腹腔鏡膽總管探查治療肝吸蟲病36例

黃高　文明波　姚紅兵

(中國人民解放軍第181醫(yī)院肝膽胰外科　廣西　桂林　541002)

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腹腔鏡膽總管探查治療肝吸蟲病36例

黃高文明波姚紅兵

(中國人民解放軍第181醫(yī)院肝膽胰外科廣西桂林541002)

【摘要】目的:探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)在治療肝吸蟲病的臨床作用。方法:回顧性分析2000年～2014年426例腹腔鏡膽總管探查術(shù)中36例肝吸蟲病的臨床表現(xiàn)及處理。結(jié)果：術(shù)前確診僅2例，大多數(shù)病例術(shù)前診斷為：膽管結(jié)石、膽管炎、膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽管癌等。36例肝吸蟲病的患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，除一例中轉(zhuǎn)行膽管癌根治術(shù)，余35例成功率100%，術(shù)后無膽漏，膽汁性腹膜炎，膽管狹窄，膽道出血等并發(fā)癥。結(jié)論：腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療肝吸蟲病是安全，有效的；副作用少，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)；加強(qiáng)對(duì)肝吸蟲病的認(rèn)識(shí)，減少誤診及漏診的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽總管探查；肝吸蟲?。恢委?/p>

廣西地區(qū)是我國少數(shù)民族的聚居地，受不同少數(shù)民族生活習(xí)慣的影響，很多居民都有著生吃肉類的習(xí)慣，而在這其中生吃魚蝦的人數(shù)是最多，范圍也是最廣的。同時(shí)，廣西地區(qū)處于亞熱帶地區(qū)，氣候比較溫和，雨量也比較充沛，在自然環(huán)境上非常適合肝吸蟲保蟲宿主和中間宿主的生存與繁殖，以此導(dǎo)致廣西地區(qū)的居民在肝吸蟲病的傳播趨勢(shì)居高不下。2000年1月至2014年12月，我院采用腹腔鏡膽總管探查治療肝吸蟲病36例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

36 例患者中男29例，女7例，年齡6～65 歲，平均49.6 歲。有明確食魚生史的有34例。就診時(shí)有上腹部疼痛病史35例，發(fā)熱14例，黃疸16例，消瘦和惡心嘔吐病史18例，肝臟腫大16例。術(shù)前確診2例，術(shù)前診斷考慮為膽管結(jié)石并膽管炎33例、同時(shí)合并膽囊結(jié)石并膽囊炎14例、膽管癌3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前高度懷疑肝吸蟲病2例，在我院行糞寄生蟲集卵及抽血查抗肝吸蟲抗體明確診斷。其余病例均存在不同程度肝功能及黃疸指數(shù)異常，影像學(xué)CT檢查35例提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

1.2 方法

采用四孔法，在臍下、劍突下、右肋緣下、右腋前線建立操作孔。游離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，電凝切斷膽囊動(dòng)脈，保留膽囊管，便于牽引。解剖肝十二指腸韌帶，暴露膽總管前壁l～2cm，證實(shí)為膽總管后在膽囊管上下1cm 處電鉤切開膽總管。從劍突下操作孔置入膽道鏡，用無創(chuàng)傷抓鉗將膽道鏡頭部置入膽總管探查，大多數(shù)患者膽管可見粘稠、膿性膽汁、部分可見陳舊血性膽汁、柳葉狀寄生蟲，可見蠕動(dòng)，取石網(wǎng)籃將其套出或腔鏡專用膽道取石鉗取出膽管內(nèi)寄生蟲，柳葉狀寄生蟲常呈深紅褐色，取出后部分可見其蠕動(dòng)。導(dǎo)尿管插入膽道內(nèi)反復(fù)邊插管邊注水，將肝內(nèi)膽道肝吸蟲蟲體沖出。如合并膽道結(jié)石，同上法一并取出。再次膽道鏡檢查證實(shí)可見膽管內(nèi)無殘余蟲體及結(jié)石，選擇18號(hào)或20號(hào)T形管置入膽總管。膽總管切口用4-0可吸收線間斷縫合。切除膽囊，T管自右肋緣下鎖骨中線原戳孔引出，行T管注水試驗(yàn)無明顯滲出，文氏孔處置腹腔引流管自腋前線原戳孔引出。術(shù)后按療程口服吡喹酮。

