甲狀腺結(jié)核臨床誤診探討

陳禎勇 劉 佳 李 騫

甲狀腺結(jié)核臨床誤診探討

陳禎勇 劉 佳 李 騫

目的 通過對甲狀腺結(jié)核流行病學(xué)特點、臨床及病理分型、臨床表現(xiàn)、輔助檢查提高對甲狀腺結(jié)核的認識，提高該病的術(shù)前診斷率。方法 回顧性分析2012年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院收治的1例甲狀腺結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)行甲狀腺右葉峽部切除+左葉近全切除術(shù)。術(shù)后病理證實為甲狀腺結(jié)核。結(jié)論 甲狀腺結(jié)核發(fā)病率低，臨床罕見，提高臨床醫(yī)師對甲狀腺結(jié)核的認知度是避免誤診的關(guān)鍵。細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAB），抗酸染色及活檢組織培養(yǎng)，這是目前術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)核最準確和最有效的方法。

甲狀腺；結(jié)核；誤診；細針穿刺細胞學(xué)檢查

甲狀腺結(jié)核的臨床發(fā)病率較低，既使在結(jié)核高發(fā)區(qū)也是一種罕見的疾病[1]，但由于缺乏特異的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師在診治過程中時往往忽視了此病，因此臨床誤診率極高，國內(nèi)就有一例因長期誤診甲狀腺結(jié)核侵及頸總動脈形成假性動脈瘤而死亡的病例[2]，為提高對本病的認識，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻，總結(jié)四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院2012年12月收治的1例甲狀腺結(jié)核的病例資料，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般情況 患者，男，58歲。病程2周，2012年12月入院治療，主訴反復(fù)高熱3月余伴氣促2周。3月前無明顯誘因出現(xiàn)高熱，查胸部CT未見異常，2周前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，伴有氣促、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，當?shù)蒯t(yī)院查甲狀腺B超現(xiàn)實左側(cè)葉8cm×5mm混合回聲光團，右側(cè)葉內(nèi)可探及47cm×32cm×35cm混合光團，邊界清晰，可見片狀液性暗區(qū)，診斷為甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)。入院查體：T39℃，氣管左移，右側(cè)甲狀腺III度腫大，無觸痛，心肺無異常，聽診無血管雜音。

1．2 臨床表現(xiàn) 以頸部包塊為主要癥狀就診，頸部包塊短期內(nèi)增大，伴頸部疼痛，且呼吸不順暢、吞咽梗噎感的鄰近器官受壓迫癥狀，無聲音嘶啞，亦無咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀及無潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。

1．3 輔助檢查 患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）均正常，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）正常。彩超示：甲狀腺不均勻增大伴多發(fā)囊性占位；CT示：甲狀腺左右葉多發(fā)低密度結(jié)節(jié)占位性病變，大部分囊變伴鈣化?；颊咝仄崾居曳沃猩弦熬W(wǎng)條狀及點狀高密度影，多系纖維化、鈣化灶。

1．4 術(shù)前診斷 術(shù)前考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1．5 手術(shù)方式 術(shù)中行冰凍切片，提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并見肉芽腫炎伴壞死。行甲狀腺右葉+峽部切除+左葉近切除術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)前被誤診，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變側(cè)腺體及病灶與周圍組織如頸前肌群粘連，切除標本后，剖開病灶肉眼觀察大體標本：病灶和正常腺體有明顯分界，病灶呈多個囊實性包塊，有完整的包膜，內(nèi)有乳白色的干酪樣物質(zhì)。手術(shù)后病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并見肉芽腫性炎伴壞死，抗酸染色查見陽性桿菌。術(shù)后診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺結(jié)核，干酪型。術(shù)后切口愈合良好，出院后繼續(xù)抗癆治療6個月，隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

3．1 流行病學(xué) 雖然結(jié)核在世界范圍內(nèi)有不斷增加的趨勢，根據(jù)第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[3-4]，我國結(jié)核桿菌感染率為44．5%，但是甲狀腺結(jié)核的發(fā)病率還是很低，國外報道為0．1%～1．0%，在我國多為個案報道，北京軍區(qū)總醫(yī)院自1976～1999年確診18例甲狀腺結(jié)核，占同期甲狀腺疾病的0．55%（18/3260）[3]。本病發(fā)病率低的原因可能：(1)甲狀腺組織血供豐富、含氧量高，不利于結(jié)核桿菌繁殖；(2)甲狀腺缺乏易受結(jié)核菌侵襲的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞；(3)甲狀腺組織對結(jié)核菌有較強的免疫力；(4)甲狀腺的膠質(zhì)對結(jié)核桿菌有拮抗作用；(5)對其他部位結(jié)核病及時抗癆治療，減少了結(jié)核病的血源性播散[5-6]。

