醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)與醫(yī)患和諧

尤忞

(上海市第十人民醫(yī)院 上海 200072 )

現(xiàn)代醫(yī)學之父威廉.奧斯勒說"行醫(yī)是一種藝術(shù)而非交易，是一種使命而非行業(yè)"。疾病是患者、醫(yī)生共同面對的敵人。醫(yī)患關(guān)系唇齒相依，他們是醫(yī)患利益的共同體。"醫(yī)"用其精湛的醫(yī)術(shù)，"患"用其信心和與醫(yī)生的配合，共同戰(zhàn)勝病魔，使患者恢復(fù)健康。在我國，醫(yī)患矛盾中的有些矛盾，憑醫(yī)生個體是無法解決的。例如:醫(yī)療服務(wù)提供能力與人民群眾日益增長的健康需要之間的矛盾，醫(yī)學技術(shù)發(fā)展的有限性與患者期望值的無限性之間的矛盾等等［1］，但我們可以努力地做我們力所能及的事，藝術(shù)地處理與患者的關(guān)系，用我們的責任和使命，彌補制度或機制或醫(yī)學技術(shù)發(fā)展的某些不足或不完善的地方以促進醫(yī)患和諧。

一、生命永遠是第一位的，病人至上是我們的信念和準則。

1988 年美國醫(yī)學化理學家E.D.彼萊格里諾和D.C.托馬斯馬在《為了病人利益》中提出的"一個醫(yī)生所承諾的促進病人利益的義務(wù)"的觀點:"我保證履行由于我的專業(yè)我自愿承擔的治療和幫助病人的義務(wù)。我的義務(wù)是基于病人所處的軟弱不利的地位，以及他必然給予我和我的專業(yè)能力完全信任。所以，我保證把病人多方面的利益作為我的專業(yè)倫理的第一原則。"這是西方國家許多醫(yī)學院校學生畢業(yè)時需背誦的"后希波克拉底誓言"。

醫(yī)生的核心價值觀，就是病人的"健康所系，性命相托"?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(2010 年05 月14 日)第三條:"醫(yī)師應(yīng)當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。"作為醫(yī)生，生命永遠是第一位的，病人至上就是我們的信念和準則。在急診，救治心梗病人，時間就是生命。因為心肌梗塞的病人發(fā)病溶栓6 -12 小時內(nèi)為有效，12 小時后基本無效。2011 年10 月一晚，一名老年女性患者因劇烈胸痛求治我院急診，我首先考慮到了急性心肌梗塞可能。急行心電圖檢查，確診為廣泛前壁心梗，即刻暫停其它工作，為其開辟綠色通道。立即與心血管科聯(lián)系，直接將患者送入DSA 室。因患者從發(fā)病到就診已經(jīng)超過6 小時，心梗面積較大，在讓其口服抗凝藥物后，醫(yī)生連夜進行冠脈造影+PCI 手術(shù)。因診斷正確，手術(shù)及時，搶救了患者生命，病人在CCU 經(jīng)過監(jiān)護治療3 天后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房。病人及家屬都很感激。

2014 年農(nóng)歷新年后不久，我院某科收治了一位來自農(nóng)村的"百草枯中毒"患者(自殺)，我們以珍視生命為首重，盡一切可能搶救，精心治療和護理?；颊哚t(yī)療費不夠，大家自發(fā)為其捐款，能讓其繼續(xù)治病。盡管患者最終還是走向了死神，醫(yī)護人員又出資為其家屬籌措回家的路費，家屬感激涕零。

