基層醫(yī)院急腹癥腹腔鏡探查術診治體會

鄔江華

基層醫(yī)院急腹癥腹腔鏡探查術診治體會

鄔江華

目的 探討腹腔鏡探查手術在急腹癥診斷和治療中的治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析因診斷不明確而接受腹腔鏡探查術88例急腹癥患者的臨床資料。結果 經(jīng)腹腔鏡探查的88例患者中，有84例(95.5%)患者在腹腔鏡下明確診斷，其中68例(77.3%)患者在明確診斷的同時于腹腔鏡下完成手術治療，全腔鏡下處理40例，小切口輔助28例。術后無腸瘺、膽瘺、腹腔出血等并發(fā)癥。結論 腹腔鏡探查技術在急腹癥診治中診斷正確率高、直觀、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，在明確病因的同時實施治療，是普外科急腹癥理想的診治手段。

急腹癥；腹腔鏡；診斷；治療

急腹癥因起病急、病情重、病程進展迅速、病因復雜而成為普通外科診治難點。隨著腹腔鏡技術在腹部外科中的推廣，其應用范圍越來越廣泛，在急腹癥患者中能夠避免不必要的陰性探查[1-2]。腹腔鏡探查手術以其安全、微創(chuàng)、準確等優(yōu)點在腹部疾患的診斷與治療中日益受到重視，尤其是在缺少先進儀器設備、急腹癥病例相對較多的基層醫(yī)院有相當?shù)膬?yōu)越性。湖南省新晃縣人民醫(yī)院普外科自2011年以來對88例實施腹腔鏡探查手術的急腹癥患者進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月～2015年6月，對本院普通外科88例術前診斷不明的急腹癥患者進行腹腔鏡探查手術，其中男64例，女24例，年齡21～84歲，平均（45.6±13.2）歲。所有手術探查患者均經(jīng)過嚴格的篩選。適應證：（1）典型的腹膜刺激征，尤其是固定壓痛和反跳痛，臨床上懷疑為腹腔內(nèi)炎癥病灶，如闌尾炎等，在觀察期間癥狀不斷加重，且有血白細胞計數(shù)增加；（2）全身炎性反應綜合征體征小于或等于3項；（3）診斷性腹腔穿刺抽出腹腔內(nèi)不凝的血液、膿液、或者消化液者；（4）輔助檢查提示白細胞和中性分類輕度增高，腹膜刺激征不典型，保守治療過程中腹部體征加重且有血白細胞計數(shù)繼續(xù)增加；（5）診斷不明的腹腔內(nèi)疾病，其余輔助檢查無法確診，臨床高度懷疑外科情況者。禁忌證：（1）腹腔出血性疾病或消化道出血；（2）外傷或腹部開放性損傷；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）生命體征不平穩(wěn)；（5)腹腔高壓或存在腹腔間室綜合征患者。

1.2 手術方法 一般采用全麻，取平臥位，在臍部做1個小切口建立氣腹，壓力達到12～14mmHg，插入腹腔鏡操作器械觀察腹腔的大致情況，看有沒有腹腔積液、積血積膿及腸內(nèi)容物和纖維素附著情況，然后根據(jù)病變部位另外在腹部做2～3個操作孔便于手術操作。如果覺得探查困難、診斷不清時立即中轉(zhuǎn)剖腹探查。

2 結果

本組95.5%(84/88)病例在腹腔鏡下明確診斷，68例(77.3%)在腹腔鏡下完成治療。處理方法：(1)闌尾炎予腹腔鏡下行闌尾切除術；(2)胃腸道穿孔予腹腔鏡下沖洗，在上腹部輔助小切口下完成修補；(3)腸系膜血管病變采用中轉(zhuǎn)開腹手術；(4)腸扭轉(zhuǎn)病例5例：3例在腹腔鏡下完成復位，2例經(jīng)輔助小切口復位；(5)腸梗阻病例6例：2例梗阻系腹腔內(nèi)纖維束粘連，在腔鏡下松解；2例合并腸道壞死，在小切口輔助下完成手術；另2例中1例為結腸腫瘤穿孔，1例因胃十二指腸穿孔位置不佳致組織水腫嚴重、縫合困難、腹腔食物殘渣嚴重污染，難以在腹腔鏡下完成手術操作而中轉(zhuǎn)開腹；(6)非本專業(yè)疾病經(jīng)探查找到病因，然后由相關科室會診完成手術。全部病例均治愈，預后良好。術后無腸瘺、膽瘺、腹腔出血等并發(fā)癥。