2.結(jié)果

36例肝吸蟲病的患者均行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，聯(lián)合膽囊切除34例，膽道鏡取石22例。術(shù)中一例發(fā)現(xiàn)肝硬化門靜脈高壓，考慮患者無消化道出血史，治療同上。一例術(shù)中見膽總管管壁菜花狀腫物，術(shù)中活檢證實(shí)為膽管癌，中轉(zhuǎn)行肝門部淋巴結(jié)清掃、左半肝+尾狀葉切除、膽腸吻合術(shù)，其余患者均行腹腔鏡膽總管探查術(shù)并成功。術(shù)后無膽漏，膽汁性腹膜炎，膽管狹窄，膽道出血等并發(fā)癥，住院時(shí)間為7-10天。術(shù)后病理檢查均證實(shí)為肝吸蟲病，發(fā)現(xiàn)死蟲體阻塞膽管所致梗阻性黃疸16例，合并膽管結(jié)石22例，膽囊結(jié)石14例，膽管癌1例。術(shù)后膽汁均可找到寄生蟲成蟲及蟲卵；36例患者經(jīng)正規(guī)化治療后隨訪l～3年，1例合并膽管癌患者已死亡，其余患者未再出現(xiàn)膽管炎，肝吸蟲和結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.討論

肝吸蟲病又稱華支睪吸蟲病，是由肝吸蟲成蟲寄生于人體的肝膽管內(nèi)所引起的寄生蟲病。人因生食或半生食含有肝吸蟲活囊蚴的淡水魚、蝦而被感染。

人體在感染肝吸蟲病后，這一病癥在不同的時(shí)期有著不同的癥狀表現(xiàn)。在發(fā)病的早期，部分癥狀者有著頭痛、低熱、消化不良、食欲不振的癥狀，在中期，部分患者的癥狀表現(xiàn)轉(zhuǎn)移到了肝區(qū)隱痛、肝腫大、上腹部疼痛、膽囊炎，以及出現(xiàn)黃疸的現(xiàn)象。如得不到及時(shí)治療，晚期感染人群會(huì)向肝癌、肝硬化、膽管癌、腹水等方面轉(zhuǎn)移。同時(shí)，對(duì)于患有肝吸蟲的兒童群體來講，輕者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和消化道方面的癥狀，重者會(huì)出現(xiàn)肝硬化和發(fā)育上的障礙，導(dǎo)致侏儒癥的發(fā)生，以此嚴(yán)重影響兒童的身體健康。肝吸蟲病癥狀按輕重不等，可分為三度：(1)輕度：患者多無自覺癥狀，只在糞檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蟲卵，或僅有胃腸道癥狀，飯后胃部壓痛感，軟便。此類約占總數(shù)35%。(2)中度：患者表現(xiàn)為較明顯的胃腸道癥狀，如食欲不振、消化不良、肝大、肝水腫。并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎，此類約占總數(shù)55%。(3) 重度：患者有明顯胃腸道癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)便秘、腹瀉，右上腹疼痛，多見于兒童患者，約占10%。

人感染肝吸蟲后蚴蟲在小腸上段經(jīng)不同途徑進(jìn)入肝臟,然后寄生在肝膽管末梢而產(chǎn)生肝膽系統(tǒng)的并發(fā)癥[7]。病變部位主要位于肝次級(jí)膽管，感染初期病變尚不明顯，重度感染者或病變后期膽管可出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，管壁顯著增厚，蟲體大量繁殖后可引起膽管阻塞，部分病例可合并細(xì)菌感染出現(xiàn)膽管炎。肝吸蟲蟲體在肝內(nèi)膽管內(nèi)能存活20一25年，其蟲體吸盤弓能在肝內(nèi)膽管上皮反復(fù)產(chǎn)生潰瘍，膽管上皮不斷脫落及增生，蟲體自身的代謝產(chǎn)物及降解產(chǎn)物刺激，以及反復(fù)細(xì)菌感染等因素引起膽管周圍組織腺瘤樣增生及膽管炎的反復(fù)發(fā)作，稱之為肝吸蟲性膽管炎，是能誘發(fā)膽管癌的主要原因。

