聲門型喉癌喉功能保全術(shù)的臨床應(yīng)用探究

漫一凡++張超?周延輝?王軍旗

[摘要] 喉癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，而聲門型喉癌約占全部喉癌的50%～60%。本文主要研究了一些學(xué)者關(guān)于聲門型喉癌喉功能保全術(shù)的臨床見解，并且總結(jié)和分析了這些觀點(diǎn)，除此之外提出了幾點(diǎn)自己的見解。

[關(guān)鍵詞] 聲門型;喉癌;喉功能保全術(shù)

[中圖分類號(hào)] R739.65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）02-30-04

Clinical application study of the operation of laryngeal preservation in glottic carcinoma

MAN Yifan ZHANG Chao ZHOU Yanhui WANG Junqi

Department of Otorhinolaryngology， the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology， Luoyang 471003， China

[Abstract] Laryngeal carcinoma is a common head and neck cancer， the incidence of which is 5.7% to 7.6%. Glottic carcinoma account for 50% to 60% of all laryngeal carcinoma. To study， summarize and analyze the clinical opinions of some scholars on the operation of laryngeal preservation in glottic carcinoma and to put forward some own opinions in this papper.

[Key words] Glottic; Laryngeal carcinoma; Laryngeal preservation

在臨床上，出現(xiàn)最多的頭頸部惡性腫瘤之一是喉癌，人群的患病幾率占全身各種惡性腫瘤的比例大約為5.7%～7.6%，其中聲門型喉癌在喉癌中占有50%～60%的比重。早期聲門型喉癌治療首選手術(shù)的理論是由Ogol'tsova等提出的，之前手術(shù)的方式是在垂直部分切除喉的病變部位，其缺陷是該種方法造成的創(chuàng)傷面積大并且對(duì)諸如呼吸、發(fā)聲、吞咽等喉的相關(guān)功能產(chǎn)生了比較大的影響。此次研究充分避開往日手術(shù)的弊端，采用半喉切除術(shù)對(duì)喉癌進(jìn)行治療，其療效令人欣慰?，F(xiàn)在將研究結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 喉癌治療發(fā)展史

1863年第一例聲門型喉癌的切除手術(shù)由Dr.Sands實(shí)施，與此同時(shí)還提出一重要理念即手術(shù)過程中徹底清除腫瘤的同時(shí)還要盡最大可能保留喉其他部分的組織完整并進(jìn)行喉功能重建;1864年Dr.Gibbs運(yùn)用喉部切開術(shù)成功切除了喉表皮樣癌;1865年Dr.Cooper成功完成首次經(jīng)口腔的會(huì)厭癌切除術(shù);1873年Billroth完成了首次全喉切除術(shù);至此，治療喉癌的主要手段的角色由手術(shù)切除法但當(dāng)至今。

除此之外，國內(nèi)外的一些學(xué)者在基礎(chǔ)及外科應(yīng)用方面還對(duì)這些喉癌的治療措施進(jìn)行了相關(guān)研究，

然而多數(shù)學(xué)者依然主張支持全喉切除術(shù)治療喉癌的觀點(diǎn)，其中原因有二：一是缺乏對(duì)喉癌的腫瘤病理學(xué)等特性的了解;二是當(dāng)時(shí)臨床技術(shù)水平低下制約著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。但是不可否認(rèn)的是，全喉切除術(shù)切除術(shù)對(duì)患者喉的損傷范圍過大，患者術(shù)后喪失了正常發(fā)聲功能及基本的呼吸能力，其生存質(zhì)量大大降低。在當(dāng)時(shí)的情況下，只有少部分思想先進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)豐富、勇氣可嘉的先行者仔細(xì)挑選病例、多次嘗試喉部分切除術(shù)，才有了該種手術(shù)方式在不同程度上的進(jìn)步。

2 喉部分切除術(shù)的理論依據(jù)

