護(hù)理文書書寫的安全隱患及預(yù)防措施分析

黃羽惠

（四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 四川 邛崍 611530）

護(hù)理文書書寫的安全隱患及預(yù)防措施分析

黃羽惠

（四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 四川 邛崍 611530）

目的：探討護(hù)理文書書寫中存在的安全隱患及相關(guān)預(yù)防措施。方法：隨機(jī)抽取我科2013年6月－2014年6月的400份在架病歷和終末病歷，就普遍存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：護(hù)理文書書寫在體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理執(zhí)行單、護(hù)理記錄單中存在著問題，此類問題基于管理、護(hù)士自身的原因所致。結(jié)論：通過對護(hù)理文書書寫存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)分析，有針對性地采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可以明顯提高護(hù)理文書書寫的質(zhì)量。

護(hù)理文書；安全隱患；預(yù)防措施

護(hù)理文書記載了患者住院期間護(hù)理與治療的全部過程，具有一定的法律與現(xiàn)實(shí)意義，在臨床護(hù)理實(shí)踐工作中，應(yīng)保證護(hù)理文書書寫的真實(shí)性、及時性、客觀性及準(zhǔn)確全面性。護(hù)理文書直接反映了護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)水平及護(hù)理質(zhì)量的好壞，同時也是醫(yī)院整體醫(yī)療水平的體現(xiàn)。因此，規(guī)范護(hù)理文書的書寫，預(yù)防護(hù)理文書書寫安全隱患的發(fā)生，能夠有效地避免醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)針對護(hù)理文書書寫中普遍存在的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，并提出相關(guān)的預(yù)防措施。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2013年6月－2014年6月我科的在架病歷和終末病歷共400份，其中肝膽疾病196份、胃腸疾病98份、乳腺疾病76份、甲狀腺疾病30份。

1.2 方法

以體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理執(zhí)行單、護(hù)理記錄單為重點(diǎn)，對我科400份在架病歷及終末病歷進(jìn)行系統(tǒng)查閱發(fā)現(xiàn)問題所在，及時分析原因，有針對性地提出相關(guān)解決辦法。

2.結(jié)果

2.1 護(hù)理文書書寫中普遍存在的問題

2.1.1 體溫單中存在的問題

基于體溫單，護(hù)理人員對住院病人的體溫、脈搏、呼吸、有漏畫及錯畫現(xiàn)象，甚至有虛畫現(xiàn)象。例如：病人不假離開醫(yī)院未測體溫、脈搏、呼吸，但護(hù)理人員按常規(guī)將體溫、脈搏、呼吸畫上，如果病人離院發(fā)生意外，這就可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，還有血壓及體重有漏填寫現(xiàn)象。

2.1.2 醫(yī)囑單和護(hù)理執(zhí)行單中存在的問題

基于醫(yī)囑單，護(hù)理人員已將醫(yī)囑執(zhí)行，但執(zhí)行者未簽名，藥品過敏試驗(yàn)結(jié)果未做標(biāo)記，醫(yī)生開具醫(yī)囑的時間與護(hù)士執(zhí)行的時間不一致，甚至濫執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者將醫(yī)囑執(zhí)行，但醫(yī)生未及時將醫(yī)囑補(bǔ)上，造成醫(yī)囑與護(hù)理記錄不一致。有的醫(yī)囑無劑量及用法或劑量及用法是錯誤的，執(zhí)行者不問清楚就盲目地憑著自己的印象將醫(yī)囑執(zhí)行。

護(hù)理執(zhí)行單中主要存在的問題是無查對者簽名就執(zhí)行，需要做過敏試驗(yàn)的藥品雖然做了過敏試驗(yàn)，但未做結(jié)果標(biāo)記就執(zhí)行，如果病人在用藥過程中一旦發(fā)生了過敏反應(yīng)，但沒有書面的記錄，則有引起醫(yī)患糾紛的可能。

2.1.3 護(hù)理記錄單中存在的問題

基于護(hù)理記錄單，部分護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，主要體現(xiàn)在護(hù)理記錄中反應(yīng)出病情觀察不及時，記錄缺乏針對性，不能客觀真實(shí)地反映疾病的變化，醫(yī)護(hù)缺乏有效的溝通，造成護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一致，各班協(xié)調(diào)關(guān)系差，交接班形式化，對危重及大手術(shù)患者未進(jìn)行重點(diǎn)交接，導(dǎo)致記錄無連貫性，前后不一致，或上一班有特殊治療處理，下一班無病情觀察及治療情況的反饋。例如：以一位體溫發(fā)燒的患者為例，上一班注射了降溫藥物，下一班無病情觀察和體溫記錄等，這些問題都存在著醫(yī)療糾紛的隱患。

2.2 問題產(chǎn)生的原因

2.2.1 管理方面的缺失

主要是我科及醫(yī)院缺少對護(hù)理文書書寫的管理機(jī)制，對護(hù)理文書書寫的質(zhì)控力度相對不足，管理層面的缺失導(dǎo)致護(hù)理文書書寫不規(guī)范［1］。

2.2.2 護(hù)理人員的主觀責(zé)任意識淡薄

護(hù)理文書的書寫有失規(guī)范，根本原因在于護(hù)理人員的主觀責(zé)任意識的不足及部分護(hù)理人員綜合素質(zhì)較低造成的。在臨床護(hù)理工作中部分護(hù)理人員不能深刻認(rèn)識到護(hù)理文書書寫的重要性，而且對患者的病情觀察不仔細(xì)，只是進(jìn)行形式上的機(jī)械護(hù)理，在病情記錄上也是應(yīng)付了事。甚至醫(yī)院有檢查時才進(jìn)行臨時的補(bǔ)記。

