脛骨inlay技術(shù)重建后交叉韌帶

肖展豪++++++李堅++++++潘玲++++++王文鈞++++++高曉樂

[摘要] 目的 介紹后交叉韌帶損傷中采用inlay技術(shù)的適應(yīng)癥及臨床早期療效。 方法 選擇2010年5月—2013年12月該科收治的后交叉韌帶斷裂采用inlay方法重建的62例病例，在后交叉脛骨止點處做一個長2 cm，寬1～1.2 cm，厚0.8 cm的呈梯形的骨槽。取一端帶骨塊的異體跟腱，將骨塊端制成與骨槽相匹配形狀，嵌入骨塊，以2枚空心加壓螺釘固定。關(guān)節(jié)鏡下做后交叉韌帶股骨隧道，以牽引線將移植物肌腱端抽入股骨隧道，并以擠壓螺釘固定。術(shù)前、后均采用IKDC評分，查體，KT-1000測量。結(jié)果62例病人經(jīng)8～36個月隨訪。術(shù)前后抽屜試驗均為3度以上，除1例病人術(shù)后13個月因外傷再次斷裂行翻修手術(shù)外，術(shù)后復(fù)查病人后抽屜試驗8例為0度，35例為1度，18例為2度。IKDC評分A級為16例，B級為45例，D級1例。術(shù)前KT-1000測量平均為13.2 mm（10～19 mm），術(shù)后平均為4.5 mm（3～13 mm）。 結(jié)論3度或3度以上后交叉韌帶損傷采用inlay技術(shù)重建臨床早期都得到了滿意的療效。

[關(guān)鍵詞] 后交叉韌帶；inlay；關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類號] R [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0044-02

隨著高能量損傷的增多，后交叉韌帶（PCL）損傷的發(fā)病率越來越高。PCL損傷后膝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性喪失，從而發(fā)生早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。PCL損傷后臨床上以查后抽屜試驗即脛骨平臺相對股骨內(nèi)髁后移程度來分為3度。0表示正常，1度后移0～5 mm，2度后移6～10 mm，3度后移>10 mm。單純的PCL損傷臨床上較為少見，常合并有后外側(cè)復(fù)合體（PLC）、內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）、前交叉韌帶（ACL）的損傷。目前對PCL損傷的重建方法主要有經(jīng)脛骨骨道技術(shù)和inlay技術(shù)。目前為止，對哪種重建方法可以提供臨床最佳療效還沒有明確的共識。2010年5月—2013年12月年該科收治的后交叉韌帶斷裂采用inlay方法重建的62例病例，均獲得隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組62例，其中交通損傷45例，重物壓傷13例，運動損傷4例。男42例，女20例；年齡19～55歲，平均年齡35.3歲。損傷的類型包括：單純PCL損傷8例，PCL+PLC損傷34例，PCL+PLC+ACL12例，PCL+PLC+MCL+ACL8例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

后交叉韌帶1度及2度的損傷，可以保守治療。只在3度的后交叉韌帶損傷才具有手術(shù)適應(yīng)癥?；蛘咴?度及2度損傷合并其他韌帶的損傷比如后外復(fù)合體的損傷，或者有明顯癥狀的患者，也有手術(shù)適應(yīng)癥。

對于骨骺未閉的兒童，脛骨側(cè)后交叉韌帶止點撕脫骨折的患者及單純的后交叉韌帶1度及2度損傷的病人，不考慮手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

采用硬腰雙聯(lián)麻醉或者全麻，患者采用特殊的漂浮體位，即健側(cè)臥位，但必須滿足患側(cè)髖關(guān)節(jié)可以外展外旋及屈髖屈膝各90°。常規(guī)消毒鋪巾后，連接關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，驅(qū)血打止血帶。將患肢屈髖屈膝外旋置于手術(shù)臺面，常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢，明確后交叉韌帶損傷及合并損傷。鏡下做后交叉韌帶的股骨隧道。放入牽引線一端引出股骨隧道外，一端放入后關(guān)節(jié)囊后交叉韌帶止點處，退出關(guān)節(jié)鏡。取帶骨異體跟腱，將骨塊予修成長2 cm，寬1～1.2 cm，厚0.8 cm的梯形骨塊，肌腱端予編織成直徑為10 mm或9 mm的腱束。將體位恢復(fù)為分健側(cè)臥位，標(biāo)記后關(guān)節(jié)線。在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間做后關(guān)節(jié)線上方1 cm至關(guān)節(jié)線下3 cm縱切口。向外側(cè)拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，暴露后關(guān)節(jié)囊，予切開，就顯露出了后交叉韌帶的脛骨止點處。在該處做一個與前述骨塊大小一樣的骨槽。將處理好的異體跟腱束骨塊端嵌入骨槽，以2枚空心加壓螺釘固定。另一端通過牽引線抽過股骨隧道，抽緊后從外到內(nèi)以擠壓螺釘固定。檢查后交叉韌帶的穩(wěn)定性后，關(guān)節(jié)鏡再次進入關(guān)節(jié)腔，檢查重建的韌帶形態(tài)，常規(guī)止血，沖洗關(guān)節(jié)腔后，縫合切口。