在人們深入了解喉的解剖結(jié)構(gòu)、胚胎發(fā)育、喉癌病理生物學(xué)特征及逐步提高相關(guān)疾病的診斷與治療的進(jìn)程中，該種癌癥的治療理念發(fā)生了歷史性的改變：即由在徹底清除腫瘤的前提下，由原來的重建喉功能變?yōu)楸M量保全喉的基本生理功能。

2.1 胚胎發(fā)育

喉的胚胎學(xué)研究提出：在發(fā)展來源方面，頰咽原基（第3、4對(duì)鰓弓）是喉聲門上區(qū)的起源，支氣管和氣管原基（第5、6對(duì)鰓弓）是聲門區(qū)與和聲門下區(qū)的起源;在發(fā)展方面，胚胎期時(shí)左右兩側(cè)的聲門區(qū)和聲門下區(qū)是分開的且分別獨(dú)立發(fā)育，到了嬰兒期才漸漸合在一起，這種不同源結(jié)構(gòu)的結(jié)合面形成了各區(qū)防止對(duì)面區(qū)域腫瘤擴(kuò)散至此的天然解剖屏

表1 喉的解剖結(jié)構(gòu)及組成

區(qū)域 組成 系統(tǒng)連屬 形狀

聲門上區(qū) 前方：會(huì)厭軟骨

兩側(cè)：杓會(huì)厭皺襞

后壁：杓狀軟骨 上連喉咽部

下方為室?guī)?三角形

聲門區(qū) 聲帶前聯(lián)合、聲帶、聲帶后聯(lián)合

聲門下區(qū) 其下緣與環(huán)狀軟骨下緣相連 下與氣管相通 上扁下寬形似圓錐

障，從而使腫瘤局限在一側(cè)區(qū)域，之后即使擴(kuò)散也只是限于一側(cè)頸部。據(jù)此部分學(xué)者推斷：聲門上型喉癌一般不向聲門區(qū)和聲門下區(qū)侵犯。

2.2 喉的解剖結(jié)構(gòu)和喉淋巴系統(tǒng)

喉位于頸前正中的位置，即成年人的第3～6頸椎部位，其組成結(jié)構(gòu)有韌帶、軟骨、喉肌及喉腔黏膜，形狀酷似錐形，上連喉咽部，下通氣管，是呼吸、吞咽、發(fā)音的重要器官。喉的解剖結(jié)構(gòu)分為三個(gè)區(qū)：聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)。

喉的淋巴被分為兩個(gè)高度分隔的系統(tǒng)。淺層的淋巴系統(tǒng)：即喉部黏膜內(nèi)的系統(tǒng)，淋巴組織的左右兩半互相連通;深層的淋巴系統(tǒng)：即喉部黏膜下的系統(tǒng)，淋巴組織的左右兩半不相連通。聲門上區(qū)組和聲門下區(qū)組是以聲門區(qū)為邊界劃分的組別。放射性素喉內(nèi)注射實(shí)驗(yàn)表明：聲帶黏膜的內(nèi)部深層淋巴組織幾乎沒有蹤影，而聲帶游離緣的黏膜下淋巴組織也是極小且數(shù)量極微，據(jù)此作為淋巴系統(tǒng)聲門上區(qū)組和聲門下區(qū)組隔開的依據(jù);由于深層淋巴系統(tǒng)左右互不連通，因此聲門上、聲門區(qū)及聲門下淋巴引流各自形成了自己的體系沒有連通。endprint

3 喉部分切除術(shù)當(dāng)下存在的問題

盡管喉部分切除術(shù)有多種手術(shù)方式，但無論哪種方式手術(shù)后都避免不了一定的復(fù)發(fā)率，其原因可能是：（1）綜合性分析不到位，如對(duì)喉部腫瘤的型別、尺寸、生長的方式、周期階段、分化程度以及病患的整體精神生理狀態(tài)等方面分析不透徹甚至有缺漏;（2）估計(jì)有偏差、切除有保留，對(duì)喉部腫瘤擴(kuò)散植入深度的估計(jì)不到位或?yàn)榱诵g(shù)后喉功能的重建不能完全清除腫瘤、導(dǎo)致部分腫瘤遺留體內(nèi);（3）沒有完全處理或妥當(dāng)處理腫大的頸淋巴結(jié)等。以上原因均可造成術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移?？偠灾瑖?yán)格把握每種形式的手術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證，正確采用手術(shù)方式、精確掌控腫瘤的安全界限并保證妥當(dāng)處理腫脹淋巴結(jié)是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高患者生存率的最基本保證。