甲狀腺結(jié)核又稱結(jié)核性甲狀腺炎，本病好發(fā)年齡在14～65歲，多見青壯年，以女性多發(fā)，男∶女＝1∶（3～4），病灶常為單發(fā)結(jié)節(jié)，可發(fā)生在甲狀腺任何部位，但以甲狀腺右葉多見，22．2%的患者有肺結(jié)核病史[7-9]。本組病例患者的結(jié)核病灶在甲狀腺右葉，且該患者肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的病史。

甲狀腺結(jié)核的感染途徑一般認為有兩條[10-12]：（1）血行感染：結(jié)核桿菌源自肺部或其它臟器（咽喉、骨、腸等）結(jié)核病灶或潛在的結(jié)核病灶。（2）淋巴感染：頸淋巴結(jié)結(jié)核可經(jīng)淋巴管感染甲狀腺組織。本組病例患者曾經(jīng)感染過肺部結(jié)核，結(jié)核桿菌通過血循環(huán)感染甲狀腺。

3．2 臨床分型

3．2．1 甲狀腺結(jié)核按發(fā)病急緩，可分為急性和慢性；根據(jù)感染途徑臨床可分為原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)核。原發(fā)性結(jié)核多是由于初次感染結(jié)核后，結(jié)核桿菌潛伏于甲狀腺組織內(nèi)并在身體抵抗力降低時發(fā)??；繼發(fā)性結(jié)核多繼發(fā)于身體其它部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、頸淋巴結(jié)結(jié)核、骨結(jié)核、腸結(jié)核等通過血循環(huán)、淋巴循環(huán)播散或者鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延感染甲狀腺[13]。但臨床上區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺結(jié)核并不容易。

3．2．2 甲狀腺結(jié)核的病理分型，國內(nèi)學(xué)者主張分3型[14]：（1）粟粒型：大都為全身粟粒性結(jié)核在甲狀腺局部的表現(xiàn)，起病較急，病灶小至粟粒，多發(fā)散在，全身中毒癥狀重，局部癥狀不明顯，甲狀腺無腫大，一般不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)只在病理解剖時被證實。（2）干酷型：臨床多見，甲狀腺腫大，出現(xiàn)無痛性包塊，大多為孤立的硬結(jié)節(jié)，表面不光滑，嚴重者可與周圍組織粘連成塊，固定不動，也可以破潰形成慢性瘺道為，經(jīng)久不愈。本組病例屬此型。（3）增生型：甲狀腺呈結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)硬，表面不光滑，嚴重者與周圍組織、器官、皮膚粘連，易誤認為甲狀腺癌。

3．3 臨床表現(xiàn) （1）甲狀腺結(jié)核以頸部包塊為主要表現(xiàn)，常以甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)為突出表現(xiàn)。（2）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)硬不規(guī)則。有的患者近期可伴有包塊疼痛或局部壓痛。（3）腫大的甲狀腺可壓迫鄰近器官出現(xiàn)吞咽、呼吸困難及聲音嘶?。?）全身結(jié)核中毒癥狀：潮熱、盜汗，消瘦等。

3．4 輔助檢查 （1）甲狀腺結(jié)核的超聲診斷國內(nèi)外報道較少，衛(wèi)生部北京醫(yī)院的彭禹、徐光等認為內(nèi)部回聲不均，邊界較清晰，周邊回聲增強反應(yīng)了甲狀腺結(jié)核的病理組織學(xué)特點，是甲狀腺結(jié)核的特征性聲像表現(xiàn)。彩色多普勒超提示病灶內(nèi)部無血流或血流不豐富[15]。（2）頸部CT可顯示甲狀腺呈密度不均勻的腫塊，膿腫形成時中央呈水密度區(qū)，若見散在鈣化灶，則為結(jié)核的重要影像學(xué)特點[16]。但仍缺乏特征性的CT表現(xiàn)，故只做為診斷甲狀腺結(jié)核的參考指標。（3）同位素掃苗：結(jié)核病灶失去吸碘能力，表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，但甲狀腺癌，甲狀腺囊腫和部分甲狀腺腺瘤同樣表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，因此同位素掃苗對診斷甲狀腺結(jié)核只能做為參考指標。（4）部分患者血沉增快，多見于急性甲狀腺結(jié)核和慢性干酪型甲狀腺結(jié)核[17]。（5）細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAB）、抗酸染色及活檢組織培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有結(jié)核性肉芽組織或抗酸桿菌、郎罕氏細胞、壞死組織或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。此方法診斷價值最大，是目前術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)核最準確和最有效的方法[18]。