3 討論

急腹癥為主要表現(xiàn)為急性腹痛，發(fā)病急，進展快，病因多，機制復雜。雖然當前實驗室檢查和影像學檢查的進展有力地促進了急腹癥的診斷水平[3]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡手術已越來越多地應用于外科急腹癥臨床診治中[4-6]。通過腹腔鏡在腹腔探查中的運用，可以明確病情，避免盲目開腹手術，還能在腹腔鏡條件下進行合適的手術治療。其優(yōu)點是可以決定是否進行開腹手術和以及決定開腹的手術切口位置，可避免盲目的剖腹探查延誤診治[7]。

本組判斷為急腹癥的88例患者經(jīng)行腹腔鏡探查術，除1例因結腸腫瘤穿孔、1例因組織水腫縫合困難、腹腔嚴重污染，無法完成腹腔鏡下手術而中轉(zhuǎn)開腹外，其余86例行腹腔鏡探查手術均獲得成功，其中有68例急腹癥患者在腹腔鏡下積極地實施了手術治療，有小切口輔助28例，完整的腹腔鏡下手術40例。在診斷不明的急腹癥病例中，腹腔鏡探查技術可以作為一種檢查方法運用，也可以作為一種手術方法加以運用。消化道潰瘍穿孔、急性闌尾炎、腸扭轉(zhuǎn)等病例，均能在完全腹腔鏡下或輔助小切口完成手術治療，很大程度上減少手術創(chuàng)傷。值得提醒的是，腸梗阻病例原因不明時進行腹腔鏡探查術需要謹慎為之。腸梗阻患者腹脹、腸管擴張，氣腹針置入困難，容易出現(xiàn)副損傷，操作空間相對縮小致使氣腹壓力無法維持，術中操作較開放手術受限，腹腔鏡探查手術可能無法明確病因，具有一定的局限性。但對于早期腸梗阻、局部腹脹、梗阻較輕、粘連不嚴重的腸梗阻病例，行腹腔鏡下手術治療，手術切口小、無須行大切口探查，術后恢復較快、住院時間短，術后切口疼痛輕。術后患者能早下床活動，腸功能恢復快，住院時間短。所以對于腸梗阻病例術者應根據(jù)具體情況采取合適治療方式和手段，最大程度地惠及患者。

急腹癥診斷原因不明確時，腹腔鏡技術探查的優(yōu)勢有：(1)避免盲目開腹探查：通過腹腔鏡探查，病因較簡單的病例我們在腹腔鏡下可直接完成手術治療，病因相對復雜病例我們根據(jù)探查情況進一步?jīng)Q定合適的剖腹探查切口。老年肥胖病人行開腹手術較易發(fā)生切口延遲愈合和感染，而進行腹腔鏡探查術極大地解決了這一難題。在英國學者采用腹腔鏡手術治療肥胖的闌尾炎患者的研究中．他們發(fā)現(xiàn)該手術方式能減少術后并發(fā)癥和縮短患者平均住院日[8]。(2)極大提高確診率：由于腹腔鏡下視野開闊清晰，對于病灶局部觀察更加仔細，可以直視病變器官、損傷部位，辨明腹腔內(nèi)積液，對整個腹腔進行動態(tài)觀察，“肉眼直視”確診率高。(3)術后恢復快：腹腔鏡手術和常規(guī)開腹手術相比較而言，術中對腹腔各臟器的干擾要小，胃腸道功能恢復要快一些，可以明顯縮短住院周期減少住院費用，發(fā)生粘連性腸梗阻并發(fā)癥的機會也減少了。近期，意大利學者在對急性闌尾炎腹腔鏡手術治療進行研究，對術后疼痛和住院時間等指標進行觀察，認為腹腔鏡手術相比傳統(tǒng)手術具有明顯的優(yōu)勢[9]。誠然，腹腔鏡探查術對于急腹癥患者并不非萬能，相對那些病情危重、起病急、病程進展兇猛的患者，腹腔鏡探查術仍無法取代常規(guī)剖腹探查手術，病例的合理選擇在實際臨床應用中尤為重要。