其中，喉部分切除術(shù)失敗的最主要原因是：頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移往往伴隨腫瘤局部的復(fù)發(fā)而發(fā)生，有國外學(xué)者報(bào)道稱用喉部分切除術(shù)治療腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為11%～19%。從腫瘤局部復(fù)發(fā)的病例中分析可知，50%以上的復(fù)發(fā)病例是因?yàn)槭中g(shù)治療前沒有對(duì)腫瘤的分期進(jìn)行充分的分析，手術(shù)中沒有徹底清除腫瘤;僅有一小部分病例的復(fù)發(fā)是手術(shù)方式選擇不當(dāng)、切除范圍過于狹窄造成的。

T分期是指腫瘤原發(fā)病灶的大小，其高低隨著腫瘤的尺寸的增大而增加。也就是說隨著腫瘤的擴(kuò)散、被侵犯組織的增多頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也會(huì)隨之升高;假設(shè)腫瘤如果擴(kuò)散到對(duì)面另一側(cè)組織中，將會(huì)容易發(fā)生淋巴結(jié)的雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移，這樣將會(huì)提高治療的難度。由此可得出以下結(jié)論，腫瘤局部的復(fù)發(fā)率和其在頸部的轉(zhuǎn)移率會(huì)隨著T分期的提高而相而呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。

也有報(bào)道稱，頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移同樣影響著喉癌的預(yù)后，報(bào)道指出頭頸部腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者比沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者“5年生存率”低了約50%。經(jīng)分析造成這種現(xiàn)象的原因可能是喉癌頸部發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)容易對(duì)包外膜發(fā)生侵犯，或者對(duì)周圍的軟組織發(fā)生侵犯，并且隨著N分期的提高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之提高。不同時(shí)期的喉癌患者情況不盡相同，對(duì)喉癌Ⅰ期的病變患者施行單純放療或手術(shù)治療，在治愈率上差別甚微;而對(duì)Ⅱ期、Ⅲ期的喉癌患者采用手術(shù)治療的治愈率和生存率都要明顯高于放射治療;有學(xué)者用根治性的放療劑量對(duì)喉癌的病變患者進(jìn)行放療時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后半年內(nèi)就復(fù)發(fā)了，進(jìn)行挽救型手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的部位就是原來的病變部位。由Ⅲ期病患的治療經(jīng)歷可看出對(duì)于晚期喉癌的治療不能采用單純性的放射治療，為了降低喉癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率需采用輔助性的放射治療，這一治療法對(duì)分化程度較高的的鱗癌及腺癌的治療效果更加明顯。

此外，為避免過低估計(jì)病變程度，正電子體層掃描術(shù)（Positronemissiontomography-CT，PETCT）技術(shù)在喉癌分期方面的確定上起到了一定的輔助作用。喉部分切除術(shù)已經(jīng)被廣泛運(yùn)用，術(shù)后對(duì)殘喉的修復(fù)與聲門重建技術(shù)也得到了快速的發(fā)展，但尚未確定具體修復(fù)殘喉統(tǒng)一模式。總而言之，如何采用合理的手術(shù)方式和恰當(dāng)?shù)穆曢T重建技術(shù)來恢復(fù)喉癌患者術(shù)后呼吸、發(fā)聲和吞咽功能以及提高其生存質(zhì)量和生存率，仍是一個(gè)艱巨的任務(wù)。

