肱骨近端解剖接骨板治療骨質(zhì)疏松型后踝骨折

曹貞國 周星娟 魏東 岳喜軍

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上比較常見，單純性的后踝骨折卻非常少見。伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折同時伴有關(guān)節(jié)面軟骨損傷，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如不能解剖復(fù)位，將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)早期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及預(yù)后較差［1］。骨質(zhì)疏松型后踝骨折臨床上相對比較少見。我科自2010年1月至2013年1月采用肱骨近端解剖接骨板（anatomy of the proximal humerus plate，APHP）治療18例骨質(zhì)疏松型后踝骨折患者，并獲得完整隨訪資料，效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者18例，男11例，女7例；年齡43～70歲，平均52歲，均為新鮮閉合骨折，其中車禍傷4例，砸傷3例，扭傷8例，其他3例。按AO的Müller分型［1］，B3型8例，C3型10例。術(shù)前均攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。其中1例患者為螺釘內(nèi)固定失敗后行二次接骨板固定。

本組患者手術(shù)時間為傷后3～144 h，平均68 h。踝關(guān)節(jié)周圍缺少肌肉覆蓋，骨折后局部出血，造成軟組織腫脹，或伴有張力性水泡形成，如果傷后時間不超過8 h，則行急診手術(shù)；如果超過8 h，手術(shù)易導(dǎo)致局部感染、皮膚壞死，接骨板外露，暫予以局部石膏固定，抬高患肢，甘露醇脫水，一般在5～7 d后，局部出現(xiàn)“皺皮征”后擇期手術(shù)。

二、手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，患者取俯臥位，手術(shù)順序為后踝－外踝－內(nèi)踝?；紓?cè)大腿根部上電動止血帶，取后外側(cè)入路，顯露腓骨長短肌，切開支持帶并松解肌腱，向前外側(cè)牽開，顯露長屈肌，并沿外側(cè)縱向劈開，分離顯露后踝骨折塊及脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，清理骨折處血凝塊及軟組織，復(fù)位后予以合適的APHP固定，克氏針輔助固定，C型臂X線機(jī)透視骨折解剖復(fù)位后，接骨板遠(yuǎn)端1～2枚松釘加壓固定，透視關(guān)節(jié)面平整后，將接骨板近端、遠(yuǎn)端依次固定。對于合并腓骨骨折的患者，于后踝固定后，同一切口內(nèi)顯露外踝骨折處，復(fù)位后用腓骨遠(yuǎn)端解剖接骨板固定，內(nèi)踝骨折根據(jù)具體情況可采用可吸收螺釘、克氏針或空心螺釘固定。術(shù)畢常規(guī)放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉傷口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后予以石膏固定4周，抬高患肢，第2天開始行踝關(guān)節(jié)及足部功能鍛煉，4周后解除石膏固定，開始逐漸負(fù)重功能鍛煉，8～10周后根據(jù)骨折愈合情況開始全負(fù)重功能鍛煉。

結(jié) 果

本組病例均得到較完整的隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均16個月。X線片示骨折均于術(shù)后6.0～16.0個月愈合，平均9.2個月；隨訪期間未見內(nèi)固定物松動或斷裂。根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評估，本組評分為72.0～96.0分，平均89.2分；優(yōu)12例，良5例，中1例，優(yōu)良率為94.4%。

本組中典型病例的影像學(xué)資料見圖1～3。

討 論

踝關(guān)節(jié)活動時，距骨與踝穴各關(guān)節(jié)面緊密接觸，使承重均勻分布。踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝時，因踝關(guān)節(jié)軟骨較薄，應(yīng)力集中導(dǎo)致關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性被破壞，關(guān)節(jié)面匹配紊亂，使踝關(guān)節(jié)接觸面積減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨超負(fù)荷［1］。研究發(fā)現(xiàn)后踝和內(nèi)踝軟骨損傷后，極易出現(xiàn)兩處或多處軟骨面損傷，導(dǎo)致游離體形成［2］，關(guān)節(jié)面匹配程度下降，導(dǎo)致臨床預(yù)后不佳，其損傷程度與功能恢復(fù)具有負(fù)相關(guān)性［3］，因此踝關(guān)節(jié)面損傷后必須及時修復(fù)。

