KUS股骨近端鋼板與人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折臨床療效比較

馮 浩，易軍飛，白瑞飛，劉友軍，陳 通，萬(wàn)標(biāo)林

（柳鐵中心醫(yī)院骨科，廣西柳州545007）

KUS股骨近端鋼板與人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折臨床療效比較

馮 浩，易軍飛，白瑞飛，劉友軍，陳 通，萬(wàn)標(biāo)林

（柳鐵中心醫(yī)院骨科，廣西柳州545007）

目的比較KUS股骨近端鋼板內(nèi)固定和人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的療效及預(yù)后。方法選擇2008年8月至2013年12月在該院接受手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者64例，采用KUS股骨近端鋼板內(nèi)固定治療30例（KUS組），采用人工股骨頭置換治療34例（置換組），分析比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地行走時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后關(guān)節(jié)功能狀況。64例患者均隨訪10～50個(gè)月，平均28個(gè)月。結(jié)果置換組手術(shù)時(shí)間[（126.43± 28.25）min]、術(shù)中出血量[（265.79±133.39）mL]、術(shù)后引流量[（180.00±56.77）mL]、術(shù)后住院時(shí)間[（11.43±2.09）d]、并發(fā)癥發(fā)生率[5.9%（2/34）]均少于KUS組[分別為（178.20±35.32）min、（435.00±159.86）mL、（339.00±161.07）mL、（18.00±5.60）d、33.3%（10/30）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較[置換組優(yōu)良率為97.06%（33/34）、KUS組優(yōu)良率為83.33%（25/30）]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論人工股骨頭置換具有住院時(shí)間短、術(shù)后下地行走時(shí)間早、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，適用于高齡、骨折類(lèi)型不穩(wěn)定、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病者，是治療高齡股骨粗隆間骨折較為理想的手術(shù)方法。

髖假體； 人工器官； 內(nèi)固定器； 股骨骨折/外科學(xué)； 老年人； KUS股骨近端鋼板

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折。隨著人口老齡化，發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。股骨粗隆間骨折病死率較高，大約30%患者骨折后一年內(nèi)死亡[1-2]。手術(shù)治療的目的是骨折復(fù)位、牢固的內(nèi)固定或外固定、盡早下地活動(dòng)，從而避免長(zhǎng)期臥床引起褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。目前，股骨粗隆間骨折手術(shù)方式的選擇尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。大多數(shù)股骨粗隆間骨折患者內(nèi)固定術(shù)后效果良好，人工股骨頭置換只作為除內(nèi)固定方法外的一種補(bǔ)充手段，而非主要方式[4]。近年來(lái)，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折均取得滿意療效[5-8]。本院采用KUS股骨近端鋼板內(nèi)固定和人工股骨頭置換2種手術(shù)方式治療高齡股骨粗隆間骨折患者64例，人工股骨頭置換療效優(yōu)于KUS股骨近端鋼板內(nèi)固定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2013年12月在本院行人工股骨頭置換治療的高齡股骨粗隆間骨折患者34例，其中男11例，女23例；年齡76～92歲，平均88.3歲；34例患者均為新鮮骨折；致傷原因：跌倒29例，車(chē)禍傷5例；傷后至手術(shù)治療時(shí)間均小于3周；按Tronzo-Evens分類(lèi)：Ⅰ型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例。選擇同期在本院行KUS股骨近端鋼板內(nèi)固定治療的高齡股骨粗隆間骨折患者30例，其中男13例，女17例；年齡74～91歲，平均83.5歲；按Tron zo-Evens分類(lèi)：Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例；30例患者均為新鮮骨折；致傷原因：跌倒27例，車(chē)禍傷3例；傷后至手術(shù)治療時(shí)間均小于3周。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、血糖、肝腎功能、血?dú)夥治?、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、胸部X線片等，評(píng)估患者心肺功能是否可以耐受麻醉及手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 置換組 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。選擇髖外側(cè)入路，患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，切開(kāi)皮膚和皮下組織后分開(kāi)闊筋膜張肌及臀中肌，逐漸外旋患肢，顯露股骨大轉(zhuǎn)子及髖關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及股骨頭。于股骨小粗隆上方約1 cm處截骨，對(duì)該處有骨折塊移位者，較小骨塊直接取出，較大骨塊應(yīng)先大致復(fù)位，再于小粗隆上方約1 cm處確定截骨平面并截?cái)啻蠊菈K，取出股骨頭和近端骨折塊。強(qiáng)調(diào)保留有肌肉附著的股骨大、小粗隆上的骨塊，以便重建固定。擴(kuò)髓、整復(fù)大、小粗隆，在骨塊上鉆孔，穿鋼絲捆扎固定，再次用髓腔銼銼磨成型。34例患者均使用骨水泥型雙極頭，按標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型假體置換植入假體，其中使用普通長(zhǎng)柄股骨假體38例，使用加長(zhǎng)柄假體19例。復(fù)位后再次檢查假體安放位置、穩(wěn)定性及骨折塊固定情況，滿意后常規(guī)放置引流膠管，關(guān)閉切口。