4 聲門型喉癌手術(shù)切割方式的討論

由于喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)性較高，喉癌第二原發(fā)癌的預(yù)防和治療方面的研究越來越多，但是喉癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的概率與喉內(nèi)第二原發(fā)癌的關(guān)系在國內(nèi)外的文獻(xiàn)資料中仍然沒有[1-2]?，F(xiàn)在隨著科技的發(fā)展和技術(shù)水平的提高，喉癌切除技術(shù)也得到了很大的提高，只是手術(shù)后復(fù)發(fā)的概率仍然很高，這時(shí)很多研究人員將研究的目光放在研究喉癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的病理性原理[3-4]。本研究在研究喉癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)，聲門型喉癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)與喉內(nèi)的第二原發(fā)癌癥有很重要的關(guān)系。由于喉內(nèi)的各區(qū)域與腫瘤原發(fā)部位生存環(huán)境是相似的，因此在喉內(nèi)其他部位再次發(fā)生癌變的可能性是存在的，并且概率也相當(dāng)高[5]。

聲門型喉癌患者，特別是長期吸煙的患者，喉內(nèi)存在第二處癌變的可能性是存在的，由于第二原發(fā)病變一般是潛在的或者癌灶微小，所以診斷比較困難，不易發(fā)現(xiàn)[6]。這就需要醫(yī)生在診斷時(shí)要抱有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，詳細(xì)檢查，充分排查第二原發(fā)癌[7-8]。若沒有排查清楚，在手術(shù)時(shí)只切除明顯的癌灶，那么喉癌切除后必然復(fù)發(fā)[9-11]。對(duì)于帶有第二原發(fā)癌的患者，采用Major-Piquet技術(shù)或改良的Tucker技術(shù)對(duì)患者實(shí)施手術(shù)可以較為徹底的切除癌細(xì)胞，因?yàn)樵撌中g(shù)在大范圍內(nèi)切除喉部組織的同時(shí)不破壞喉部功能[12]。

對(duì)于癌細(xì)胞發(fā)生前后連合的患者，要想將癌細(xì)胞切除干凈，手術(shù)時(shí)要從偏鍵側(cè)隔開喉嚨，在保持足夠的安全范圍內(nèi)將甲狀軟骨切除[13]。為了可以準(zhǔn)確的判斷切除區(qū)域，可以預(yù)先做切片取樣檢查[14-16]。對(duì)于頸部淋巴結(jié)的檢查，若發(fā)現(xiàn)聲門癌開始向聲門擴(kuò)散時(shí)，要對(duì)患者側(cè)頸深區(qū)域的地區(qū)淋巴結(jié)檢查;若發(fā)現(xiàn)向聲門下方擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)對(duì)喉嚨前方和氣管旁邊的淋巴結(jié)檢查[17]。若發(fā)現(xiàn)疑似病變的淋巴結(jié)部位要做冷凍切片檢測(cè)，如果確認(rèn)發(fā)生病變要將該區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)切除[18-19]。手術(shù)后要對(duì)患者定期做訪問，密切關(guān)注患者癌癥是否復(fù)發(fā)，同時(shí)密切注意頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。若發(fā)現(xiàn)可疑情況，可以通過CTMRI技術(shù)或超聲引導(dǎo)下針吸活細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)的準(zhǔn)確率分別在75%和86%。

若發(fā)現(xiàn)患者局部復(fù)發(fā)或者淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，這時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行綜合治療，在對(duì)發(fā)病部位徹底切除情況下做化療或者免疫治療。

喉部分切除術(shù)經(jīng)大量臨床工作的驗(yàn)證已被充分證明其可行性，且在徹底清除腫瘤的同時(shí)保證喉部基本的生理功能（呼吸、吞咽和發(fā)音等）這一理念也符合當(dāng)今國際外科學(xué)關(guān)于微創(chuàng)治療原則及保留基本功能的宗旨。隨著外科解剖學(xué)和病理生理學(xué)發(fā)展的步伐及相應(yīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷水平和多學(xué)科綜合治療水平的節(jié)節(jié)拔高，學(xué)者們將會(huì)更加深入地研究腫瘤的生物學(xué)特性，我們有理由相信，喉部分切除術(shù)的適應(yīng)癥也會(huì)越來越廣，與次相關(guān)的系列研究在數(shù)量與質(zhì)量上也會(huì)得到質(zhì)的飛躍。

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（收稿日期：2014-10-30）endprint