腹腔鏡探查術在急腹癥的診治過程中也有它的局限性。首先腹腔鏡下觀是肉眼觀，看到的是各個臟器的表面病變，失去了對各臟器的精細觸覺，探查的全面性、徹底性不夠，可能會造成一定的漏診。其次它受到術者本身的素質(zhì)高低的影響，比如術者操作技術是否成熟、臨床經(jīng)驗的積累等等。第三，對中轉(zhuǎn)開腹患者會增加病人經(jīng)濟負擔、增加術者的心里壓力，也會相應增加醫(yī)療風險，而且只能適用于生命體征穩(wěn)定的患者。對于腹脹厲害，腹部多發(fā)傷、聯(lián)合傷，腹腔大出血，基礎病變多，生命體征不穩(wěn)定的患者就不適宜行腹腔鏡探查術了。當在行腔鏡探查過程中發(fā)現(xiàn)手術操作不順利，解剖結構不清楚，術野模糊、病變復查就應當及時中轉(zhuǎn)開腹，保證病人手術的安全性。本研究中轉(zhuǎn)開腹的患者2例，1例因結腸腫瘤破裂解剖困難而中轉(zhuǎn)，1例因胃腸穿孔大量食物殘渣污染腹腔，腔鏡吸引器常堵塞且清洗不凈而中轉(zhuǎn)。

總之，腹腔鏡探查技術在急腹癥診治中診斷正確率高、直觀、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，在明確病因的同時實施治療，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡探查術將發(fā)揮更積極的作用。

[1] Fabiani P，Ianneli A，Mazza D，et al．Diagnostic and therapeutic laparoscopy for stab wounds of the anterior abdomen[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(12)：309-312．

[2] 許建癥，范德標，徐偉，等．腹腔鏡技術在外科急腹癥診治中的應用：附219例報告[J]．中國普通外科雜志，2007，16（4）：602-604．

[3] 張燕群，錢陽明，王占宇，等．多排螺旋CT重建技術在急腹癥影像診斷中的價值[J]．山東醫(yī)藥，2011，51(32)：66-68．

[4] Sahm M，Pross M，Lippert H．Acute appendicitis-changes in epidemiology，diagnosis and therapy[J]．Zentralbl Chir，2011，136（274）：18-24．

[5] 葛春剛，胡志杰，賀平波．腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應用[J]．中國普通外科雜志，2012，21(3)：1320-1323．

[6] 傅繼勇，陳超．急腹癥行腹腔鏡手術失敗后再手術原因分析[J]．中華胃腸外科雜志，2012，15（7）：608-610．

[7] 萬德禮，劉樹清，司亞卿，等．腹腔鏡在208例急腹癥中的應用[J]．鄭州大學學報：醫(yī)學版，2004，39(1)：135-136．

[8] Markar SR,Venkat-Raman V,Ho A,et al.Laparoseopic versus open appendicectomy in obese patients[J]．Int J Surg．2011，9（4）：451-455．

[9] Pezzolla A,Milella M,Lattarulo S,et al.Laparoscopic appendectomy[J]．Our experience[J]．Ann Ital Chir，2012，83(4)：253-257．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.038

湖南 419200 湖南省新晃縣人民醫(yī)院外二科 （鄔江華）