3．5 誤診分析 甲狀腺結(jié)核以頸部包塊為主要表現(xiàn)，造成臨床誤診率高的原因有：（1）很多臨床醫(yī)師對本病認知度不高。（2）本病發(fā)病率低，即使在結(jié)核高發(fā)區(qū)也是一種罕見的疾病。（3）本病缺乏特征性的癥狀和體征。（4）很多患者沒有全身結(jié)核中毒癥狀，患者往往也否認有結(jié)核病史。因為有的結(jié)核分支桿菌播散到甲狀腺后，原發(fā)結(jié)核灶已吸收或纖維化、鈣化，當某種原因?qū)е氯梭w免疫力降低時，甲狀腺內(nèi)潛伏的結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，因此大多數(shù)甲狀腺結(jié)核患者的體內(nèi)查不到甲狀腺外結(jié)核病灶[19]。（5）超聲和CT的影像多樣性，缺乏定性或趨向性診斷。（6）甲狀腺結(jié)核與甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤及其它甲狀腺病變的臨床表現(xiàn)和輔助檢查有很多相似之處，若術(shù)前沒有細胞學(xué)檢查或組織病理學(xué)檢查資料，常被誤診為甲狀腺其它疾病。瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科

1990～2004年收治的22例甲狀腺結(jié)核患者，只有4例術(shù)前明確診斷為甲狀腺結(jié)核，其余的均誤診為甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進[20]，準確率只有1．8%。（7）很多基層醫(yī)院未開展細針穿刺細胞學(xué)檢查。

綜合上述，避免甲狀腺結(jié)核術(shù)前的誤診，本文作者認為提高臨床醫(yī)師對甲狀腺結(jié)核的認知度是關(guān)鍵，詳細詢問患者的病史，包括傳染病史，仔細地體格檢查，反復(fù)閱讀各類輔助檢查資料。對甲狀腺結(jié)節(jié)伴有以下情況時應(yīng)警惕該病：（1）甲狀腺腫大伴質(zhì)硬不規(guī)則無痛性包塊，或近期內(nèi)有包塊疼痛或局部壓痛。（2）有潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀（3）有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。（4）超聲檢查提示甲狀腺內(nèi)部回聲不均，邊界較清晰，周邊回聲增強，病灶內(nèi)部無血流或血流不豐富。（5）血沉增快、結(jié)核菌試驗陽性。（6）胸片發(fā)現(xiàn)有粟粒樣病灶或纖維化、鈣化灶，都應(yīng)考慮到患者有結(jié)核桿菌的感染或曾經(jīng)感染過結(jié)核。（7）細針穿刺活檢查有抗酸桿菌、郎罕氏巨細胞、壞死組織或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAB），抗酸染色及活檢組織培養(yǎng)，這是目前術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)核最準確和最有效的方法。

[1] Albores S J,Henson D E,Glaser E,et al．Changing patterns in the incidence and survival of thyroid cancer with follicular phenotypepapillary,follicular,and anaplastic：A Morphological and Epidemiological Study[J]．Endocr Pathol,2007,18(3)：1-7．

[2] Rossi ED,Raffaelli M,Zannoni GF,et al．Diagnostic efficacy of conventional as compared to liquid-based cytology in thyroid lesions evaluation of 10,360 fine needle aspiration cytology cases[J]．Acta Cytologica,2009,53(6)：659-666．