2.2.3 護(hù)理人員匱乏，工作量大

醫(yī)院護(hù)理人員相對較少，特別是普外科，病患較多，手術(shù)多，周轉(zhuǎn)快，護(hù)理人員基于大量的工作壓力，不能及時地書寫護(hù)理記錄，或者是機(jī)械性地抄寫醫(yī)生的病情記錄，以此出現(xiàn)了很多護(hù)理文書的補(bǔ)記、漏記、重復(fù)記現(xiàn)象的發(fā)生［2］。

3.討論

3.1 建立健全醫(yī)院護(hù)理文書書寫管理機(jī)制

3.1.1 制定護(hù)理文書書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合本院的具體情況制定護(hù)理文書書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，各科室以此為依據(jù)形成符合科室實(shí)際的書寫準(zhǔn)則。另外，醫(yī)院辦公室出臺與其相適應(yīng)的相關(guān)考核獎懲辦法，強(qiáng)化規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威力度。從宏觀和微觀兩個層面，加強(qiáng)護(hù)理文書書寫的規(guī)范管理工作，由點(diǎn)到面，各個擊破。

3.1.2 建立有效的監(jiān)控機(jī)制

護(hù)理文書書寫有失規(guī)范的重要外部原因就在于醫(yī)院、科室對其缺少相應(yīng)的有效監(jiān)督，因此，應(yīng)建立強(qiáng)有力的監(jiān)管控制機(jī)制，組建相關(guān)監(jiān)督檢查小組，分層次，分階段地進(jìn)行不定期及定期抽查，并對監(jiān)督檢查結(jié)果進(jìn)行有效的分析，及時采取有效措施。做好對護(hù)理人員日常在架病歷的監(jiān)督，重點(diǎn)考察體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的書寫，做到每人每日互相監(jiān)督，每周本科室組織一次小組檢查，每月醫(yī)院的匯總抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并對問題文書做出相應(yīng)的懲罰處理。對于終末病歷每季度進(jìn)行一次抽查，一旦發(fā)現(xiàn)問題追究護(hù)理人員本人及其所在護(hù)理小組及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對他們予以不同程度的處罰。

3.1.3 將護(hù)理文書書寫納入績效考核機(jī)制

為了有效管理效果，應(yīng)將護(hù)理文書書寫納入到績效考核機(jī)制中，建立相關(guān)的質(zhì)量考核獎懲制度，制定一定的考核評分標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)自行控制、互相監(jiān)控和逐級監(jiān)控的質(zhì)控系統(tǒng)體系，及時進(jìn)行考核評價，積極促進(jìn)文書質(zhì)量的提高，強(qiáng)化護(hù)理人員的安全責(zé)任意識，規(guī)范相關(guān)護(hù)理行為，以此大大提高護(hù)理文書書寫的合格率，防范安全隱患，確保護(hù)理文書的客觀性、真實(shí)性與及時性，維護(hù)護(hù)理人員與患者的合法權(quán)益。

3.2 加強(qiáng)教育與培訓(xùn)，全面提高護(hù)理人員主觀責(zé)任意識和相關(guān)法律觀念

基于部分護(hù)理人員責(zé)任觀念、法律意識淡薄，導(dǎo)致護(hù)理文書書寫有失規(guī)范，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對其思想、技術(shù)及法律層面的教育與培養(yǎng)，全面提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)能力。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行對護(hù)理文書書寫規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，將護(hù)理文書的規(guī)范書寫與護(hù)理人員的切身利益緊密聯(lián)系在一起，通過一系列激勵手段，將規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)化為護(hù)理人員的心理訴求，提高護(hù)理人員對此項(xiàng)工作的重視度。

3.3 適當(dāng)引入專業(yè)人才，對護(hù)理人員進(jìn)行合理優(yōu)化配置

護(hù)理人員工作量較大，在人員緊缺的情況下不可能有太多的時間用在文字工作上，醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)引入專業(yè)人才，并對護(hù)理人員結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理優(yōu)化配置，提高工作效率，減輕護(hù)理人員的工作強(qiáng)度和壓力。

綜上所述，護(hù)理文書是病患與護(hù)理人員之間行為的書面表現(xiàn)形式，關(guān)系到病患及護(hù)理人員的切身利益，具有一定的法律效應(yīng)。預(yù)防和避免護(hù)理文書書寫中的安全隱患是護(hù)理人員及院方管理人員工作的重點(diǎn)之一，因此，應(yīng)從宏觀和微觀兩個層面加強(qiáng)對護(hù)理文書書寫的規(guī)范管理工作，提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫規(guī)范及安全意識，規(guī)避醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)。另外，在護(hù)理文書書寫方面，醫(yī)務(wù)及科研人員應(yīng)適當(dāng)運(yùn)用現(xiàn)代科技手段，轉(zhuǎn)變記錄，存儲護(hù)理文書的模式，實(shí)現(xiàn)文書的多元化、精準(zhǔn)化記錄，比如電子病歷、視頻病歷等。

［1］李娜，黃春勤.護(hù)理文書書寫質(zhì)控實(shí)踐與體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（08）：106－107.

［2］張莉 .淺談基層醫(yī)院護(hù)理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，（S3）：510－511.

R471

B

1009－6019（2015）08－0225－02

胡奇志，女，漢，1971年10月19日生，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師，研究方向：主要從事外科胰腺炎患者護(hù)理方面的內(nèi)容，所在科室：外科，工作單位：和平里醫(yī)院，三級。