二、精湛的醫(yī)術(shù)，精準的診療，是醫(yī)患和諧的基礎(chǔ)。

醫(yī)療行業(yè)是一個復(fù)雜而科學技術(shù)性很強的行業(yè)，醫(yī)學在不斷發(fā)展，對疾病診療的判斷與思維的精準，體現(xiàn)了醫(yī)生的價值和水平。作為醫(yī)生，要服務(wù)好病人，治愈或控制疾病的發(fā)展，擁有精湛的醫(yī)術(shù)是關(guān)鍵。教科書的內(nèi)容遠不能滿足現(xiàn)實治療疾病的需求。上海是高科技的集散地。每年都有醫(yī)學界各專業(yè)的高峰論壇。只要有機會，我們都會積極參與，認真學習，了解最新科研成果，把學到的新理論應(yīng)用于臨床。只有醫(yī)學再教育，不斷學習新知識，才能面對復(fù)雜多變的病情，胸有成竹，減少誤診漏診。2013 年3 月31 日，官方通報全球首例人感染H7N9 禽流感病例，之后全國陸續(xù)查出多個H7N9 禽流感患者。醫(yī)院及時對醫(yī)生進行培訓、學習。在門急診診斷呼吸道疾病過程中，我們會注重病毒感染性肺炎是否有可能是禽流感病毒感染，以免耽誤病情的治療。2013 年4 月2 日，我科醫(yī)師合力確診一例H7N9 禽流感患者，及時轉(zhuǎn)入上海市公共衛(wèi)生中心隔離治療。該病人成為上海市首例治愈的成人病例。

現(xiàn)代醫(yī)學是集科學、工程技術(shù)、人文關(guān)懷于一體的復(fù)合學科。疾病的復(fù)雜性決定任何一種疾病都不單純性的從一而終能由一個專業(yè)解決。每位醫(yī)生的醫(yī)學知識的深度性決定了他寬度性的局限，所以，在給病人治病的過程中，出現(xiàn)預(yù)期或意外的并發(fā)癥時一定要請相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師會診，協(xié)作治療。2009 年秋天，一名老年女性患者因"慢性腎盂腎炎急性發(fā)作"入住上海某三甲醫(yī)院某科病房，在該科的合理治療下，炎癥控制，準備出院。出院前一日患者不慎受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽等癥狀。該科按照"上呼吸道感染"為患者作了處理，還為其佩戴了BIPAP 呼吸機。由于剛出現(xiàn)喘息，肺部感染，血氣分析顯示有二氧化碳潴留等并發(fā)癥時未能及時請呼吸專科會診，給予患者最佳治療方案，后雖亡羊補牢，但錯過了最佳治療時機。這是一個沉痛的教訓，我們必須承認個人知識和專業(yè)能力的局限性，只有始終堅持病人利益高于一切的理念，遇到病急患重的情況，及時請教，多方(多科室)會診，各科室間緊密合作，共同商討，制定醫(yī)治最佳方案，就有可能挽救更多的生命。

一線臨床醫(yī)生，需要擁有很強的專業(yè)專科知識，但他們的診斷仍然離不開那些輔助科室的檢查。要尊重其他專業(yè)醫(yī)師的價值。一個高超水平的超聲科醫(yī)師的診斷，有時精確性超過CT 檢查。

各科醫(yī)師所攻專業(yè)方向不同，很多疾病并不能完全孤立的歸為某一科室來管理。例如，患者有糖尿病，去了內(nèi)分泌科。內(nèi)分泌科如果檢查報告中已出現(xiàn)蛋白尿時，病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)去腎臟科醫(yī)治，因為病人已并發(fā)糖尿病腎病。

