食管球囊擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄效果分析

陳家焱 于江 周亞軍 陳天

食管球囊擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄效果分析

陳家焱 于江 周亞軍 陳天

目的 探討食管球囊擴(kuò)張食管癌術(shù)后吻合口狹窄的療效。方法 用直徑18～22mm的球囊導(dǎo)管對(duì)30例食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者擴(kuò)張治療。結(jié)果 30例食管癌患者中一次性治愈16例（53.3%），2次治愈10例（33.3%），3次治愈4例（13.4%），吞咽困難緩解率100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。結(jié)論 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張食管癌術(shù)后吻合口狹窄是理想的治療方法。

食管癌；吻合口狹窄；球囊擴(kuò)張術(shù)

食管癌包括噴門癌術(shù)后部分患者吻合口出現(xiàn)狹窄，狹窄嚴(yán)重時(shí)如不積極治療，患者往往死于營(yíng)養(yǎng)衰竭[1]。20世紀(jì)80年代以前，此類患者常用外科手術(shù)或探子擴(kuò)張方法，前者手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥嚴(yán)重，后者易引起食管穿孔或內(nèi)膜擦傷，造成局部瘢痕加重，愈合困難[2]。近年來(lái)大多以球囊導(dǎo)管擴(kuò)張來(lái)解決，使患者恢復(fù)進(jìn)食通暢。本研究從2008～2014年中選取資料比較完整的30例患者進(jìn)行食管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院于2008年10月～2014年2月收治的30例食管癌患者，其中男22例，女8例，年齡42～78歲，平均（64±6）歲。術(shù)后2～15個(gè)月出現(xiàn)吞咽困難，平均（4±2）個(gè)月。患者均經(jīng)鋇餐檢查排除吻合口復(fù)發(fā)，部分病程較長(zhǎng)的病例經(jīng)內(nèi)鏡或CT檢查排除復(fù)發(fā)或吻合口周圍淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法

1.2.1 患者術(shù)前準(zhǔn)備 檢查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血凝及心電圖，對(duì)體質(zhì)較差的患者糾正水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前1天上消化道鋇餐檢查并攝片，以了解狹窄部位及程度。

1.2.2 器械準(zhǔn)備 cobra導(dǎo)管、0.035英寸超滑導(dǎo)絲、加強(qiáng)超硬交換導(dǎo)絲（長(zhǎng)260cm）、口墊，根據(jù)患者的狹窄的程度及體型選用適當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張管。

1.2.3 操作步驟 擴(kuò)張10min前肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，地西泮10mg，口服2%利多卡因5mL咽部麻醉，患者仰臥咬住口墊，透視下將導(dǎo)絲導(dǎo)管越過(guò)狹窄的吻合口至胃腔，退出導(dǎo)絲注入造影劑證實(shí)于胃腔，用交換超硬導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入后退出導(dǎo)絲，選用合適型號(hào)的球囊導(dǎo)管經(jīng)交換導(dǎo)絲送至狹窄部位，透視下向球囊內(nèi)注入碘水造影劑進(jìn)行擴(kuò)張并逐漸加壓至球囊腰征消失，維持壓力10～15min后回抽造影劑，間歇3～5min，再次進(jìn)行擴(kuò)張2～3次。

術(shù)后密切觀察患者生命體征，口服碘水造影劑，觀察吻合口有無(wú)造影劑外滲及管壁完整性，再口服鋇劑點(diǎn)片以便對(duì)比。術(shù)后患者進(jìn)流質(zhì)-半流質(zhì)-普食及大口固體食物，不能急于進(jìn)熱硬食物。

2 結(jié)果

30例患者中一次性治愈16例（53.3%），2次治愈10例（33.3%），3次治愈4例（13.4%），每次間隔時(shí)間為7～10d。本組無(wú)1例發(fā)生穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

3 討論

食道癌術(shù)后吻合口瘢痕性狹窄的原因較多[3-4]，瘢痕狹窄一旦形成，內(nèi)科保守治療無(wú)效，傳統(tǒng)外科手術(shù)需再次開(kāi)胸，此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，難度較高，且并發(fā)癥較多，患者體質(zhì)多較差，多數(shù)不愿意再次開(kāi)胸術(shù)。經(jīng)口腔插入橡膠或金屬材料的擴(kuò)張器進(jìn)行治療，該方法具有緩解不徹底，易復(fù)發(fā)和穿孔，而被淘汰[5]。1981年SoltRanth和Horvath首先用Gruntzig雙腔和單腔的球囊導(dǎo)管成功地治療5例食管癌術(shù)后吻合口狹窄。國(guó)內(nèi)1984年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。對(duì)吻合口良性狹窄，可望在1～3次擴(kuò)張后能永久性治愈。

吻合口狹窄嚴(yán)重和狹窄部位彎曲，當(dāng)導(dǎo)管和導(dǎo)絲進(jìn)入遇到阻力時(shí)，宜耐心輕柔操作。對(duì)狹窄嚴(yán)重的患者，從小號(hào)球囊開(kāi)始逐漸加大，在擴(kuò)張過(guò)程中掌握好球囊的中心處于最狹窄處。在向球囊內(nèi)注入造影劑時(shí)，不宜盲目極度擴(kuò)張，以防吻合口破裂。