1.2.2.2 KUS組 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)臀部墊高。先行牽引手法復(fù)位，C型臂X射線機(jī)透視確定骨折端對(duì)位、對(duì)線滿意后選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露大粗隆、股骨頸基底、股骨干上段骨折部位，股骨小粗隆區(qū)內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨折塊明顯分離者盡可能解剖復(fù)位，以恢復(fù)內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性。股骨矩部粉碎性骨折或存在骨缺損者應(yīng)植骨。不剝離骨膜，將股骨近端解剖形鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側(cè)，在鋼板上緣平大粗隆上緣用細(xì)克氏針將鋼板臨時(shí)固定，在螺釘導(dǎo)向套筒的引導(dǎo)下，經(jīng)鋼板近端鎖定孔打入3枚克氏針穿入股骨頭頸內(nèi)至股骨頭下1 cm，透視確認(rèn)頸干角及前傾角均良好，測(cè)定克氏針進(jìn)入深度，分別在導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆孔，選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定，骨折遠(yuǎn)端先固定1枚皮質(zhì)骨螺釘，再次用C型臂X射線機(jī)透視，確定骨折對(duì)位良好，3枚松質(zhì)骨螺釘深度、位置良好。去除臨時(shí)固定克氏針，逐一鉆孔、攻絲，擰入其余螺釘，完成內(nèi)固定。徹底沖洗切口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 內(nèi)固定材料來(lái)源 置換組術(shù)中器械、內(nèi)置材料由武漢德骼拜爾外科植入物有限公司提供，KUS組術(shù)中器械、內(nèi)置材料由江蘇常州醫(yī)療器械有限公司提供。

1.2.4 術(shù)后處理

1.2.4.1 置換組 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h。術(shù)后第24～48小時(shí)拔除引流管，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行屈膝、屈髖功能訓(xùn)練，術(shù)后3～5 d扶助行器下地行走。

1.2.4.2 KUS組 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h。術(shù)后第24～48小時(shí)拔除引流管，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行屈膝、屈髖功能訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月患側(cè)下肢半負(fù)重扶拐杖下地行走，術(shù)后2～3個(gè)月拍片復(fù)查根據(jù)骨折愈合情況患肢完全負(fù)重行走。

1.2.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后隨訪期間根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，＞90分為優(yōu)，80～90分為良好，70～＜80分為可，＜70分為差。