三、踐行醫(yī)德醫(yī)風，至誠至愛，醫(yī)病醫(yī)身醫(yī)心;大眾利益為上，病情需求為首，統(tǒng)籌合理兼顧。

現(xiàn)行的中國醫(yī)院(民營除外)已由計劃經(jīng)濟時代的完全公益性模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟體制下的自負盈虧性經(jīng)營方式。這就意味著現(xiàn)今的醫(yī)院在公益性后面 不得不帶有功利性性質(zhì)。2013 年7 月25 日中國青年網(wǎng)刊文《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013 年主要工作安排》中指出，社會參保率穩(wěn)定在95%基礎(chǔ)上，政府補助標準有所提高。即便如此，醫(yī)保的參保份額增長仍是跟不上醫(yī)療開支。于是，醫(yī)保局給了醫(yī)院一個限額，每年一家醫(yī)院只能分配一定的醫(yī)保內(nèi)金額，超出部分由醫(yī)院自擔。由此，醫(yī)院會根據(jù)這項"政策"，給每個科室制定各種指標，例如總可支醫(yī)保金額費用，人均醫(yī)保費用，藥占比等等等等。醫(yī)生除去看病之外，還要計算各種指標。在這樣的環(huán)境中，我們完全只考慮病情，不考慮經(jīng)費問題，似乎是件困難的事。但無論指標的任務(wù)是多么艱巨，治病救命才是醫(yī)生的終極目的。就像一個家庭的經(jīng)濟收入，要做到收支平衡，能節(jié)省的地方要節(jié)省，以備不時之需?？床∫彩侨绱恕Ｔ谄綍r工作中，學會統(tǒng)籌，努力做到平衡。病情較輕的患者，盡量少做檢查。別的醫(yī)院或近期已做過的檢查，與病情發(fā)展相符，不必重復(fù)檢查。初診病人的檢查，病人或家屬如果提出異議，就要做耐心細致的工作，講清為什么要查這一項目，以得到病人的理解和配合。

但也有些病人與家屬會提出一些不合理的要求，一旦不能滿足，很容易發(fā)生醫(yī)患矛盾。有一位80 多歲的老太，是老革命，醫(yī)療費全由國家承擔。子女認為把老人放在醫(yī)院，是最經(jīng)濟最安全的辦法。經(jīng)過一段時間治療，老人病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，我們通知家屬接其出院。家屬則不愿意，與醫(yī)生爭吵，要投訴，要叫院長來。我們誠懇地告訴他，這種情況投訴到哪兒都不會得到支持，三甲醫(yī)院床位緊張，應(yīng)把床位留給更需要的病人。適當照顧可以，但醫(yī)院不是養(yǎng)老院，若老人再犯急病，可及時來住院，家屬最后同意帶老人出院。醫(yī)生用心用情，堅持原則，以大眾利益為重，又要能站在病人角度考慮，溝通協(xié)商，靈活處理，這也是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)素養(yǎng)。

用藥方面，醫(yī)生要努力換位思考。我們是醫(yī)生，但同時也會是病人或病人家屬。用藥不能一味貪圖方便，要有可持續(xù)發(fā)展的理念。手中有分寸，心中有準則，減輕患者的經(jīng)濟負擔、彰顯公立醫(yī)院的公益性，這是我們職業(yè)道德的又一體現(xiàn)。例如使用抗生素，要根據(jù)感染部位，從低代用起，以長遠考慮，減少細菌變異和抗生素的耐藥性增加。我在感染科工作期間，處方通常堅持3 條原則:1.不濫用抗生素。普通感冒、胃腸炎80%為病毒感染，在沒有細菌感染的依據(jù)時，嚴格控制抗生素的使用。2.抗生素的使用應(yīng)根據(jù)感染部位，選擇適用抗菌譜的藥物治療，而非越高級的抗生素越好。在藥效同等情況下，選擇藥價便宜的藥。3.同病同治，相同的疾病使用相同的治療方案，不開花哨藥物。工作中，患者利益為上，病情需求為首，統(tǒng)籌合理兼顧。在市場經(jīng)濟體制下，多年來，努力做到病人利益與醫(yī)院利益的統(tǒng)一，患者的健康與醫(yī)院的制度協(xié)調(diào)。我院在每年上海市的滿意度調(diào)查中多次獲得第一名。