1.4 多發(fā)韌帶損傷處理

合并多發(fā)韌帶損傷的，均予以修補或重建。其中PLC及ACL均予以重建，MCL予以縫合修補。

1.5 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后采用伸直位支具保護，防止膝關(guān)節(jié)后沉，當(dāng)天即可開始股四頭肌等長收縮，直腿抬高等鍛煉。術(shù)后配合冷療。3周后開始膝關(guān)節(jié)被動的屈曲鍛煉，至9周內(nèi)屈曲達到90°，12周內(nèi)達到120°即可。12周內(nèi)避免主動的屈膝動作。術(shù)后扶拐6周，支具保護12周。6周后可不扶拐支具保護下部分負重行走，12周后去除支具行走。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時間

所有病人均獲得隨訪，時間為8～36個月。平均為18.5個月。

2.2 不良事件

均無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)活動度伸直均無受限，屈曲均可超過120°。

2.3 臨床查體比較

術(shù)前所有病例后抽屜試驗均為3度以上，術(shù)后除1例在第13個月時因纜繩絞傷致PCL再次斷裂行翻修手術(shù)外，余下8例為0度，35例為1度，18例為2度。

2.4 KT-1000測量比較

術(shù)前KT-1000測量平均為13.2 mm（10～19 mm），術(shù)后平均為4.5 mm（3～13 mm）。

2.5 IKDC評分比較

IKDC評分術(shù)前均為D級，術(shù)后評分A級16例，B級45例，D級1例。

3 討論

3.1 后交叉韌帶損傷后重建手術(shù)的意義

PCL是限制脛骨后移的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，當(dāng)它損傷的時候?qū)е孪リP(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，從而繼發(fā)半月板損傷，軟骨損傷，導(dǎo)致早期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

3.2 傳統(tǒng)經(jīng)脛骨隧道技術(shù)與inlay技術(shù)的比較endprint

PCL損傷后的重建技術(shù)有多種，包括經(jīng)脛骨技術(shù)，雙束重建技術(shù)，inlay重建技術(shù)等。目的都是希望通過一種手術(shù)技術(shù)來良好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

傳統(tǒng)的經(jīng)脛骨隧道技術(shù)，由于脛骨隧道的角度問題使肌腱穿出隧道進入關(guān)節(jié)內(nèi)的時候存在一個“殺手轉(zhuǎn)彎”的問題。當(dāng)膝關(guān)節(jié)進行反復(fù)的屈伸活動時，肌腱與脛骨隧道反復(fù)摩擦最終導(dǎo)致肌腱的變薄、拉長、隧道擴大，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳。而inlay技術(shù)通過在脛骨平臺后側(cè)的鑲嵌技術(shù)避免了“殺手轉(zhuǎn)變”的問題，從而避免了重建的韌帶松動的風(fēng)險。

傳統(tǒng)的經(jīng)脛骨隧道技術(shù)可以全關(guān)節(jié)鏡下操作，患者采取仰臥體位即可。而inlay技術(shù)需術(shù)中改變體位，采用漂浮體位，較難以掌握。

3.3 手術(shù)技巧

術(shù)中骨塊及骨槽處理成梯形這樣可以嵌壓更為牢靠。采用漂浮體位時可以墊高患肢，并使手術(shù)床適當(dāng)往對側(cè)傾斜，這樣可以減少暴露脛骨平臺后側(cè)的難度。手術(shù)當(dāng)中注意保留后交叉韌帶的殘端，從而保留血供促進重建韌帶的愈合，并且殘端上保留的神經(jīng)能提供更好的本體感覺促進術(shù)后的功能康復(fù)。術(shù)中還應(yīng)注意股骨隧道邊緣的鈍化處理，避免對股骨端的肌腱的切割。另外股骨的隧道也應(yīng)盡可能加大角度，避免和脛骨側(cè)轉(zhuǎn)彎角同樣的問題。

3.4 手術(shù)前后比較

該組病例術(shù)前查體后抽屜試驗均在3度以上，術(shù)后8例0度，35例1度，18例2度。KT-1000測量術(shù)前平均為13.2 mm，術(shù)后平均為4.5 mm。術(shù)前IKDC評分術(shù)前均為D級，術(shù)后A 級16例，B級45例，D級僅為1例。結(jié)果顯示術(shù)后較術(shù)前膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能評分得到明顯的提高。

綜上所述，脛骨inlay技術(shù)為PCL損傷的重建提供了又一個可靠的手術(shù)方案。

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（收稿日期：2014-11-20）endprint