Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

陳林建++++++李朝暉++++++黃凱

[摘要] 目的 探討Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 回顧性分析2012年8月—2014年8月佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者60例（60膝），所有患者選擇Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)給予臨床治療。其中所有病例均獲得良好隨訪，男20例（20膝），女40例（40膝），年齡58～75歲，平均67歲。通過比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛的VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)HSS功能評分，分析Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)的臨床療效。結(jié)果 患者術(shù)后恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)切口皮緣壞死現(xiàn)象以及感染現(xiàn)象等相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為5～24個(gè)月，平均14個(gè)月。末次隨訪膝關(guān)節(jié)VAS評分由術(shù)前平均6.3分降低到術(shù)后1.7分，活動(dòng)度由術(shù)前平均102°提高到術(shù)后125°，膝關(guān)節(jié)HSS功能評分由術(shù)前平均59分提高到術(shù)后88分，優(yōu)良率達(dá)90.9%。結(jié)論Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎近期效果肯定，假體類型的選擇、嚴(yán)格的手術(shù)指征以及術(shù)前前交叉韌帶功能的評估對手術(shù)結(jié)果影響較大，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；膝；Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)；骨關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0071-02

該院于2012年8月—2014年8月，針對內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，主要選擇Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)進(jìn)行治療，最終獲得顯著近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，男性患者20例，共20膝，女性患者40例共40膝。年齡58～75歲，平均年齡（67±1.2）歲，患者的體重53～67kg，平均體重（58±1.2）kg，患者體重指數(shù)15.2～24.5，平均為21.2±1.3?；颊卟〕?～12年，平均病程（5.5±1.3）年。所有患者全部表現(xiàn)出顯著的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，患者行走或者過度勞累后，均會(huì)造成疼痛癥狀嚴(yán)重，于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室表現(xiàn)出顯著的壓痛感，有3例患者表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限現(xiàn)象。針對所有患者，在準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)前，均攝雙下肢全長負(fù)重位片+雙膝側(cè)位片，全部患者術(shù)前均行常規(guī)膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以排除交叉韌帶損傷及外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前膝關(guān)節(jié)VAS評分平均為6.3分，ROM平均為102°，HSS功能評分平均為59分。

1.2 患者選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）患者前、后交叉韌帶以及患者側(cè)方韌未表現(xiàn)出損傷的現(xiàn)象。（2）患者表現(xiàn)出顯著的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛感和壓痛感，患者外側(cè)間室未表現(xiàn)出顯著的癥狀。（3）對患者實(shí)施雙下肢全長負(fù)重位X線片檢查，發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)側(cè)間隙表現(xiàn)為顯著減小或者表現(xiàn)為顯著消失現(xiàn)象，患者外側(cè)髁關(guān)節(jié)間隙基本表現(xiàn)正常。（4）患者膝關(guān)節(jié)未表現(xiàn)出內(nèi)、外翻畸形的現(xiàn)象；或內(nèi)翻的角度不大于15°，外翻角度< 10°，表現(xiàn)出的畸形能夠有效利用手法矯正。（5）患者屈曲畸形的角度<15°，患者關(guān)節(jié)屈曲角度大于 110°。（6）患者體重指數(shù)BMI <30 kg /m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)炎；（2）患有炎癥性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕、結(jié)核性等）；（3）特殊的非炎癥性關(guān)節(jié)炎（如血紅蛋白沉著癥、假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和血友病等）；（4）患者感染性疾病；（5）運(yùn)動(dòng)量較大者；（6）年齡< 40歲。

