46例老年骨折的圍手術(shù)期處理療效分析

高貴卿

（山西省臨縣人民醫(yī)院 山西 臨縣 033200）

46例老年骨折的圍手術(shù)期處理療效分析

高貴卿

（山西省臨縣人民醫(yī)院 山西 臨縣 033200）

目的：分析老年骨折患者在圍手術(shù)期的處理經(jīng)驗(yàn)，大大預(yù)防和減少老年骨折患者的并發(fā)癥及死亡率。方法：對我院2011年6月至2013年5月住院治療的46例老年骨折患者圍手術(shù)期合并各種內(nèi)科慢性疾病患者進(jìn)行原因分析，積極治療，康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果：46例老年骨折患者無一例死亡，2例合并糖尿病患者切口愈合不良。結(jié)論：重視老年骨折患者機(jī)體生理代謝功能改變對手術(shù)耐受力的影響，在內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極治療各種內(nèi)科慢性疾病，合理進(jìn)行手術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后處理，大大降低了老年骨折患者的并發(fā)癥及死亡率。

老年骨折；圍手術(shù)期；處理經(jīng)驗(yàn)

隨著生活條件的改善和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的提高，人類的平均壽命不斷提高，老年病防治已成為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，再者我國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，機(jī)動(dòng)車輛的增多，車禍創(chuàng)傷等所致骨折的老年患者在骨科住院患者的比例逐漸增高，醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)技術(shù)的提高，骨科手術(shù)的范圍在逐漸擴(kuò)大，老年人因骨折而需要手術(shù)的病例也在逐漸增多。手術(shù)治療可以解決老年人早下床、早鍛煉、早康復(fù)的問題，避免發(fā)生心、腦、腎等重要臟器的并發(fā)癥，提高老年人骨折后的生活質(zhì)量，但是老年人在生理代謝及功能上發(fā)生一系列改變，尤其是老年女性雌激素水平低落，機(jī)體組成、器官功能、以及能量、各種營養(yǎng)物質(zhì)等的需要量均發(fā)生變化，再加上老年人常伴有各種慢性器質(zhì)性疾病，存在潛在的臟器功能不全或機(jī)體儲(chǔ)備不足對應(yīng)激的反應(yīng)性下降等問題，由于老年人特殊的體質(zhì)，對手術(shù)治療的耐受力較青壯年弱，手術(shù)治療又有較高的并發(fā)癥和死亡率，所以骨科醫(yī)生在老年骨折手術(shù)前期如何對患者進(jìn)行正確的評估，手術(shù)中期選擇手術(shù)方式、術(shù)中監(jiān)測，手術(shù)后期如何管理并指導(dǎo)康復(fù)等應(yīng)引起足夠的重視，我科從2011年6月－2013年5月治療的46例重型老年骨折病例的圍手術(shù)期處理取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料：①46例老年骨折患者中，男15例，女31例，年齡60－70歲18例，70－80歲21例，80歲以上7例，平均年齡為73歲；②骨折類型：股骨頸骨折14例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折6例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折2例，股骨干骨折4例，髖臼骨折1例，踝部骨折4例，鎖骨骨折1例，肱骨近端骨折8例，Pilon骨折1例，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折5例。

1.2 合并慢性內(nèi)科疾病的種類：骨折合并高血壓者18例，合并糖尿病者8例，合并冠心病者1例，其中合并高血壓及糖尿病者1例，曾患腦梗塞者1例（但無語言、肢體等功能障礙），合并慢性阻塞性肺氣腫者2例，合并肝、腎功能不全者2例，合并心功能不全者2例，其余無明確既往病史。

2.圍手術(shù)期處理

2.1 術(shù)前處理

2.1.1 術(shù)前一般處理

老年患者突然外傷致骨折，心理受到極大的打擊，情緒極不穩(wěn)定，故此時(shí)應(yīng)予以心理疏導(dǎo)，使其正確面對現(xiàn)實(shí)，克服骨折、治療帶來的種種痛苦，樹立恢復(fù)肢體功能的信心，同時(shí)術(shù)前應(yīng)給予高營養(yǎng)、富含鈣類、多纖維素等易消化食物，保證機(jī)體有良好的接受手術(shù)治療的身心狀態(tài)。

