鼻煙窩切口治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折背側(cè)脫位1例臨床治驗

張寶飛 謝進

(1山東中醫(yī)藥大學第一臨床學院2013級碩士研究生 山東 濟南 250014;2山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 山東 濟南 250014)

1.臨床資料

患者王某，男，38歲，于2014－09－16因摔傷致左腕部疼痛，腫脹，活動不利半天余來我院就診，急診查體并查看外院所拍X線片，給予手法整復后急診以"左手舟骨骨折收入院"，入院后給予行左腕關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建檢查后，再次仔細閱片后給予修正診斷為:1.左手經(jīng)舟骨月骨周圍骨折背側(cè)脫位2.左手三角骨骨折。查體:患者左腕部周圍廣泛腫脹，壓痛明顯，縱向叩擊痛(+)，左腕關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)活動功能受限，主動尺偏橈偏功能均受限，左手指間關(guān)節(jié)活動正常，患肢肢端感覺及血運可。

2.治療方式

手術(shù)治療:取臂叢神經(jīng)麻醉，患者麻醉成功后，取仰臥位，左臂捆扎止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪手術(shù)巾，驅(qū)血，止血帶充氣加壓止血，術(shù)區(qū)貼護皮膜。取左鼻煙窩弧形切口長約2cm，逐層切開，注意保護拇長伸肌腱、橈神經(jīng)皮支、橈動脈及伴行的靜脈。由鼻煙窩進入，切開關(guān)節(jié)囊暴露手舟骨;由橈背側(cè)進入顯露至橈骨莖突，見舟骨自腰部粉碎性骨折，骨質(zhì)缺損，骨折近側(cè)部分隨月骨向前翻轉(zhuǎn)移位，除月骨以外的腕骨向背側(cè)脫位，清理骨折斷端，復位脫位的腕骨及舟骨骨折，3枚克氏針臨時固定，C型臂透視見舟骨骨折復位良好，自舟骨骨折遠端橈背側(cè)向近端鉆孔，測深后打入1枚Herbert釘固定，適當加壓，再次透視后見Herbert釘位置可，與Herbert釘方向相同的位置打入一枚克氏針于橈骨遠端將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，C型臂透視后見舟骨骨折復位良好，月骨周圍脫位復位，橈腕關(guān)節(jié)位置良好，縫合關(guān)節(jié)囊及背側(cè)骨間韌帶。術(shù)后給予腕關(guān)節(jié)背側(cè)石膏托固定于功能位，6周后復查見骨折愈合可，給予去除石膏并拔出克氏針，行功能鍛煉。

3.討論

經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位是腕部比較少見的嚴重的腕部損傷，約占腕部損傷的5%[1]由于腕關(guān)節(jié)腕骨重疊，結(jié)構(gòu)較復雜，很容易出現(xiàn)漏診和誤診，回顧近幾年國內(nèi)外文獻，誤診率及漏診率高達60% －90%[2－3]，本病常發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背伸橈偏暴力后導致的舟骨骨折后的延續(xù)[4]，本病因暴力常導致舟骨月骨血運破壞較大，容易出現(xiàn)舟骨月骨的缺血性壞死，經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位的早期診斷及手術(shù)治療可獲得骨折脫位的滿意復位及固定，可明顯降低舟骨骨折不愈合，舟骨壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的幾率[5]。本例患者因自1.5m高處掉落，左手手掌撐地，導致左手收到背伸橈偏的暴力，造成舟骨的骨折并進一步出現(xiàn)月骨周圍腕骨向背側(cè)脫位，外界劇烈的暴力還導致了三角骨的骨折，但移位不明顯，手術(shù)中可不予處理，術(shù)后給予石膏外固定即可。經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位的治療原則是早期診斷，解剖復位和堅強固定[6]，傳統(tǒng)的掌側(cè)切口及背側(cè)切口對舟骨的血運的破壞均較大而且需要切斷橈骨莖突以更好的顯露舟骨，本例病例采用鼻煙窩切口能更好的顯露舟骨骨折，而且創(chuàng)傷較小，采用的Herbert釘是鈦合金制作的雙頭螺絲釘，可給予骨折堅強固定，以Herbert螺釘是固定舟骨骨折的首選固定方式[7]，斷端加壓，降低舟骨骨折的不愈合率及壞死率，術(shù)后給予6周的石膏外固定可使腕部骨間韌帶愈合較好，隨訪患者后并不影響患者后期的功能鍛煉及功能恢復。我們認為鼻煙窩切口相比較傳統(tǒng)的掌側(cè)切口及背側(cè)切口有創(chuàng)傷小，復位良好，預后較好等優(yōu)勢，此研究可以進一步通過統(tǒng)計學來證明。

[1] JASMIME MS，PACKER JW，EDWARD GS.Imeducibce trarsscaphoid Perilumate discocation[J].JHand Surg(Am)，1998，13:212.

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[3] 王亦璁，劉沂，姜保國，等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2007:945.

[4] 常青，黃迅悟，吳廣森，等.經(jīng)舟骨月骨周圍脫位早期診斷和手術(shù)的重要性[J].中國骨傷，2011，24(2):163 －165.

[5] 馬元璋.腕舟骨骨折和經(jīng)舟骨月骨周圍脫位.骨與關(guān)節(jié)雜損傷雜志，1997，12(4):251

[6] 常青，黃迅悟，關(guān)長勇，等.應(yīng)用Herbert螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折.中華手外科雜志，2002，18(4):218