圖1 患者，男，41歲，車禍致脛腓骨骨折術(shù)后1年，再次車禍致踝關(guān)節(jié)脫位伴后踝骨折，伴明顯骨質(zhì)疏松，予以取出內(nèi)固定，2枚拉力釘固定，術(shù)后出現(xiàn)螺釘內(nèi)陷，骨折塊移位，應(yīng)用接骨板行二次內(nèi)固定術(shù)，18個月后骨折愈合，無移位，骨折線消失 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片可見左后踝骨折向后移位，關(guān)節(jié)面移位，左脛腓骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定在位，骨折線模糊，諸骨骨質(zhì)疏松明顯；c、d：術(shù)后正側(cè)位X線片見后踝骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)后螺釘內(nèi)陷，骨折塊移位，脛骨關(guān)節(jié)面對位對線不良；e、f：二次術(shù)后正側(cè)位X線片見內(nèi)固定在位，骨折線消失，脛骨關(guān)節(jié)面無移位

對于后踝骨折的內(nèi)固定指征一直存在爭議。Harper等［4，5］和Raasch等［6］研究發(fā)現(xiàn)外踝及相關(guān)韌帶保持完整，對于防止距骨向后方脫位最為重要，而非脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)，在外踝完整的情況下，即使將三角韌帶切斷，同時切除內(nèi)踝及50%后踝關(guān)節(jié)面，距骨仍然不會向后脫位，經(jīng)長期隨訪，手術(shù)與保守治療的效果差異不明顯，兩組患者均未出現(xiàn)距骨向后半脫位癥狀。但Langenhuijsen等［7］認(rèn)為骨折塊大小及穩(wěn)定與否與預(yù)后相關(guān)，當(dāng)后踝骨折塊＞10%踝關(guān)節(jié)面時，需要手術(shù)固定。而目前最為廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)之一是后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面＞25%時，須行內(nèi)固定治療；而＜25%時，后踝力學(xué)特性沒有變化，距骨無半脫位，保守治療與手術(shù)效果相當(dāng)［7－9］。但骨折塊＜25%關(guān)節(jié)面的后踝骨折，距骨可能輕度向后半脫位，使應(yīng)力集中于脛骨前方關(guān)節(jié)面，同時造成后踝關(guān)節(jié)面不平整，加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損［10］。故骨折累及關(guān)節(jié)面范圍＞25%并不是后踝骨折的唯一手術(shù)指征［6，11］，如果后踝骨折出現(xiàn)移位≥1 mm的畸形愈合，關(guān)節(jié)面退變較快，愈后不良［12，13］。下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對愈后也有重要影響［11，14］。因此，綜合文獻(xiàn)資料，后踝骨折手術(shù)內(nèi)固定的相對指征包括：①后踝骨折塊＞25%踝關(guān)節(jié)面；②后踝骨折塊＞10%踝關(guān)節(jié)面，近側(cè)移位≥1mm，和／或存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定；③后踝骨折塊＜10%踝關(guān)節(jié)面，存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定［13］。

圖2 患者，女，48歲，右脛腓骨骨折術(shù)后內(nèi)固定取出半年，骨質(zhì)疏松明顯，摔傷后出現(xiàn)后踝骨折，APHP固定術(shù)后18個月，骨折愈合，無移位 a：術(shù)前正側(cè)位X線片可見右脛腓骨陳舊性骨折改變，后踝骨折移位，脛骨關(guān)節(jié)面對位對線不良，諸骨骨質(zhì)疏松明顯；b：術(shù)后正側(cè)位X線片可見內(nèi)固定在位，骨折線消失，脛骨關(guān)節(jié)面無移位

圖3 患者，女，50歲，肝硬化10年，骨質(zhì)疏松，三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位，APHP固定術(shù)后24個月，骨折愈合，無移位。本例中因人為因素導(dǎo)致無適合長度接骨板，為縮短手術(shù)時間，降低感染風(fēng)險等并發(fā)癥，使用較長接骨板，切口過長及軟組織剝離過多為其缺點 a：術(shù)前正側(cè)位X線片可見左踝關(guān)節(jié)內(nèi)外后三踝骨折，踝關(guān)節(jié)脫位，諸骨骨質(zhì)疏松明顯；b：術(shù)后正側(cè)位X線片可見內(nèi)固定在位，骨折線消失，踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面無移位