2.1.2 術(shù)前內(nèi)科合并癥的處理

入院后首先對老年患者進(jìn)行全面細(xì)致的查體，包括監(jiān)測血壓、脈搏等一般項(xiàng)目，還必須完善各項(xiàng)輔助檢查，包括心電圖、肺功能、胸片、腹部彩超、肝、腎功能、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)、三大常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，對患者傷前、傷后的健康狀況，及對手術(shù)的耐受性進(jìn)行綜合分析評價(jià)。及時(shí)請內(nèi)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生會(huì)診，對合并的疾病進(jìn)行治療調(diào)整，使各項(xiàng)異常指標(biāo)盡可能達(dá)到或接近正常范圍，如合并高血壓患者盡可能應(yīng)用口服降壓藥3－5日使其血壓降至正?；蛏愿叻秶?。待血壓平穩(wěn)后實(shí)施擇期手術(shù)，有利于控制術(shù)中出血和降低血壓波動(dòng)過大引起的并發(fā)癥［1］；上述合并冠心病、心功能不全的老年患者，請心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診并給予積極有效的治療措施，使其能耐受手術(shù)；2例合并慢性阻塞性肺氣腫患者除了監(jiān)測肺功能外，還應(yīng)在手術(shù)前在呼吸內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下積極使用β激動(dòng)劑、異丙托胺或靜脈內(nèi)激素治療，嚴(yán)重的慢性阻塞性肺氣腫患者，應(yīng)術(shù)前即給予抗生素治療，以及給予有效咳嗽、深呼吸的指導(dǎo)；2例合并肝、腎功能不全者除監(jiān)測肝、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)外，還積極有效評估肝、腎功能的損害程度并給予相應(yīng)的治療；8例糖尿病患者術(shù)前應(yīng)用胰島素控制血糖在8.0mmol/L以下，餐后血糖在10.0mmol/L以下，對需在術(shù)前或術(shù)中補(bǔ)液的患者可給予靜脈點(diǎn)滴胰島素加入葡萄糖液中提高其身體狀況［2］。35例老年骨折合并慢性內(nèi)科疾患者入院后均經(jīng)過積極有效的治療，各項(xiàng)指標(biāo)及臟器功能都控制在理想的狀態(tài)，且術(shù)前等待時(shí)間未超過1周。

2.2 術(shù)中處理

2.2.1 麻醉的選擇老年患者對麻醉的耐受力降低，且合并癥多，麻醉醫(yī)師必須對其各臟器功能及其承受能力有全面細(xì)致的了解，既要了解既往病史，又要掌握現(xiàn)在的身體狀況，結(jié)合手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合分析和全面評估包括病情評估分級(jí)、心功能分級(jí)、呼吸功能評估、體能評估和麻醉前氣道通暢的評估。麻醉藥物的選擇要根據(jù)患者肝臟的解毒功能，腎臟的排泄功能，盡可能選用對患者呼吸、循環(huán)功能影響輕微、作用短暫的藥物；用藥的種類和劑量盡可能減少。本組病例中除了8例肱骨近端骨折、5例橈骨遠(yuǎn)端骨折采用臂叢神經(jīng)麻醉，1例鎖骨骨折采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉外，其余均采用硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，從而大大降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 手術(shù)方案的選擇手術(shù)方案的選擇要以盡早確切治療和盡早活動(dòng)為原則。確切的治療方法包括手術(shù)、內(nèi)固定、外固定。確切的治療后盡量讓患者早起床、早活動(dòng)，其可避免因臥床時(shí)間過長導(dǎo)致的許多并發(fā)癥如：褥瘡、墜積性肺炎、肺不張、下肢靜脈血栓形成、血管栓塞、尿路感染等［3］。

2.2.3 術(shù)中監(jiān)測老年骨折患者手術(shù)治療原則與青壯年的治療原則基本相同，但應(yīng)注意如下三點(diǎn)：①術(shù)中除麻醉師對患者進(jìn)行一般項(xiàng)目監(jiān)測外，糖尿病患者必要時(shí)需術(shù)中監(jiān)測血糖；較重的心血管疾病患者需請心內(nèi)科醫(yī)生全程會(huì)診等，以確?；颊呗樽砑笆中g(shù)安全；②盡量采用微創(chuàng)手術(shù)；③盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 一般處理①對于術(shù)中生命體征不穩(wěn)，出血量多，并且合并內(nèi)科疾病患者，術(shù)畢送入ICU室進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。②術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。③體位：根據(jù)麻醉方式、手術(shù)部位等給予舒適的體位。④飲食：麻醉過后予以富含蛋白質(zhì)、高維生素、高鈣、粗纖維素多的易消化食物。⑤活動(dòng)：指導(dǎo)并協(xié)助患者盡早離床活動(dòng)，這樣有利于肺功能恢復(fù)，防止墜積性肺炎的發(fā)生；同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加食欲；還有助于下肢血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。若病情不允許或全身狀況差，鼓勵(lì)和幫助患者被動(dòng)、主動(dòng)地進(jìn)行肢體活動(dòng)。臥床期間勤翻身、拍背、指導(dǎo)深呼吸、咳嗽等。⑥用藥：術(shù)后根據(jù)患者全身情況及切口愈合情況給予靜脈對癥支持治療；復(fù)查血常規(guī)，正確應(yīng)用抗生素。