[3] 王麗影，史英琴，司鳳榮，等．甲狀腺結(jié)核7例超聲表現(xiàn)分析[J]．中國誤診學(xué)雜志，2010，10(21)：5255．

[4] 蒯勇，郭永臻，刁瑞香，等．甲狀腺結(jié)核5例誤診分析[J]．山東醫(yī)藥，2010，50(50)：99．

[5] Haltas H,Bayrak R,Yenidunya S,et al．The immunohistochemical detection of P16 and HPV L1 capsid protein on cell block sections from residual PapSpin liquid-based gynecology cytology specimens as a diagnostic and prognostic tool[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(11)：1588-1595．

[6] Pelayes DE,Zárate JO．Fine needle aspiration biopsy with liquid-based cytology and adjunct immunohistochemistry in intraocular melanocytic tumors[J]．Indiana Bulletin on Charities and Correction,2010,20(6)：1059．

[7] Rossi,Esther Diana．Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration With Liquid-Based Cytologic Preparation in the Diagnosis of Primary Pancreatic Lymphoma[J]．Pancreas,2010,39(8)：1299-1302．

[8] Washiya K,Sato T,Miura T,et al．Cytologic difference between benignity and malignancy in suspicious cases employing urine cytodiagnosis using a liquid-based method[J]．Anal Quant Cytol Histol,2011,33(3)：169-174．

[9] 張滇新，汪兆亮，張雙麗．甲狀腺結(jié)核誤診1例[J]．臨床軍醫(yī)雜志,2008，36(5)：713．

[10] 劉倩楊，江輝，李卓．超聲診斷甲狀腺結(jié)核1例分析[J]．中國誤診學(xué)雜志，2011，11(12)：2869．

[11] 付華,吳斌,王元正．甲狀腺結(jié)核22例臨床分析[J]．中國綜合臨床,2006,22(8)：731-732．

[12] 殷德濤,王慶兆,盧秀波,等．甲狀腺結(jié)核誤診4例分析并文獻復(fù)習(xí)[J]．中國誤診學(xué)雜志,2005,5(11)：2020-2023．

[13] 蒯勇，郭棟，張永臻，等．外科診治甲狀腺結(jié)核的方法選擇（5例報道及文獻復(fù)習(xí)）．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(7)：755-758．

[14] 后開鳳,李?。谞钕籴樜毎麑W(xué)現(xiàn)狀[J]．安徽醫(yī)學(xué),2011,32(5)：698-700．

[15] Lee TI,Yang HJ,Lin SY,et al．The accuracy of fine-needle aspiration biopsy and frozen section in patients with thyroid cancers[J]．Thyroid,2012,12(7)：619-626．

[16] Esther Diana RossiMD,Marco RaffaelliMD,Gian Franco Zannoni,M．D,et al．Diagnostic efficacy of conventional as compared to liquid-based cytology in thyroid lesions evaluation of 10,360 fine needle aspiration cytology cases[J]．ACTA CYTOLOGICA,2009,53(6)：659-666．

[17] 鄧天工，孔繁華,李衛(wèi)清,等．甲狀腺腺瘤合并結(jié)核一例報告[J]．中國防癆雜志,2012,34(12)：846-847．

[18] 烏云塔娜,陳永明．甲狀腺結(jié)核的診斷和治療[J]．大家健康,2013, 7(8)：77．

[19] 羅亞衡,顏宇波,李曉行．甲狀腺穿刺活檢168例臨床研究[J]．當代醫(yī)學(xué),2012,18(25)：105-106．

[20] 苗雨實．甲狀腺結(jié)核誤診分析（附2例報告）[J]．中國民康醫(yī)學(xué),2014, 26(10)：38-39．

Objective Through the clinical and pathological characteristics of epidemiology, classifi cation, clinical manifestation of tuberculosis of thyroid, auxiliary examination to improve the understanding of thyroid tuberculosis, improve the diagnostic accuracy of the disease before operation. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 1 cases of thyroid tuberculosis. Results Operation for right lobe thyroid isthmus resection+left lobe Jinquan resection. Postoperative pathology confirmed thyroid tuberculosis. Conclusion Thyroid tuberculosis low incidence, clinical rare, improve the clinician awareness of tuberculosis of thyroid is the key to avoid misdiagnosis. Fine needle aspiration cytology (FNAB), acid fast staining and biopsy tissue culture, which is currently the preoperative diagnosis of thyroid tuberculosis the most accurate and effective.

Thyroid; Tuberculosis; Misdiagnosis; Fine needle aspiration cytology

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．016

四川 610061 四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院普外科 （陳禎勇 劉佳 李騫）