目前對后踝骨折常用拉力螺釘或可吸收螺釘固定［13］。李永舵等［15］在后踝骨折模型中，比較應(yīng)用拉力螺釘及接骨板固定骨折塊，發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面＜25%時采用拉力螺釘內(nèi)固定能提供良好的穩(wěn)定性，＞25%時采用接骨板支撐固定更為有效。而對于復(fù)雜型后踝骨折，接骨板固定可以提供比拉力螺釘更堅強(qiáng)的固定［10］。接骨板可沿垂直方向施加壓力對抗骨折塊軸向旋轉(zhuǎn)，對于骨質(zhì)疏松患者，經(jīng)骨折塊近端皮質(zhì)固定能夠通過阻擋后踝骨折塊進(jìn)一步向后移動獲得更加理想的加壓內(nèi)固定效果，同時防止螺釘?shù)膬?nèi)陷及脫出。在二期取內(nèi)固定時，螺帽如果無松動，常陷入骨折塊中，被骨質(zhì)覆蓋，需術(shù)中多次透視定位，延伸剝離骨膜范圍，造成較大副損傷，接骨板固定則可避免此類缺陷。對于骨質(zhì)疏松患者，如果采用螺釘穩(wěn)定骨折塊，術(shù)后即使長時間石膏固定，骨折塊也非常容易移位，往往都在術(shù)后很短時間內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折塊出現(xiàn)移位。

后踝骨折應(yīng)用接骨板固定的文獻(xiàn)報道中所用接骨板的類型各異，有自制接骨板［15］、橈骨遠(yuǎn)端T形接骨板［16］、腓骨遠(yuǎn)端異型接骨板［17］、Meta接骨板或重建接骨板［13］、滑動接骨板［18］等，沒有固定的類型，因此治療效果也不盡相同。肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)與后踝的解剖結(jié)構(gòu)類似，APHP與肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humerus plate，LPHP）遠(yuǎn)端能基本覆蓋后踝，貼合良好，LPHP能提供交叉固定螺釘方向，覆蓋后踝。兩種接骨板遠(yuǎn)端均有縫合孔，可作為克氏針臨時固定后踝粉碎骨折塊的針孔，也可利用縫線進(jìn)行軟組織縫合以維持骨折塊復(fù)位（見圖4）。將肱骨近端接骨板貼附于后踝后方，對于粉碎的小骨折塊，遠(yuǎn)端局部可微折彎，接骨板與后踝貼合良好，符合后踝骨折的生物力學(xué)原理。

本組的18例骨質(zhì)疏松患者中，其中1例為采用螺釘固定后螺釘內(nèi)陷，骨折再移位，應(yīng)用接骨板二次固定（見圖1）。其他17例病例全部直接采用APHP予以固定，將APHP貼附于后踝后方，對骨折塊的固定強(qiáng)度遠(yuǎn)大于螺釘固定。與文獻(xiàn)中其他類型接骨板相比，該接骨板的外形符合脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)的解剖形態(tài)，術(shù)中無需塑形就能與脛骨遠(yuǎn)端后方骨皮質(zhì)貼合，而且覆蓋面積大，基本能將后踝骨折塊壓于接骨板之下，接骨板兩端可加壓，將骨折塊牢固固定，使得接骨板的作用力較均勻地分散在后踝骨折塊上，如果后踝為粉碎性骨折，可通過接骨板遠(yuǎn)端的克氏針孔維持骨折塊位置，再予以螺釘固定。針對本組18例骨質(zhì)疏松患者，通過近端螺釘加壓，將力通過接骨板傳導(dǎo)于后踝骨折塊，起到加強(qiáng)固定的作用。后踝骨折常伴三角韌帶損傷，因三角韌帶處于深層，臨床上予以修補(bǔ)比較困難，強(qiáng)行探查修補(bǔ)會加重韌帶損傷，故術(shù)后不應(yīng)行踝關(guān)節(jié)功能活動，予以石膏固定3～4周后再行關(guān)節(jié)活動［19］。本組患者術(shù)后沒有出現(xiàn)骨折塊移位，效果良好。

圖4 肱骨近端接骨板與后踝貼合均良好，能基本覆蓋后踝a：肱骨近端鎖定接骨板；b：肱骨近端解剖接骨板

本研究采用APHP固定骨質(zhì)疏松型后踝骨折，避免了拉力螺釘內(nèi)陷、松動等并發(fā)癥［20］，獲得了良好的遠(yuǎn)期效果。但由于條件限制，本研究只使用了APHP，未能采用LPHP，對于LPHP是否能在治療骨質(zhì)疏松型后踝骨折中發(fā)揮創(chuàng)傷小、骨折愈合快、并發(fā)癥少等生物學(xué)固定的優(yōu)勢，還待進(jìn)一步研究探索。

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