī)院體制改革[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2002(7)：32.

2015-04-20

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目(12&ZD058)；中國(guó)博士后科學(xué)基金面上資助項(xiàng)目(2015M570192)；國(guó)家民委民族問(wèn)題研究一般項(xiàng)目(2015-GM-021)；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(14YJA810010)；吉林省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(2014B152)；吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)青年學(xué)術(shù)骨干支持計(jì)劃(2012FRGG14)

10.16366/j.cnki.1000-2359.2015.06.016

F810.455

A

1000-2359(2015)06-0081-04

閻宇(1978-),女，吉林集安人，吉林大學(xué)行政學(xué)院公共治理與公共政策專(zhuān)業(yè)博士研究生，吉林財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院副教授，主要從事基本公共服務(wù)均等化研究；孫德超(1980-)，男，吉林集安人，吉林大學(xué)行政學(xué)院博士生導(dǎo)師，吉林大學(xué)國(guó)家治理協(xié)同創(chuàng)新中心副研究員，中國(guó)人事科學(xué)研究院博士后研究人員，主要從事政府間財(cái)政關(guān)系研究。