降鈣素原、髓系細胞表達的觸發(fā)受體-1聯(lián)合臨床肺部感染評分對呼吸機相關(guān)性肺炎的早期診斷價值

張曉勤，黎嘉嘉，劉池，程德云

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041； 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

·論 著·

降鈣素原、髓系細胞表達的觸發(fā)受體-1聯(lián)合臨床肺部感染評分對呼吸機相關(guān)性肺炎的早期診斷價值

張曉勤1，2，黎嘉嘉2，劉池2，程德云1

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041； 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

目的:探討降鈣素原(PCT)、髓系細胞表達的觸發(fā)受體-1(TREM-1)聯(lián)合臨床肺部感染評分(CPIS)對呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)早期診斷的臨床意義。方法:采用前瞻性觀察性研究方法，以78例有創(chuàng)機械通氣患者為研究對象，所有患者均在機械通氣后第1、3、7天采集外周血及肺泡灌洗液標(biāo)本并進行檢測，同時進行CPIS，根據(jù)治療后評估，將78例患者分為VAP確診組(45例)與非VAP確診組(33例)，應(yīng)用ROC曲線評價PCT、TREM-1、CPIS聯(lián)合指標(biāo)對VAP的早期診斷價值。結(jié)果:兩組的PCT、TREM-1、CPIS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。第3天聯(lián)合指標(biāo)的診斷效能最高，PCT、TREM-1、CPIS聯(lián)合指標(biāo)對診斷VAP的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為80.4%、100.0%、93.5%、100.0%。結(jié)論:結(jié)合PCT、TREM-1、CPIS綜合分析可以顯著提高診斷的特異性，對VAP的早期診斷有較好的實用性。

降鈣素原； 髓系細胞表達的觸發(fā)受體-1； 臨床肺部感染評分； 呼吸機相關(guān)性肺炎； 早期診斷

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指應(yīng)用機械通氣治療48 h后或停用機械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥，是機械通氣的常見并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)VAP不僅可延長患者的住院時間，增加住院費用，更會嚴重威脅患者的生命[1-2]。國內(nèi)外報道在ICU，VAP的發(fā)生率在9%～30%，而病死率高達20%～71%[3-4]。因此，VAP的早期診斷、早期治療對患者的生存及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

近年來，關(guān)于VAP的早期診斷開展了大量的研究，其中降鈣素原(procalcitonin，PCT)[5-6]和髓系細胞表達的觸發(fā)受體-1(triggering receptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1)[7-8]是近年來被廣泛研究的感染相關(guān)標(biāo)志物，研究表明PCT與TREM-1對VAP的早期診斷和病情變化監(jiān)控有較高的臨床應(yīng)用價值。肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)是由美國胸科協(xié)會(ATS)和感染病協(xié)會(IDSA)在VAP指南中提出[9]，能夠較為客觀完整地評估肺部感染程度，數(shù)據(jù)簡單易獲取，用于協(xié)助臨床醫(yī)師診斷肺部感染。但是目前在ICU內(nèi)診斷VAP仍存在較大困難，VAP的診斷是有關(guān)VAP的問題中最重要且最有爭議性的，至今臨床上亦無真正實用的診斷標(biāo)準，早期預(yù)測更無從談及[10]。本研究采取前瞻性觀察性研究探索PCT、TREM-1、CPIS聯(lián)合指標(biāo)對VAP早期診斷的臨床意義，以期為VAP的早期診斷及預(yù)后判斷提供新的臨床思路和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2014年6月在本院ICU接受有創(chuàng)機械通氣的住院患者為研究對象,納入標(biāo)準：年齡>18歲、急性起病、有創(chuàng)通氣時間>48 h；排除標(biāo)準：肺部原發(fā)性感染、全身慢性疾病(結(jié)核、腫瘤等)、因非VAP原因死亡、放棄治療、無法獲得知情同意書。本研究最終納入符合標(biāo)準的有創(chuàng)機械通氣患者78例。