食管球囊擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥主要是疼痛、出血和穿孔。疼痛較重者肌內(nèi)注射杜冷丁50～75mg。擴(kuò)張后可有少量出血，術(shù)后用2%利多卡因5mL、慶大霉素24萬(wàn)單位、去甲腎上腺素2mg及地塞米松10mg加入250mL生理鹽水配置液，24h內(nèi)間歇口服完。本組無(wú)1例大出血和食管破裂穿孔發(fā)生。部分患者術(shù)后1～2d吞咽困難加重為擴(kuò)張后水腫，消退后自然改善。

張希全等[6]報(bào)道一組用直徑1.5～2.0cm的球囊擴(kuò)張，2周擴(kuò)張治療1次，連續(xù)3～4次，隨訪5～61個(gè)月，能進(jìn)普食。鄧曉濤等[5]用直徑2.0～2.2cm的球囊擴(kuò)張21例患者，共擴(kuò)張治療53次，術(shù)后患者均能進(jìn)普食或稍慢。韓新巍等[1]報(bào)道用大球囊擴(kuò)張23例，隨訪6～40個(gè)月，吞咽困難緩解率100%。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)吻合口狹窄的程度，選用適當(dāng)直徑的球囊，本組球囊直徑1.8～2.2cm。

程英升等[7]報(bào)道采用暫時(shí)內(nèi)支架治療食管良性狹窄（其中手術(shù)吻合口狹窄3例），支架取出后吞咽困難評(píng)分0～2級(jí)，平均0.8級(jí)。王西賓等[8]采用支架置入治療吻合口狹窄8例，術(shù)后再次出現(xiàn)吞咽困難2例。覆膜支架和裸支架都曾被用于球囊擴(kuò)張無(wú)效的難治性良性食管狹窄患者[9]。長(zhǎng)期的研究結(jié)果顯示因支架移位或再狹窄形成導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率較高（40%～100%），有的學(xué)者認(rèn)為永久性覆膜支架或裸支架均不鼓勵(lì)用于良性食管狹窄[10]。筆者認(rèn)為對(duì)球囊反復(fù)擴(kuò)張無(wú)效的難治性吻合口狹窄的患者，可放置暫時(shí)性全膜支架2～3周后取出。

關(guān)于球囊擴(kuò)張治療食道癌術(shù)后吻合口狹窄的報(bào)道很多，具有微創(chuàng)、操作方便、療效好、危險(xiǎn)性低、復(fù)發(fā)后可再次擴(kuò)張治療等優(yōu)點(diǎn)，只要導(dǎo)絲能越過(guò)狹窄段，擴(kuò)張導(dǎo)管就能置于狹窄部位進(jìn)行有效的擴(kuò)張，一般很少有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。此項(xiàng)技術(shù)是食管癌術(shù)后吻合口狹窄治療的首選方法。

[1] 韓新巍，吳剛，高雪梅，等.食管——胃吻合口嚴(yán)重瘢痕性狹窄大球囊過(guò)度擴(kuò)張治療[J].介入放射學(xué)雜志，2005，14：160-162.

[2] 李麟蓀，賀能樹(shù)，鄒英華.介入放射學(xué)——基礎(chǔ)與方法[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2005：616-617.

[3] 杜賈軍，彭忠民.胸外科并發(fā)癥學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003：209-201.

[4] 孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：885.

[5] 鄧曉濤，張永春，于經(jīng)瀛.球囊擴(kuò)張術(shù)治療食管-胃吻合口狹窄[J].介入放射學(xué)雜志，2000，9（1）:49-50.

[6] 張希全，陶學(xué)謙，孫晶華，等.食管良、惡性狹窄球囊擴(kuò)張及內(nèi)支架治療的隨訪研究（附156例分析）[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2002,18（4）:309-311.

[7] 程英升，楊仁杰，李明華，等.暫時(shí)性內(nèi)支架治療食管良性狹窄療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，1999，8:31-33.

[8] 王西賓，雷建云．國(guó)產(chǎn)金屬內(nèi)支架置入治療良惡性食管狹窄（附25例分析）[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2000，16（7）:431-433．

[9] Song HY,Jung HY,Park SI,et al.Covered retrievable expandable nitinol stents in patients with benign esophageal strictures:initial experience[J]. Radiology,2000,217:551-557.

[10] 徐克，滕皋軍.介入放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:552-561.

Objective To explore the clinical value and curative effect of balloon dilatation in the treatment of postoperation anastomotic steniosis in patients with esophageal carcinoma. Methods Under fluoroscopic guidance, balloon dilatation was performed in postoperation anastomotic steniosis in 30patients with esophageal carcinoma. Results The once successful balloom dilation was achieved in 16 cases (53.3%) , the twice in 10(33.3%) and the thrice in 4(13.4%) .Remission rate of dysphagia symptoms reached 100% , without any severe complications and relapse. Conclusion It’s safe and effective to apply balloon dilatation for patients with esophageal carcinoma.

Esophageal carcinoma; Anastomotic steniosis; Balloon dilatation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.059

江蘇 223700 江蘇省泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院放射科 （陳家焱 于江周亞軍 陳天）

陳家焱 E-mail：chenjiayan.1967@163.com