1.3 手術(shù)方法

針對該次研究所有患者的假體全部選擇美國Biomet公司的Oxford Ⅲ單髁膝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)進(jìn)行治療[2]，針對所有患者選擇硬膜外麻醉的方法。（1） 患者的體位：患者的患肢大腿用止血帶，將患者大腿至于托架上，保證患者膝關(guān)節(jié)有效屈曲，使小腿保證自然下垂?fàn)顟B(tài)，要求患者的膝關(guān)節(jié)可以屈曲120°。（2） 選擇手術(shù)切口：要求患者的膝關(guān)節(jié)屈曲直至90°，患者髕骨內(nèi)側(cè)緣向關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端3 cm位置制作旁正中切口，將患者切口有效加深直至關(guān)節(jié)囊，保證切口斜行向內(nèi)進(jìn)行延伸，延伸距離為1～2 cm，進(jìn)入患者股內(nèi)側(cè)肌，保證患者切口長度為6～8 cm。將患者髕下脂肪墊有效切除后，對患者ACL的完整性以及患者股骨內(nèi)髁軟骨發(fā)生退變程度進(jìn)行仔細(xì)檢查，患者一經(jīng)表現(xiàn)出ACL全部退變或者表現(xiàn)出部分退變的現(xiàn)象，應(yīng)該放棄UKA，轉(zhuǎn)換為TKA。（3） 實(shí)施切除脛骨平臺：將脛骨截骨導(dǎo)向器置于患者脛骨位置，保證導(dǎo)向器在兩個(gè)平面上方，并且同脛骨長軸有效平行。首先利用往復(fù)鋸進(jìn)行脛骨截骨，要求垂直進(jìn)行，之后利用寬的擺鋸將患者的內(nèi)側(cè)脛骨平臺有效切除，在對患者實(shí)施脛骨切除的過程中，切除厚度主要根據(jù)脛骨浸蝕的深度，應(yīng)在患者脛骨浸蝕最深處下方約2～3 mm的位置，脛骨平臺切下，有效記錄脛骨假體準(zhǔn)確尺寸。（4） 股骨截骨：首先有效完成髓內(nèi)定位桿的安裝，要求其位置主要位于患者髁間窩前內(nèi)側(cè)角前方1 cm的位置，保證膝關(guān)節(jié)小心屈曲，角度為90°，有效將脛骨模板放置后，完成股骨鉆孔導(dǎo)向器的安放，主要放置于患者的內(nèi)髁中央，通過屈伸旋轉(zhuǎn)，對患者下肢進(jìn)行有效調(diào)整，保證股骨鉆孔導(dǎo)向器外側(cè)面以及水平面能夠與安放的髓內(nèi)定位桿始終保持平行。用擺鋸在股骨截骨模塊的下方切除股骨后髁。（5）屈伸間隙測定：移除股骨截骨模塊，徹底清除殘存的內(nèi)側(cè)半月板。插入0號研磨栓，用研磨器研磨，持續(xù)研磨直至研磨器不能向前推進(jìn)為止。移除球形研磨器及研磨栓，并修整股骨后髁球形研磨器切割齒邊緣以外的骨組織。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，插入脛骨、股骨試樣模板。測厚器測量屈曲間隙為X mm。屈曲膝關(guān)節(jié)20°時(shí)，測得伸直間隙為Y mm，仍需研磨（X-Y）mm股骨組織。將（X-Y）號研磨栓插入，研磨器再次研磨，去除股骨髁后角、鉆孔周圍及研磨器切割齒邊緣殘余的骨組織。（6）安裝假體：保證平衡屈曲和將間隙有效伸直后，在患者脛骨上進(jìn)行開槽，有效完成脛骨以及股骨試膜假體的安裝，要求患者膝關(guān)節(jié)能夠完全進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng)，從而對患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行有效判斷，對患者的骨面進(jìn)行沖洗，對骨水泥進(jìn)行有效調(diào)和，為患者完成骨水泥的脛骨和股骨假體的安裝并涂抹。endprint

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后留置引流管24～48 h；術(shù)前0.5～1 h和術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)使用抗生素；術(shù)后10～14 d常規(guī)低分子肝素抗凝；術(shù)后當(dāng)天開始足趾主動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)和股四頭肌主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2 d開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[3]；采用CPM機(jī)鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸；術(shù)后3 d左右下地不負(fù)重行走；術(shù)后7d棄拐行走；術(shù)后2～3周恢復(fù)正常行走。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS評分、ROM及HSS功能評分進(jìn)行詳細(xì)比較，主要利用（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該組共60例60膝獲得良好隨訪（電話隨訪），隨訪時(shí)間為5～24個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)切口皮緣壞死、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。1例女性患者術(shù)后3月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)鏡下清理殘留的骨贅及骨水泥后癥狀明顯緩解，其余患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛癥狀明顯緩解甚至消失。隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)有假體松動(dòng)、襯墊脫位、外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展等并發(fā)癥。未出現(xiàn)需翻修患者。術(shù)后患者VAS評分由術(shù)前平均6.3分降低到術(shù)后1.7分， ROM增大，均>120°，平均125°。末次隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示人工關(guān)節(jié)位置好，對合佳，假體無松動(dòng)。膝關(guān)節(jié)采用HSS功能評分法進(jìn)行評價(jià)：85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<60分為差。 膝關(guān)節(jié)HSS功能評分平均85分，優(yōu)6例，良4例，中1例，優(yōu)良率達(dá)90.9%。手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS評分、ROM和HSS功能評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 膝單髁置換手術(shù)前后比較（x±s）

注：取α=0.05，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 治療結(jié)果對比分析

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者行單髁置換術(shù)治療，理論基礎(chǔ)為：患者膝關(guān)節(jié)炎病變癥狀主要集中于內(nèi)側(cè)間室。關(guān)節(jié)穩(wěn)定及組織完整可保證內(nèi)側(cè)間室表面置換的效果，同時(shí)有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)與運(yùn)動(dòng)學(xué)功能。采用Oxford Ⅲ單髁治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。目前，Oxford III微創(chuàng)UKA手術(shù)優(yōu)良率在90%～95%，7年假體的有效率達(dá)到97%，15年假體生存率高達(dá)95%[4]。

