肺部真菌病治療的藥物選擇

榮天暢

(黑龍江省佳木斯市結(jié)核病防治所 154004)

近年來，深部真菌感染的發(fā)病率逐年增加。真性致病菌主要引起外源性感染，侵犯免疫功能正常者。常呈地域性分布。條件致病性真菌感染多為內(nèi)源性感染，與機體抵抗力降低，菌群失調(diào)密切相關(guān)。常發(fā)生于長期應用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、化療藥物和放療后。

1 常見的肺真菌感染

包括肺念珠菌病、肺曲霉病、肺隱球菌病等。

1.1 肺念珠菌病 常為血源性播散性全身念珠菌病的一部分，在重癥監(jiān)護病房中長期機械通氣的患者約有1/3呼吸道有念珠菌定植，通常不需要抗真菌治療。預防念珠菌病主要是去除誘因和提高患者的免疫力。兩性霉素B是首選藥物，不能耐受的可應用脂類制劑。氟康唑有很好的療效。伏立康唑?qū)δ头颠虻哪钪榫熜Ш谩?/p>

1.2 肺曲霉病變態(tài)反應型支氣管肺曲霉病:主要是抗變態(tài)反應，不一定應用抗真菌藥物。可給予皮質(zhì)激素輔以伊曲康唑取得成功療效。肺曲霉球手術(shù)切除是惟一理想的治療方法。侵襲性肺曲霉病:兩性霉素B為首選，不能耐受者可選用兩性霉素脂制劑。伊曲康唑是治療曲霉病的理想藥物，卡泊芬凈用于經(jīng)其他藥物治療無效或不能耐受兩性霉素B患者。慢性壞死性肺曲霉病:伊曲康唑作為首選。

1.3 肺隱球菌病在免疫功能正常者，孤立的肺隱球菌病如無癥狀無需治療，密切觀察約1/3的患者可自愈。病灶局限的可考慮手術(shù)切除。免疫低下患者、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病或播散性隱球菌病患者首選兩性霉素B，5～氟胞嘧啶，病情好轉(zhuǎn)后改為氟康唑。病情輕者可選用氟康唑。難治性肺隱球菌病可選用伏立康唑。

1.4 肺毛霉菌病 首選兩性霉素B，可合用5～氟胞嘧啶。局限性慢性病灶或“毛霉球”可以手術(shù)切除。

1.5 肺組織胞漿菌病急性局部肺組織胞漿菌病可不治療，觀察1個月如無改善可應用伊曲康唑。免疫低下患者的急性播散型肺組織胞漿菌病可用兩性霉素B或兩性霉素B脂制劑，病情好轉(zhuǎn)后口服伊曲康唑。慢性肺組織胞漿菌病首選伊曲康唑，治療12周無效選用兩性霉素B，好轉(zhuǎn)后改為口服伊曲康唑。

1.6 肺球孢子菌病對有癥狀的急性感染、慢性肺球孢子菌病、病變播散者以及免疫抑制患者應給予治療。兩性霉素B療效最佳，重癥患者0.6～1.0 mg/kg/d，總量至少35 mg/kg，輕癥患者氟康唑或伊曲康唑200～400 mg/d，長期維持治療12～18個月。

2 肺部真菌病治療藥物選擇

2.1 兩性霉素B抗菌譜廣，幾乎對所有的致病性真菌均有良好的作用。在炎癥的胸膜、腹膜、關(guān)節(jié)腔內(nèi)濃度相當于血濃度的70%。是治療嚴重深部真菌感染的首選藥物。同時由于對動物的細胞膜膽固醇也起作用，使其毒性較大。近年來研制了脂類載體技術(shù)，已上市的有兩性霉素B脂復合物(ABLC)、兩性霉素B膠質(zhì)分散體(ABCD)、兩性霉素B脂質(zhì)體(L-araB)等。與脂質(zhì)結(jié)合的兩性霉素B易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，如肝、脾、肺，減少了在腎組織中的分布，因而減輕了腎毒性;兩性霉素B裹于脂質(zhì)體后更易趨向感染灶，在感染局部濃度甚高。從而增加抗真菌活性。脂類制劑劑量為常規(guī)制劑劑量的3～5倍時療效相仿。適用于:(1)經(jīng)兩性霉素B常規(guī)制劑治療無效;或(2)不能耐受兩性霉素B常規(guī)制劑的深部真菌感染。

2.2 三唑類

2.2.1 氟康唑 對人類的細胞色素P-450結(jié)合力比對真菌要小的多，因此毒性小?？拐婢V廣，耐受性好，可透過血腦脊液屏障，半衰期長，1次/d。主要用于(1)念珠菌陰道炎;(2)口咽部及食管念珠菌感染;(3)隱球菌腦膜炎。

2.2.2 伊曲康唑 用于治療深部真菌感染，注射劑繼以口服液適用于粒細胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療?？诜荷锌捎糜诳凇⒀什考笆彻苣钪榫腥?注射劑尚可用于治療皮炎芽生菌病、組織胞漿菌病和曲霉病。

2.2.3 伏立康唑 是氟康唑的結(jié)構(gòu)經(jīng)修飾后產(chǎn)生的抗真菌藥，作用機制與其他三唑類一樣。適用于(1)侵襲性曲霉病;(2)嚴重足放線病菌屬及鐮刀霉感染。

2.3 葡聚糖合成酶抑制劑 是以環(huán)狀六肽結(jié)構(gòu)為內(nèi)核的脂肽類抗生素，特異性的抑制p-D-葡聚糖合成酶復合物，阻止真菌細胞壁的主要成分葡聚糖的合成。人類細胞沒有細胞壁，故此類藥物的毒性較低?？ú捶覂魹椴豢赡娴?，3-p-D-葡聚糖合成酶抑制劑，破壞真菌細胞壁的完整性。具有廣譜殺真菌作用，包括念珠菌屬(耐氟康唑的白念珠菌亦有效)、曲霉屬、組織胞漿菌屬，卡氏肺胞菌。但對隱球菌、皮膚癬菌無效。因其良好的抗菌活性及安全性，適用于(1)侵襲性曲霉感染經(jīng)其他抗真菌藥物治療無效或不能耐受者;(2)念珠菌性口、咽炎及食管炎;(3)粒細胞減少發(fā)熱患者經(jīng)驗治療。

2.4 脂質(zhì)體制霉菌素 將制霉菌素與多層結(jié)構(gòu)的脂質(zhì)體結(jié)合產(chǎn)生了脂質(zhì)體制霉菌素，其不良反應明顯減低，提高了抗真菌活性，對新型隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉菌等有效。

肺真菌病經(jīng)積極抗生素治療癥狀和X線胸片無好轉(zhuǎn)者，應高度警惕真菌感染，以期早期診斷、治療。