2.3.2 合并內(nèi)科疾病的術(shù)后處理對本組8例糖尿病患者，術(shù)后仍繼續(xù)監(jiān)測血糖，應(yīng)用藥物控制血糖；對18例高血壓病患者繼續(xù)藥物降壓并定時(shí)測量血壓；對1例冠心病患者進(jìn)行心電圖監(jiān)測，藥物控制、同時(shí)嚴(yán)格控制液體輸入速度和總量，并保證足夠的休息、睡眠；對1例合并高血壓及糖尿病患者除嚴(yán)格監(jiān)測血壓、血糖外，在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥；對2例合并慢性阻塞性肺氣腫患者，給予持續(xù)低流量吸氧、抗生素控制感染，同時(shí)限制液體輸入速度及總量；對合并肝、腎功能不全者，術(shù)后選用對肝、腎功能無損害或損害輕微的藥物必要時(shí)復(fù)查肝、腎功能；2例心功能不全者在心血管內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。

2.3.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)骨折的愈合周期一般為3個(gè)月，因此患者的康復(fù)絕大部分時(shí)間是在家庭完成，故出院后要加強(qiáng)隨訪，根據(jù)骨折的部位、患者的全身情況制定切實(shí)可行的漸進(jìn)性被動(dòng)、主動(dòng)肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能盡早恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥［4］。

3.結(jié)果

本組46例老年骨折患者均安全度過圍手術(shù)期，無一例原發(fā)病加重導(dǎo)致不良后果者，僅有2例合并糖尿病患者切口愈合不良，但經(jīng)嚴(yán)格監(jiān)測、藥物控制血糖、切口勤換藥等，手術(shù)后16天切口愈合。46例老年骨折患者住院天數(shù)為20天－30天，平均住院天數(shù)為25天。出院后隨訪時(shí)間為3個(gè)月－1年，骨折部位X線片顯示骨骼愈合良好，內(nèi)固定材料牢固無松動(dòng)。

4.討論

老年骨折最主要的原因是骨質(zhì)疏松，使骨小梁脆弱，再加之老年人反應(yīng)遲鈍，自我保護(hù)能力降低，較易受傷并且輕微外傷即可致骨折，而且老年人常合并重要臟器疾患，給治療帶來極大困難，故對老年骨折患者術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的術(shù)前評估至關(guān)重要，對不能耐受手術(shù)者，主張保守治療以延長患者的生命；對能實(shí)施手術(shù)治療的患者，要在內(nèi)科醫(yī)生的緊密配合下積極治療原有內(nèi)科疾病，待各項(xiàng)指標(biāo)、臟器功能基本恢復(fù)或已恢復(fù)正常后，選擇確當(dāng)?shù)穆樽矸绞?、手術(shù)方式，術(shù)后除了保證充足的睡眠、足夠的營養(yǎng)等外、更要積極有效地配合內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)測、治療原有疾病，同時(shí)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)也極為重要。

［1］何愛珊，李佛保，楊忠漢，等 .老年糖尿病患者骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2000，19（1）：26－28.

［2］陶天遵.新編實(shí)用骨科學(xué) .第二版［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008：53.

［3］茍三懷，席淑華，葛亮.老年人骨折治療與康復(fù)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：10.

［4］鄒寧，范勇 .老年骨折圍手術(shù)期處理［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012，（6）：370.

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1009－6019（2015）08－0067－02

高貴卿，男，1970年10月18日出生，漢族，職稱：骨科主治醫(yī)師；學(xué)歷：本科；畢業(yè)院校：山西醫(yī)科大學(xué)；研究方向：骨外科創(chuàng)傷。