CT掃描在胰頭癌手術(shù)前評估中的價值

任東，劉勝利

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

CT掃描在胰頭癌手術(shù)前評估中的價值

任東，劉勝利

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 南京 210009)

CT掃描可以較準(zhǔn)確地評估胰頭癌分期。TNM分期系統(tǒng)應(yīng)用最廣泛，而JPS分期系統(tǒng)能更準(zhǔn)確反映胰頭癌的分期和預(yù)后，二者可以互補(bǔ)。根據(jù)Lu分級標(biāo)準(zhǔn)評估胰頭癌侵犯血管程度時，需審慎考慮是否節(jié)段切除門靜脈系統(tǒng)血管。

胰頭癌； 電子計算機(jī)斷層掃描； 分期； 文獻(xiàn)綜述

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其中80%為胰頭癌。盡管胰頭癌的切除率(15%～20%)和切除后的5年生存率(<20%)均較低，但手術(shù)切除仍是治療胰頭癌最佳選擇[1]。手術(shù)前準(zhǔn)確評估病變進(jìn)展程度與可切除性，是提高胰頭癌切除率和5年生存率的重要前提之一。迄今對胰頭癌的評估主要靠影像學(xué)資料，包括電子計算機(jī)斷層掃描 (computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、B型超聲(B ultrasound，BUS)及正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography,PET)/CT等，其中CT在胰頭癌診斷和評估中應(yīng)用最普及。鑒于此，作者對CT掃描在胰頭癌手術(shù)分期及可切除性評估的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CT對胰頭癌分期的判斷價值

1.1 胰頭癌分期

自1943年Denoix[2]首先提出胰腺癌分期系統(tǒng)，人們對胰腺癌的臨床分期進(jìn)行了多次修訂，以期更準(zhǔn)確反映其進(jìn)展程度。

1981年美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)提出了TNM(T代表原發(fā)腫瘤情況，N代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況)分期標(biāo)準(zhǔn)并被國際抗癌聯(lián)盟(UICC)所采用，此后不斷完善形成了現(xiàn)今已被廣泛使用的胰腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。在該分期標(biāo)準(zhǔn)中，腫瘤情況T的劃分以Tis表示原位癌，T1表示腫瘤最大徑≤2 cm且未突破胰腺包膜 ，T2表示腫瘤最大徑>2 cm但未突破胰腺包膜，T3表示腫瘤突破胰腺包膜但未侵及腹腔干(CA)和腸系膜上動脈(SMA)，T4表示腫瘤突破胰腺包膜且侵及CA或SMA(因胰腺癌單獨(dú)侵犯門靜脈系統(tǒng)沒有明顯影響手術(shù)預(yù)后效果，故在該標(biāo)準(zhǔn)中并未涉及門靜脈系統(tǒng))[3-4]。該分期標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移設(shè)置為N0(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)和N1(出現(xiàn)胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移設(shè)置為M0(無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)和M1(出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)；該標(biāo)準(zhǔn)還謹(jǐn)慎地設(shè)置了Tx、Nx亞組(x代表對應(yīng)指標(biāo)無法評估)[3]。臨床上TNM分期需要根據(jù)病理結(jié)果來最終確定，胰頭癌的臨床TNM分期標(biāo)準(zhǔn)也與上述完全一致。

與TNM分期類似，日本胰腺協(xié)會(the Japan Pancreas Society，JPS)在1980年提出了胰頭癌JPS分期，此后進(jìn)行了多次修訂，直至2002年簡化后的JPS分期沿用至今。在簡化后的分期中，腫瘤情況T的劃分以T1為腫瘤最大徑≤2 cm且腫瘤未突破胰腺包膜，T2為腫瘤最大徑>2 cm但腫瘤未突破胰腺包膜，T3為腫瘤突破胰腺包膜(serosa)、或侵犯胰腺后組織(retropancreatic tissue)、或侵犯十二指腸(duodenum)、或侵犯遠(yuǎn)端膽管(distal bileduct)，T4為腫瘤侵犯門靜脈系統(tǒng)(portal venous system)、或侵犯胰周動脈系統(tǒng)(arterial system)、或侵犯胰腺外神經(jīng)叢(extra-pancreatic nerve plexus)、或(和)侵犯其他器官(other organs OO)[4]。簡化后的分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移設(shè)置為N0(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、N1(第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、N2(第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、N3(第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移設(shè)置為M0(無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)和M1(出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)[4]。

胰頭癌臨床分期TNM和JPS共存，提示兩者存在差異和互補(bǔ)。TNM分期系統(tǒng)簡單、易懂，也與其它系統(tǒng)腫瘤的TNM分期類似，應(yīng)用較廣泛。然而，TNM分期系統(tǒng)難以真實(shí)反映胰頭癌生物學(xué)特性，對于胰頭癌預(yù)后的評估價值也有限，其分期也需要最終病理結(jié)果來確定。相比之下，JPS分期系統(tǒng)不僅考慮了胰頭癌解剖和生物學(xué)特性，也考慮了其淋巴轉(zhuǎn)移的引流方向，能更準(zhǔn)確反映胰頭癌的分期和預(yù)后。然而JPS分期過于復(fù)雜，尤其是在評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中N的劃分時需要收集更完整更詳細(xì)的淋巴結(jié)清掃的分組資料，這些資料在常規(guī)胰頭癌根治病例中不能完整提供，由此限定了JPS的應(yīng)用范圍。