1.2 研究方法

1.2.1標(biāo)本收集 在研究對象進入ICU行機械通氣后第1、3、7天收集外周血、痰及肺泡灌洗液標(biāo)本，檢測前放置-20 ℃低溫保存。

1.2.2檢測分析 PCT與TREM-1檢測均采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法半定量檢測，試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司提供，實驗嚴格按照試劑盒說明進行。

1.2.3CPIS 研究對象進入ICU行機械通氣后第1、3、7天進行CPIS，由臨床經(jīng)驗豐富的兩位主治醫(yī)師分別獨立評分后取平均值。標(biāo)準參照ATS和IDSA編制的VAP指南。

1.2.4VAP診斷標(biāo)準 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會指定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》(草案)進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本研究共納入研究對象78例，其中45例患者被確診為VAP，其中男23例，女22例，平均年齡為(59±12)歲。未確診VAP的患者33例，其中男18例，女15例，平均年齡為(57±14)歲。兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.090，P=0.764；t=-0.678，P=0.500)，兩組間具有可比性。

2.2 兩組患者間各臨床指標(biāo)比較

第1、3、7天兩組間的PCT水平、TREM-1水平、CPIS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且VAP確診組高于非VAP確診組。但非VAP確診組第1、3、7天的PCT水平、TREM-1水平、CPIS變化不明顯，VAP確診組的PCT水平、TREM-1水平、CPIS變化較為明顯，以第3天為甚。兩組患者間臨床指標(biāo)的比較見表1。

Tab 1 Comparison of levels of clinical indexes between VAP group and Non-VAP group

2.3 PCT、TREM-1、CPIS 對VAP的早期診斷效能

應(yīng)用ROC曲線檢驗PCT、TREM-1、CPIS早期診斷VAP的臨床價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第3天指標(biāo)的檢驗效能最高，見表2。PCT、TREM-1、CPIS聯(lián)合指標(biāo)的曲線下面積為0.951，靈敏度為93.5%，特異度為100.0%。

表2 PCT、TREM-1、CPIS 對VAP的早期診斷效能

Tab 2 The early diagnosis efficiency of PCT， TREM-1 and CPIS

3 討 論

至今有關(guān)VAP的臨床診斷仍無真正實用且有效的金標(biāo)準。采用肺組織微生物學(xué)檢查聯(lián)合病理學(xué)診斷是最為合理的診斷方法，但這種創(chuàng)傷性檢查在臨床上難以實施[11]。依靠臨床標(biāo)準[12]作出VAP的診斷特異性不高，誤診率可達30%以上[13]，本研究中VAP確診組與非VAP確診組的體溫、白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也進一步說明其缺乏特異性，最終導(dǎo)致不必要的抗生素治療、住院時間的延長、醫(yī)療資源的浪費。因此，尋找更為有效的生物標(biāo)志物顯得極為重要。

PCT作為一種炎癥指標(biāo)，對于感染相關(guān)疾病的早期診斷及抗生素治療指導(dǎo)具有較大的應(yīng)用價值。作為全身嚴重細菌感染的輔助和鑒別診斷的炎癥標(biāo)志物，具有較高的敏感性和特異性[14]。研究表明血清PCT水平對VAP有一定的診斷價值，但勇等[12]對58例機械通氣患者進行PCT水平檢測，發(fā)現(xiàn)PCT對VAP的診斷敏感度為71.8%，特異度為65.4%。對老年患者人群的研究顯示PCT對 VAP診斷敏感性為90.6%，特異性為84.6%，診斷正確率為87.9%[13]。在不同的研究中PCT的診斷水平存在一定的差異，這也是PCT的診斷價值遭受質(zhì)疑的原因之一。在機體發(fā)生感染性疾病時，TREM-1通過其細胞內(nèi)的短尾區(qū)域與其配體和跨膜蛋白DAPl2結(jié)合，激活下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)如白介素8、腫瘤壞死因子α等釋放增加，在炎癥反應(yīng)的放大過程中起著重要作用。TREM-1在近年來用于VAP 診斷的研究發(fā)現(xiàn)，以支氣管肺泡灌洗液中TREM-1濃度5 pg·ml-1作為診斷閾值，對VAP診斷的敏感性高達98%，特異性為90%。但是TREM-1在VAP診斷中的應(yīng)用價值仍有研究者持不同意見，Oudhuis等[15]研究發(fā)現(xiàn)TREM-1在VAP的診斷中曲線下面積僅為0.58。CPIS由ATS和IDSA在VAP指南中提出，用于協(xié)助診斷肺部感染，但是其存在特異性較低的問題。有研究提出不提倡單獨使用PCT、TREM-1等炎癥指標(biāo)應(yīng)用于VAP的診斷。