大多數(shù)患者感染肝吸蟲后無明顯不適，或以消化道癥狀為主，臨床誤診十分常見，有文獻(xiàn)報(bào)道其總誤診率最高達(dá)83．33%。肝吸蟲病的診斷主要依靠血液檢查、免疫學(xué)檢查、寄生蟲學(xué)檢查及影像學(xué)檢查。大多數(shù)患者血常規(guī)等可無異常，急性期患者可出現(xiàn)白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞升高，慢性期感染，約有1/3的患者可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)或比例升高；在生化學(xué)檢查方面，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)黃疸指數(shù)升高及肝功能異常。其中影像學(xué)檢查主要通過B超及CT檢查。CT檢查可見肝內(nèi)膽管從肝門向四周均勻擴(kuò)張，肝外膽管無明顯擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管的直徑與長(zhǎng)度比多小于1∶10，囊狀擴(kuò)張的膽小管以肝周邊分布為主，管徑相近，少數(shù)可見不規(guī)則組織塊影。但目前肝吸蟲病的診斷應(yīng)用最廣泛的方法仍是糞便檢查，最常用的方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，敏感性為83．1%-100%，但存在假陽性及交叉反應(yīng)，其總發(fā)生率在10%左右。張曉麗等[10]建議選擇性地對(duì)血清ELISA陽性、糞檢蟲卵陰性人群進(jìn)行重復(fù)涂片復(fù)查。糞便檢查聯(lián)合血清ELI-SA法可提高肝吸蟲病的診斷率。確診依賴糞便或手術(shù)探查膽管膽汁中發(fā)現(xiàn)成蟲或蟲卵[11]

對(duì)重癥感染和伴有營(yíng)養(yǎng)不良和肝硬化的病人，應(yīng)先予以支持療法，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝臟，糾正貧血等，待病人病情好轉(zhuǎn)時(shí)再予以驅(qū)蟲治療。對(duì)于肝功能明顯異?；颊?，先予護(hù)肝治療后再行驅(qū)蟲治療。驅(qū)蟲治療目前最常用的的藥物為吡喹酮，總劑量為210mg/kg，每日3次，連服4日，其有效率超過90%，在殺蟲過程中應(yīng)檢測(cè)肝功能及心電圖等，若患者出現(xiàn)明顯頭暈及惡心等應(yīng)適當(dāng)減量或停藥，眼囊蟲病患者禁用。服藥后第2-3天排蟲為最高峰。本組36例手術(shù)患者，術(shù)后一周均按療程服用吡喹酮，術(shù)后一個(gè)月復(fù)查膽汁如仍發(fā)現(xiàn)成蟲或蟲卵，可再服用吡喹酮一療程，術(shù)后二個(gè)月，常規(guī)膽道鏡檢查，膽汁找寄生蟲卵分析，如未見異?？砂纬齌管。大多數(shù)患者經(jīng)過有效的驅(qū)蟲治療及相應(yīng)對(duì)癥治療的患者預(yù)后良好，合并肝硬化、膽管癌等預(yù)后較差。華支睪吸蟲病所致的兒童發(fā)育障礙或侏儒癥，若能在青春期前得到徹底驅(qū)蟲治療并避免重復(fù)感染，生長(zhǎng)發(fā)育能明顯改善。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中放置T型管，鏡下縫合膽總管，術(shù)后無膽漏，膽汁性腹膜炎，膽管狹窄，膽道出血等并發(fā)癥。僅行膽總管探查，術(shù)后膽管的殘石率可高達(dá)30．7%[12]，T管引流為蟲體排出，膽道鏡再次進(jìn)入肝內(nèi)膽管治療膽管殘石和膽總管下端狹窄創(chuàng)造了條件。

綜上所述，肝吸蟲病合并膽管結(jié)石、膽管炎、膽囊結(jié)石等疾病，或肝吸蟲蟲體阻塞膽管致梗阻性黃疸，建議行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，該術(shù)式治療肝吸蟲病是安全、可行的，具有微創(chuàng)、美容、痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，易被患者接受，是值得推廣應(yīng)用的方法。

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【中圖分類號(hào)】R383.2+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009-6019(2015)23-0096-02

通信作者：文明波，主任醫(yī)師

作者簡(jiǎn)介：黃高，男，碩士研究生，中國人民解放軍第181醫(yī)院肝膽胰外科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽胰外科微創(chuàng)治療