1.2 評估原發(fā)腫瘤

胰頭癌多起源于胰腺導(dǎo)管上皮，為乏血供腫瘤，在增強(qiáng)CT掃描中表現(xiàn)為低或等信號實(shí)質(zhì)性包快[5]。目前CT對于胰頭腺癌診斷的敏感度在75%～100%之間，若胰頭癌直徑(D)>2 cm其敏感度可達(dá)98%，若D≤2 cm其診斷的敏感度也僅為66%～77%[5]。

用CT判斷胰頭腫瘤大小與術(shù)后病理的一致性較好[6]，但難在早期發(fā)現(xiàn)是否突破胰腺包膜、是否外侵臨近器官組織。一般認(rèn)為，胰頭癌D≤2 cm很少突破胰腺包膜發(fā)生外侵，而胰頭癌D>2 cm則外侵可能性大幅提高[7]。

用CT判斷胰頭癌是否發(fā)生外侵，其直接征象為胰頭癌與周圍組織結(jié)構(gòu)的界限、解剖關(guān)系的不清，間接征象為膽管擴(kuò)張、十二指腸管壁增厚或梗阻，且腫瘤的密度及強(qiáng)化程度越低其惡性程度越高[8]，越可能發(fā)生外侵。

用CT判斷胰頭腫瘤是否侵犯胰周大血管(CA、SMA、肝總動脈(CHA)、門靜脈、腸系膜上靜脈)準(zhǔn)確度較高，其準(zhǔn)確性可達(dá)91%[9]。腫瘤與血管間脂肪層消失即提示可能已侵犯血管，而血管管腔狹窄、扭曲甚至閉塞則是血管被侵犯的確切證據(jù)。Zhao等[10]的研究結(jié)果提示CT對于判斷血管受侵的準(zhǔn)確性為90%；其中對于門靜脈系統(tǒng)受侵的敏感度和特異度分別為75%、91%，準(zhǔn)確性為91%；而對于判斷動脈系統(tǒng)(CA、SMA、CHA)受侵的敏感度和特異度分別為68%和92%，準(zhǔn)確性為88%。血管受侵假陽性的出現(xiàn)主要是因為血管周圍炎癥組織滲出、浸潤，目前尚無特異的標(biāo)準(zhǔn)來鑒別血管的炎癥浸潤和腫瘤侵犯。

嗜神經(jīng)侵犯為胰頭癌的特性之一，多數(shù)胰頭癌在早期即可發(fā)生胰腺外神經(jīng)侵犯[11]，在TNM分期標(biāo)準(zhǔn)中相當(dāng)于侵犯SMA或CA，在JPS分期中被視為T4[4]。胰腺外周圍神經(jīng)沿大血管分布，在判斷是否有神經(jīng)侵犯時應(yīng)將注意力集中在血管周圍間隙。胰外神經(jīng)叢受侵一般缺乏特異的CT征象，主要表現(xiàn)在胰頭血管(肝十二指腸韌帶旁、腹腔干周圍、SMA周圍、胰后腹主動脈)脂肪間隙密度增高或有不規(guī)則的條索影、網(wǎng)狀影或團(tuán)塊影，但難以和正常脂肪組織相鑒別。

1.3 評估淋巴結(jié)

CT掃描可發(fā)現(xiàn)胰頭血管周圍淋巴結(jié)腫大，呈卵圓形，分布在胰周動脈血管旁脂肪間隙，可相互融合[9,12]。目前用CT難以判定所發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)為N0還是N1，有關(guān)胰周圍淋巴結(jié)腫大的CT征象與病理陽性結(jié)果的比較研究文獻(xiàn)也較少，有必要深入研究。在一Meta分析研究中擬以淋巴結(jié)短徑>1．0 cm為參考，其陽性敏感性為0～38%[12]。

1.4 評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胰頭癌最常見的轉(zhuǎn)移為肝轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，以肝轉(zhuǎn)移最為常見。對于肝轉(zhuǎn)移的評估，當(dāng)前CT的敏感性約為76%，而對于直徑小于1 cm的微小轉(zhuǎn)移灶，其敏感性約為64%[13]。在沒有腹水的情況下，胰頭癌的腹腔轉(zhuǎn)移灶通常都是難以被CT所發(fā)現(xiàn)[9]。

2 CT對胰頭癌可切除性的評估

胰頭癌早期很難發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時多已處于進(jìn)展期而無法行根治性手術(shù)。引起胰頭癌無法切除的原因主要是腫瘤侵犯周圍組織、血管或發(fā)生肝臟、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為手術(shù)禁忌證；胰周大動脈(SMA、CHA、CA)受侵而難以剝離時不宜作根治性切除；對門靜脈系統(tǒng)而言，在保證切緣陰性的前提下切除受侵血管后再吻合也可能取得較好的預(yù)后[3,14]。因此，CT對胰頭癌可切除性評估的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確判定胰頭腫瘤侵犯周圍大血管與否，并在此基礎(chǔ)上判斷腫瘤侵犯血管的程度。