該研究納入的60例患者，均行Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)治療，治療結(jié)果顯示，患者的VAS評分，術(shù)前為（6.30±1.41）分，隨訪結(jié)束時(shí)為（1.70±1.04）分；ROM術(shù)前為（102.30±10.05）°，隨訪結(jié)束時(shí)為（125.60±2.43）°；HSS評分，術(shù)前為（59.00±10.24）分，隨訪結(jié)束時(shí)為（85.21±3.52）分。治療前后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 治療體會(huì)及總結(jié)

該研究對納入的UKA患者完成治療后，體會(huì)如下：（1）術(shù)前，做好TKA的準(zhǔn)備工作，切開后，檢查前交叉韌帶的完整性， 并在術(shù)前，對患者行MRI檢查，不過部分患者術(shù)中仍出現(xiàn)前交叉韌帶部分或全部退變， 必要時(shí)放棄UKA改行TKA治療；（2）術(shù)前，通過X線模板，合理選取股骨假體；拍攝側(cè)位X光片，用膠片貼于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，X線球管距膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)100 cm，放大率為105%，且采用標(biāo)記105%模板；（3）切患者脛骨內(nèi)側(cè)平臺時(shí)，禁止過多剝離內(nèi)側(cè)副韌帶，否則對術(shù)后康復(fù)造成不利影響。因?yàn)閮?nèi)側(cè)副韌帶松弛，脛骨襯墊可能脫出；（4）應(yīng)用Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)脛骨截骨導(dǎo)向器，預(yù)留后傾7°，水平面截骨可根據(jù)導(dǎo)向器截骨，行簡單操作；（5）注重股骨髁假體截骨導(dǎo)向器安裝，其安裝可對手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響，同時(shí)可影響患者術(shù)后活動(dòng)。該研究認(rèn)為，導(dǎo)向器在髓內(nèi)定位桿指示下，可采用5步定位法安裝，該安裝方式，要求操作人員之間有效配合，在3個(gè)平面內(nèi)精確定位后，行截骨操作。注意事項(xiàng)：矢狀位股骨髁髓腔桿與股骨縱向平行，前后傾度控制在±5°以內(nèi)；（6）在脛骨平臺截骨時(shí)，注意鋸片方向，須指向股骨頭，不然可誘發(fā)脛骨平臺旋轉(zhuǎn)不良，直接影響襯墊活動(dòng)，甚至對患者造成阻擋或脫位[5]。該研究認(rèn)為，脛骨平臺截骨時(shí)，注意細(xì)節(jié)操作，比如脛骨垂直截骨，位于前交叉韌帶邊緣內(nèi)側(cè)，確保操作不損傷其他組織。一般情況下，脛骨垂直截骨位于內(nèi)側(cè)髁間棘內(nèi)1/3處。注意事項(xiàng)：截骨偏外，可導(dǎo)致截骨過多，影響患者術(shù)后效果；（7）完成上述工作后，可行內(nèi)翻畸形矯正手術(shù)。內(nèi)翻畸形矯正，禁止超過標(biāo)準(zhǔn)限度，從生物學(xué)角度看，當(dāng)內(nèi)翻畸形矯正過度時(shí)，可誘發(fā)外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎，非但對手術(shù)效果有影響，而且增加患者病痛；術(shù)后并發(fā)癥主要是側(cè)間室退變。（8）采用測厚器測量間隙大小時(shí)，必須取出拉鉤。如保留拉鉤，則會(huì)拉緊軟組織，人為減少間隙；（9）平衡屈伸間隙時(shí)，在伸直膝關(guān)節(jié)前，取出測厚器，因?yàn)樯熘遍g隙比屈曲間隙狹窄，將測厚器留于原位，伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，極有可能拉伸或撕裂韌帶；（10）骨水泥硬化時(shí)，保持小腿45°屈曲，禁止完全伸直膝關(guān)節(jié)，因?yàn)橥耆熘笨赡軐?dǎo)致脛骨假體傾斜。

針對該次研究，所有患者均未實(shí)施輸血，患者機(jī)體干擾較小，會(huì)有效將患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率降低；患者術(shù)后表現(xiàn)出的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)期較短，患者可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度訓(xùn)練及行走。在該次研究的過程中，1例女性患者術(shù)后3月時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，于關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下將骨贅及骨水泥有效清除，最終保證癥狀有效緩解，剩余患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛癥狀表現(xiàn)為顯著地緩解甚至消失。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-09-19）endprint