1.2.6 隨訪 隨訪時(shí)間10～50個(gè)月，平均28個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，經(jīng)Levene′s方差齊性檢驗(yàn)，兩組總體方差齊時(shí)采用兩樣本t檢驗(yàn)，兩組總體方差不齊時(shí)采用兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較應(yīng)用四格表資料的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 KUS組患者中術(shù)后發(fā)生肺部感染4例，泌尿系統(tǒng)感染1例，內(nèi)固定松動(dòng)斷裂3例，骨折不愈合2例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%（10/30）；置換組患者中術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，泌尿系統(tǒng)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%（2/34）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.047，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 置換組患者中髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)25例，良8例，可1例，優(yōu)良率為97.06%（33/34）；KUS組患者中髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)20例，良5例，可3例，差2例，優(yōu)良率為83.33%（25/30）。兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.028，P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等比較（±s）

觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）置換組（n=34） KUS組（n=30）t/F P 126.43±28.25 265.79±133.39 180.00±56.77 11.43±2.09 178.20±35.32 435.00±159.86 339.00±161.07 18.00±5.60 4.810 5.690 12.486 5.506 0.000 0.000 0.010 0.024

3 討 論

股骨粗隆間骨折最常見(jiàn)于老年患者，女性多于男性，大多數(shù)患者伴骨質(zhì)疏松及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。手術(shù)治療的目的是骨折復(fù)位、牢固的內(nèi)固定或外固定、盡早下地活動(dòng)，從而避免長(zhǎng)期臥床引起褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。由于股骨粗隆間骨折特殊的解剖特點(diǎn)，旋股外側(cè)動(dòng)脈與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在股骨粗隆間關(guān)節(jié)囊附著處之外股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，發(fā)出4組支持帶動(dòng)脈，供應(yīng)股骨粗隆部及股骨頭，血供相對(duì)較豐富，臨床醫(yī)生多主張給予內(nèi)固定治療，盡管短期療效滿意，但經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨頭缺血性壞死、內(nèi)固定松動(dòng)及患肢不能負(fù)重等并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。20世紀(jì)90年代開(kāi)始，有學(xué)者嘗試用人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折。由于人工股骨頭置換可避免骨折部位的過(guò)度塌陷，有利于患肢早期負(fù)重下地行走，從而避免因臥床引起的并發(fā)癥，因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，因其良好的即時(shí)穩(wěn)定性，無(wú)需骨折愈合即可早期離床活動(dòng)，長(zhǎng)柄骨水泥型人工假體在老年股骨粗隆間骨折的治療上取得了良好療效。本研究結(jié)果顯示，置換組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均少于KUS組，并發(fā)癥發(fā)生率亦低于KUS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者術(shù)后隨訪期間Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。盡管目前人工髖關(guān)節(jié)置換治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折取得了滿意療效[5-8]，但人工股骨頭置換治療高齡粉碎性股骨粗隆間骨折需要重建股骨矩，技術(shù)要求較高，假體費(fèi)用亦較高；同時(shí)，假體植入后存在感染、松動(dòng)、脫位及假體使用年限等局限性，故人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折曾存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，人工股骨頭置換僅作為內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救治療措施[11]。作者認(rèn)為，年齡大于70歲的患者，按Tronzo-Evens分類(lèi)的部分Ⅲ、Ⅴ型及Ⅳ型骨折患者，無(wú)心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病，骨折前患者行走正常，重度骨質(zhì)疏松患者，如全身狀況良好，術(shù)前評(píng)估能耐受麻醉及手術(shù)者均應(yīng)盡早行人工股骨頭置換治療，對(duì)Tronzo-Evens分類(lèi)的Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ骨折患者宜采取內(nèi)固定甚至保守治療。

綜上所述，對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者應(yīng)根據(jù)不同骨折類(lèi)型選擇個(gè)體化治療方案，無(wú)論選擇哪種手術(shù)方式均應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等，縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間，盡可能恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.030

：B

：1009-5519（2015）11-1680-03

2015-01-17）

馮浩（1979-），男，甘肅環(huán)縣人，外科學(xué)碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷外科及關(guān)節(jié)外科臨床工作；E-mail：fenghao79@163.com。