目前國內(nèi)外學(xué)者多參考Loyer或lu分級標(biāo)準(zhǔn)評估胰頭癌侵犯血管程度來判斷可切除性。在Loyer分級中將腫瘤與血管關(guān)系分為六型[15]，即：A型指血管周圍存在脂肪間隙；B型指腫瘤與血管間存在正常的胰腺組織；C型指腫瘤與血管關(guān)系緊密，且與血管僅點(diǎn)接觸；D型指腫瘤部分包繞血管，且與血管接觸面呈凹面；E型指腫瘤完全包繞血管；F型指腫瘤使血管閉塞[15]。Loyer認(rèn)為上述A～C型提示胰頭腫瘤可切除，而D～F型提示胰頭腫瘤為不可切除[15]。在Lu分級中將腫瘤與血管關(guān)系分為5級[16]，即：0級指腫瘤與血管沒有直接接觸；1級指腫瘤與血管接觸小于血管周徑的25%；2級指腫瘤與血管接觸為周徑的25%～50%；3級指腫瘤與血管接觸為周徑的50%～75%；4級表示腫瘤包繞血管周徑大于75%或出現(xiàn)血管的受壓狹窄[16]。Lu分級認(rèn)為0～2級提示胰頭腫瘤可切除，3～4級提示胰頭腫瘤不可切除[16]。在與術(shù)后病理或(和)手術(shù)描述結(jié)果的對照研究顯示，上述兩個判定標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性相近[17]。與Loyer分級不同，Lu分級對胰頭腫瘤與血管的關(guān)系進(jìn)行了量化，理論上能更準(zhǔn)確反映血管被侵犯程度，因此應(yīng)用更為廣泛。Zhang[18]等通過Meta分析，以Lu標(biāo)準(zhǔn)評估胰頭癌侵犯血管的準(zhǔn)確性為87%。有研究顯示Lu分級在3級和4級時95%病例有血管受侵，即使分級在2級也有57%病例存在血管受侵[16]。Kaneko等[19]對腫瘤及周圍血管進(jìn)行三維重建，以Lu標(biāo)準(zhǔn)判斷血管受侵犯的準(zhǔn)確性為89%。

上述分級標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)20世紀(jì)90年代外科水平提出，未考慮動靜脈受侵的差異，也未考慮血管切除技術(shù)發(fā)展等因素。臨床上被侵犯的門靜脈可節(jié)段切除，而被侵犯的大動脈則不考慮動脈切除[14]。理想的血管受侵評價系統(tǒng)應(yīng)分別對動、靜脈系統(tǒng)進(jìn)行評價。Lee等[20]將動靜脈系統(tǒng)分開評估；動脈受侵的征象為動脈被腫瘤包繞、腫瘤組織侵犯動脈周圍脂肪層、動脈邊緣不規(guī)則；靜脈受侵的征象與Lu分級中描敘類似。若將動靜脈系統(tǒng)分開評估，其敏感度也僅為61%[20]，評價效果并不優(yōu)于Lu分級。有關(guān)胰頭癌動、靜脈系統(tǒng)受侵分開評估系統(tǒng)有待進(jìn)一步研究。

需要指出的是，若受侵門靜脈系統(tǒng)長度>2 cm，則靜脈血管切除、重建的難度和陽性切緣率也會明顯提高[21]；門靜脈系統(tǒng)狹窄、扭曲、甚至閉塞，提示腫瘤侵犯血管壁的程度較深[22]，也提示可能已發(fā)生潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[23]，在評估可切除性時應(yīng)引起重視。

綜上所述，CT掃描判斷胰頭癌大小與術(shù)后病理的一致性較好，評估肝轉(zhuǎn)移的敏感度也較高，但難以區(qū)分正常和轉(zhuǎn)移的陽性淋巴結(jié)。胰頭癌臨床分期TNM和JPS共存，兩者存在差異和互補(bǔ)。TNM分期系統(tǒng)應(yīng)用較廣泛，而JPS分期系統(tǒng)能更準(zhǔn)確反映胰腺癌的分期和預(yù)后。對胰頭癌可切除性的評估關(guān)鍵在于準(zhǔn)確判定胰頭腫瘤侵犯周圍大血管與否及其程度，多用Lu分級標(biāo)準(zhǔn)來評估?？紤]是否節(jié)段切除門靜脈系統(tǒng)血管時需要審慎。

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2015-02-06

2015-03-23

任東(1989-)，男，遼寧沈陽人，在讀碩士研究生。E-mail:rendong.886@163.com

劉勝利 E-mail:lsl88408@163.com

任東，劉勝利.CT掃描在胰頭癌手術(shù)前評估中的價值[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，34(4)：640-643.

R735.9

A

1671-6264(2015)04-0640-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．032