尊重病人的隱私，保守對所聽到、知道和看到的病人的秘密，包括疾病隱私，是醫(yī)生最基本的職業(yè)道德之一。但病情需要比保守隱私更為重要。我曾經(jīng)管轄的一位女病人，入院時隱瞞了精神病史。在住院期間她突發(fā)精神病，我們請來?？漆t(yī)師會診，但病人的姐姐非常氣憤的要求我們停止詢問病史。因患者丈夫不知實情，擔心提出離婚。此時患著思維混亂，情況非常嚴重。權(quán)衡利弊，最終我們還是聯(lián)系了患者的丈夫，在其丈夫配合下，完成了對患者精神疾病的診斷和治療，使患者病情得以控制。該患者丈夫也沒有因此而嫌棄她。其姐姐對自己因擔心而粗暴干涉醫(yī)療方案的行為向醫(yī)生賠禮道歉。

現(xiàn)代醫(yī)學已達到分子學研究水平，但它是一門探索性科學，目前仍有很多疾病無法治愈，例如系統(tǒng)性的疾病往往發(fā)病機制不明確，并發(fā)癥較多，治療過程中常常會出現(xiàn)新的問題。這些都需要醫(yī)生與患者、家屬溝通。2013 年10 月25 日浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生了一起一死二傷的殺醫(yī)惡性事件?；颊?、5 年前在該院因鼻中隔偏曲，行鼻內(nèi)鏡下鼻腔微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后患者感覺鼻腔不適，但客觀檢查以及專家會診均表示手術(shù)成功無異常。后患者出現(xiàn)性格改變，事發(fā)前曾被上海市精神衛(wèi)生中心診斷為"持久的妄想性障礙"。最終他遷怒于醫(yī)生，發(fā)生了不該發(fā)生的慘案。病人的軀體疾病有可能會引起心理疾病。醫(yī)生的手術(shù)刀重若千鈞，要治病人的軀體疾病;醫(yī)生的責任還要與患者進行良好的溝通，透明治療方案，尊重病人的知情權(quán)和參與治療的道德權(quán)利，進行心理疏導，使患者與家屬了解自己的病情和醫(yī)療方案，明白自己所選疾病治療方法的優(yōu)缺點，對醫(yī)生充分信任。這樣，醫(yī)患相生相長，和諧發(fā)展，就可避免醫(yī)患之間的矛盾或發(fā)生悲劇。

在臨床，我們會時常碰到這樣的病人，他們?nèi)狈︶t(yī)療常識，心中有一套自己的理論。比如他們認為生病，補液治療比口服效果好;感冒要服用頭孢;急性腸炎只有頭孢抗炎是好的，其他抗生素就是亂用藥等等。這種情況下，醫(yī)生更要耐心，盡可能從醫(yī)學角度給患者解釋病情及處置方案的合理性。如果患者仍不能接受，我們在不違反治療原則的基礎(chǔ)上滿足病人的要求。傾聽、理解病人的想法，有時比治療疾病本身顯得更為重要。

當疾病發(fā)展不可逆轉(zhuǎn)，死亡不可避免時，我們應(yīng)盡力為患者減輕痛苦，給予病人臨終人文關(guān)懷和尊重患者及家屬的意愿，在不違反法律的前提下讓病人以自己愿意的方式面對死亡，有尊嚴地離世，這也體現(xiàn)我們醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。

醫(yī)生牢記職業(yè)使命，學會治病藝術(shù)，有扎實的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)與精湛的診療技藝，以病人為中心，努力換位思考，多為患者著想，減輕病人身心痛苦，醫(yī)病醫(yī)身醫(yī)心，就能與患者一起共同托起健康和生命的希望。醫(yī)生內(nèi)心充滿陽光，微笑對待病人，進行良好的醫(yī)患溝通，良性互動，醫(yī)患相生相長，就一定能贏得患者對醫(yī)生的理解和認同，贏得社會對醫(yī)生的尊重和關(guān)愛，贏得和諧的醫(yī)患關(guān)系和社會環(huán)境。

［1］ 白劍鋒.中國式醫(yī)患關(guān)系［M］.北京:紅旗出版社，2011:56.