由以上可以看出，單獨使用某一生物學(xué)指標(biāo)或評分可能在診斷靈敏度或特異度上存在一定的缺陷，因此有研究者嘗試聯(lián)合指標(biāo)進行VAP的診斷。Ramirez等[16]聯(lián)合PCT與CPIS對VAP進行診斷，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合指標(biāo)并未明顯提高靈敏度(67%)，但顯著提高特異度(100%)，與但勇等[12]所得研究結(jié)果類似。本研究嘗試將PCT、TREM-1、CPIS進行聯(lián)合診斷，發(fā)現(xiàn)敏感性得到一定的改善(80.4%)，特異度顯著提高(100%)。值得注意的是VAP確診組的PCT、TREM-1、CPIS較非VAP確診組的變化較為明顯，提示這3個指標(biāo)可能在VAP的發(fā)生發(fā)展中起著一定的作用，因此在VAP的預(yù)后及治療效果評價中也可能有一定的作用，值得進一步的研究。

綜上所述，PCT、TREM-1作為VAP診斷中的生物指標(biāo)，具有簡便、快捷的特點，本研究進一步證實了PCT、TREM-1的臨床診斷價值。同時結(jié)合PCT、TREM-1、CPIS進行綜合診斷，對VAP早期診斷具有更好的臨床實用性。鑒于本研究的樣本數(shù)較少，在將來的研究中可進一步擴大樣本量進行更深入的研究。

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Study on the clinical value of the combination of procalcitonin and triggering receptor expressed on myeloid cells-1 and clinical pulmonary infection score in the early diagnosis of ventilator-associated pneumonia

ZHANG Xiao-qin1,2，LI Jia-jia2，LIU Chi2，CHENG De-yun1

(1.WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041,China; 2.SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072,China)

Objective: To explore the clinical value of the combination of procalcitonin(PCT) and triggering receptor expressed on myeloid cells-1(TREM-1) and clinical pulmonary infection score(CPIS) in the early diagnosis of ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods: A prospective observational study was conducted. A total of 78 patients with mechanical ventilation treatment were recruited and the levels of PCT and TREM-1 and CPIS were detected or evaluated on the first day， third day and seventh day of the end of treatment. All subjects were divided into VAP group (45 cases) and Non-VAP group (33 cases). The early diagnostic value was assessed by ROC curve analysis. Results: The PCT and TREM-1 and CPIS showed significant differences between the VAP group and Non-VAP group (allP<0.01). The ROC results showed that the sensitivity， specificity， positive predictive rates， negative predictive rates of the combination index of PCT and TREM-1 and CPIS were 80.4%， 100.0%， 93.5%， 100.0%. Conclusion: The combination index of PCT and TREM-1 and CPIS can significantly improve the specificity of the early diagnosis of VAP， which means that the combination index is practical in diagnosing VAP．

procalcitonin; triggering receptor expressed on myeloid cells-1; clinical pulmonary infection score; ventilator-associated pneumonia; early diagnosis

2014-12-31

2015-03-17

張曉勤(1981-)，女，重慶墊江人，主治醫(yī)師，在讀碩士研究生。E-mail:doczxq@163.com

程德云 E-mail:chengdeyun@sohu.com

張曉勤,黎嘉嘉,劉池,等.降鈣素原、髓系細胞表達的觸發(fā)受體-1聯(lián)合臨床肺部感染評分對呼吸機相關(guān)性肺炎的早期診斷價值[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2015,34(4):605-608.

R563.1; R560.4

A

1671-6264(2015)04-0605-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．023